Брой 11/2017
Д-р Р. Лавчева, д-р К. Мануелян, д.м., д-р Р. Делийска, д-р Т. Ганчева, проф. д-р Е. Христакиева, д.м.
Секция по дерматовенерология, МФ, ТрУ и Клиника по кожни и венерически болести,
УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович“ – Стара Загора
Гноен хидраденит (Hidradenitis suppurativa, HS, Acne inversa) e хронично-рецидивиращо инвалидизиращо заболяване на кожата, което обикновено започва след пубертета с дълбоки болезнени възпалителни лезии, разположени в области на тялото, богати на апокринни потни жлези, като аксили, ингвинална и аногенитална области. (1)
Много често в рутинната практика заболяването се диагностицира неправилно като фурункулоза или бактериални абсцеси, пациентите преминават през множество антибиотични курсове и хирургични инцизии, което води до задълбочаване на проблема. През последните години беше изготвен и приет „Български консенсус за диагностика и лечение на HS“ (2), създаде се пациентска организация „Открито за раните“ и бяха организирани множество информационни кампании за заболяването.
Навременното насочване на пациентите от лекарите в доболничната помощ към специализираните дерматологични звена, както и поставянето на диагнозата в ранен стадий на заболяването, са от важно значение при избора на адекватен терапевтичен подход. Правилното лечение и сътрудничеството с пациента водят до подобряване състоянието на болните и до повишаване качеството им на живот.
Какво представлява HS?
Според съвременното определение се касае за рецидивиращо възпаление, представено от нодули, синусови ходове (фистули) и/или цикатрикси, което се обостря по-често от 2 пъти на 6 месеца в инверсни региони на тялото (големи гънки)(2). Засягат се терминалните космени фоликули най-често в аксили, ингвинални гънки, перинеум и по рядко гениталии, субмамарни гънки и бедра. Налице е силна болезненост на засегнатите участъци, съпроводена от освобождаване на гноен секрет с неприятна миризма (3). Възпалението може да доведе до образуване на хипертрофични цикатрикси. Заболяването протича тежко и влияе негативно върху качеството на живот на пациентите. HS често се наблюдава в асоциация с други автоинфламаторни заболявания, pyoderma gangrenosum, заболявания на щитовидната жлеза и др.
Епидемиология
Средната честота на заболяването според проучванията в различни страни варира между 0.4% и 4% от населението. (1) HS може да се появи във всяка възраст, но най-често засяга млади хора след започване на пубертета. Средната възраст на начало на заболяването е 22,1 години (± 8,2 г.), като поставянето на диагнозата се забавя средно с 7,2 години. По-често е засегнат женският пол (жени:мъже 3.3:1). Етнически различия не са доказани.
Етиология
Смята се, че множество фактори оказват влияние върху хода и тежестта на заболяването – генетична предиспозиция, хормонални фактори, тютюнопушене, затлъстяване, механичен стрес.
• Генетична предиспозиция. Епидемиологични проучвания показват, че около 35% от пациентите с HS имат фамилна анамнеза (2,4,5).
• Хормонални фактори. Обострянето на симптомите преди менструация, по-голямата честота при жени, появата на заболяването след първа менструация, както и подобрението по време на бременност, засилват вниманието към хормоналните фактори и в частност хиперандрогенния синдром (6,7).
• Тютюнопушене. Съществува категорична връзка между тютюнопушенето и HS. Доказана е значима асоциация между заболяването и рисковия фактор тютюнопушене. В ретроспективно проучване при 100 пациенти с HS, 90% са пушачи, което е значително повече от тези с наднормено тегло. Липсват достатъчно проучвания, които да докажат терапевтични ползи от спиране на тютюнопушенето при HS. (2)
• Затлъстяване. Връзката между наднормено тегло (body mass index 25-30), затлъстяването (body mass index ≥ 30) и HS е известна отдавна. С наднормено тегло са близо 77% от мъжете с HS, a със затлъстяване са 26% от мъжете и 21.5% от жените. Патогенетичната връзка не е напълно изяснена. Предполага се, че свръхтеглото води до субклинично възпаление и синтез на проинфламаторни фактори в целия организъм, което обуславя по-тежкото протичане на HS. (2)
• Механичен стрес. Ролята на този фактор все още се обсъжда, но съществуват данни за влошаване на заболяването от носене на тесни дрехи, поради механичното триене на кожата, което се наблюдава и при наднормено тегло. Механичният стрес при бръснене на космите също може да активира възпалителни процеси във фоликула. (2)
Патофизиология
Според съвременните разбирания се касае за първична фоликуларна оклузия с възпаление на терминалните косми, фоликуларна хиперкератоза и последващи деструкция и руптура на фоликула. (2) Апокринните жлези могат да бъдат засегнати вторично.
Бактериалната инфекция играе важна роля в клиничната изява, но не е първопричина за заболяването. Директната роля на бактериалната инфекция при HS се отхвърля, поради липса на сериозни системни усложнения от инфекцията (напр. целулит), както и липса на засягане на лимфните възли. В ранните фази често се откриват различни видове бактерии – стрептококи, стафилококи и Е.coli. Повърхностните микробиологични проби обаче, често са стерилни или показват бактерии от нормалната флора (8).
Характерна черта в патогенезата на заболяването е перифоликуларното възпаление със смесен клетъчен инфилтрат. Повишени са синтезът и секрецията на редица проинфламаторни цитокини. (2)
Диагностични процедури
HS е клинична диагноза. За поставянето ѝ рядко се прибягва до инструментални и инвазивни изследвания. За диагностични цели при HS рутинно не се извършва биопсия. Ултразвуковата диагностика на кожата помага при установяване на дълбоко разположени абсцеси и фистули.
Диагнозата се основава на анамнеза за рецидивиращи болезнени или супуриращи лезии (повече от 2 в рамките на 6 месеца) и клинични признаци като типична локализация, характерни лезии (нодули, абсцеси и белези) и негативна микробиология.
Диференциалната диагноза
• Кожни прояви при болест на Крон
• Стафилококова инфекция (лезиите се разпространяват по произволен начин и са по-пустулозни)
• Неоплазми, първични и вторични
• Lymphogranuloma venereum
• Кожна актиномикоза (характеризира се със развитие на синусов ход)
• Кожна туберкулоза тип скрофулодерма
Стадиране на заболяването
За стадиране на състоянието най-често се използва класификацията по Hurley, която разделя тежестта на 3 стадия (табл. 1, фиг.1). Прилагат се още глобална скала за оценка от страна на лекаря (HS-Physician’s Global Assessment, HS-PGA), модифициран вариант на скалата на Sartorius и др. (2) За оценка качеството на живот най-често се използва дерматологичният индекс за качество на живот (Dermatology Life Quality Index, DLQI). (9)
Лечение
Лечението при пациентите с HS е комплексно и индивидуално. Терапевтичното поведение е продължителен процес и трябва да бъде съобразено с тежестта на клиничната картина, стадия на заболяването, опита и съвременните познания на лекуващия лекар и мотивацията на пациента. През 2016 г. БДД публикува Български консенсус за лечение на заболяването, базиран на Европейски консенсус за лечение на това заболяване и натрупания опит до момента (2,10). В консенсуса ясно е определен алгоритъмът на терапевтичен избор. (11)
Правилният диетичен режим, редукцията на килограми и преустановяването на тютюнопушенето са важни фактори в оздравителния процес. Поради пониженото качеството на живот, мерки за психо-социална подкрепа могат да донесат значителна полза за пациентите с HS.
Медикаментозна терапия
Локалните антисептици като хлорхексидин и октенидин дихидрохлорид се използват за обработка на засегнатите участъци. Прилагането на локални антибиотици като клиндамицин е подходящо при липса на дълбоки инфламаторни лезии (абсцеси).
Системната антибиотична терапия води до най-добри резултати при пациенти в I-ви стадий на заболяването, но може да се прилага във всички случаи на възпалителен HS. Като първи избор се прилага двойна антибиотична комбинация от клиндамицин 2 x 300 mg и рифампицин 2 x 300 mg за период от 10 седмици. Поради повишения риск от нежелани реакции, трябва да се подхожда с внимание при лечението на лица с анамнеза за стомашно-чревно или чернодробно заболяване. В някои случаи към комбинацията е уместно и добавяне на метронидазол.
Съществуват индикации, че антиандрогените (като ципротерон ацетат) и естрогените подобряват HS, докато прогестогените индуцират или влошат съществуващ HS. Показани за хормонално лечение са пациенти от женски пол, които имат менструални нарушения, белези на хиперандрогенизъм, както и високи нива на дехидроепиандростерон (DHEAS) или андростендион. Хормоналните препарати се изписват след подробна оценка на индивидуалния риск от сърдечно-съдови и други усложнения.
Високи дози цинков глюконат (до 90 mg дневно), приемани за 3 месеца, показват ефективност при част от случаите, както за повлияване на заболяването, така и за поддържане на ремисиите. Цинковият глюконат има антиандрогенен и противовъзпалителен ефект. Много чести са страничните действия от страна на стомашно-чревния тракт, което обикновено налага корекция на дозата.
Според досегашни доказателства, биологични средства като адалимумаб (аdalimumab) и инфликсимаб (infliximab) са ефективни при лечението на умерена до тежка форма на HS и водят до подобрение качеството на живот на пациентите. Адалимумаб е антагонист на TNF-α и е първият и единствен одобрен биологичен препарат за лечение на HS.
Редица други системни медикаменти са използвани за лечение на HS с променлив успех. Сравнително обещаващи резултати са докладвани при лечение на HS с метформин. В редки случаи при много тежки рецидиви може да се използват системни кортикостероиди за кратко време, с цел овладяване на острото възпаление (преднизолон 0.5-0.7 mg/kg).
Хирургично лечение
Радикална ексцизия на засегнатите зони с вторично заздравяване е златният стандарт и е най-обещаващ терапевтичен метод в III-ти стадий на заболяването. Пациентите с HS трудно вземат драматичното решение за широка ексцизия, което води до забавяне на лечението и прогресия на заболяването до последен стадий. От изключително значение за качествено възстановяване без формиране на груби цикатрикси и келоиди е изготвянето на правилен пост-оперативен терапевтичен алгоритъм (11). Инцизия на флуктуиращите абсцеси се прави само в спешни ситуации. Друг хирургичен метод за лечение е тъканно-съхраняващият деруфинг (deroofing), при който „покривът” на абсцес, киста или синусов ход се премахва чрез електрохирургия.
Пост-оперативен терапевтичен алгоритъм
В пост-оперативния период се прилагат широкоспектърни антибиотици и обезболяващи средства. Оперативните рани се обработват с антисептици и се прилагат епителизиращи превръзки. Кинезитерапията заема важна част от комплексното лечение на пациентите с HS. Целта е преодоляване на мускулния дисбаланс и профилактика на риска от образуване на постоперативни патологични цикатрикси, които могат да доведат до контрактури.
Заключение
В България е нужна по-добра информираност на пациенти и медицински специалист относно гнойния хидраденит. Общопрактикуващите лекари играят важна роля за ранното диагностициране и своевременното насочване към експертен център по HS, където да се прилагат терапевтични методи според приетите български и международни стандарти. За да се подобри на качеството на живот на пациентите с HS, се изисква комплексна грижа, която включва добре подготвени специалисти по дерматология и дерматохирургия, мултидисциплинарен подход и адекватно постоперативно поведение.
Таблица 1. Класификация на Hurley за стадиране тежестта на HS
Стадии 1
Формиране на абсцеси, единични или множествени, без синусови ходове и образуване на цикатрикси (честота –около 75 %)
Стадии 2
Рецидивиращи абсцеси с формиране на ходове и цикатрикси, единични или множествени лезии, широко разделени една от друга (честота –около 24 %)
Стадии 3
Дифузно засягане с множествено свързани ходове и абсцеси в цялата засегната област, формиране на цикатрикси, ограничаване на движенията от контрактури (честота –около 1 %)
1. Zouboulis CC, Del Marmol V, Mrowietz U, Prens EP, Tzellos T, Jemec GB. Hidradenitis Suppurativa/Acne Inversa: Criteria for Diagnosis, Severity Assessment, Classification and Disease Evaluation. Dermatology. 2015;231(2):184-90. doi: 10.1159/000431175. Epub 2015 Jun 30.
2. Евг. Христакиева, К. Мануелян, Р. Дърленски, Р. Лавчева, Д. Ганчева, Т. Ганчева, Р. Делийска, Ж. Казанджиева, М. Кадурина, Л. Митевa, С. Василева, Д. Господинов, Г. Матеев, И. Богданов, Н. Цанков. КОНСЕНСУС ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ГНОЕН ХИДРАДЕНИТ/АКНЕ ИНВЕРЗА, 2016.
3. Р. Лавчева, Д. Ганчева, Е. Христакиева. Съвременни представи за Hidradenitis Suppurativa/Acne inversa,64-67, Мединфо 04/2015.
4. Fitzpatrick`s Dermatology in General Medicine, Klaus Wolf, 2008, 734-735
5. Gao M, Wang PG, Cui Y et al. Inversa acne (hidradenitis suppurativa): a case report and identification of the locus chromosome 1p21.1-1q25.3. J Invest Dermatol 2006;126:1302-1306
6. Harrison BJ, Kumar S, Read GF et al. Hidradenitis suppurativa: evidence for an endocrine abnormality. Br J Surg 1985; 72: 1002-1004
7. Bart JH, Kealey T. Androgen metabolism by isolated human axillary apocrine glands in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 1991; 125:304-308
8. Oprica C, Nord Ce. Bacteriology of hidradenistis suppurativa In: Jemec G, Revuz J, Leyden J eds, Hidradenitis suppurativa, Vol. 1, Springer pp.86-93
9. Esmann S, Jemec GB. Psychosocial impact of hidradenitis suppurativa: a qualitative study. Acta Derm Venereol 2011;91:328-332.
10. Zouboulis C.C. et al., European S1 Guideline for the tretment of hidradenitis Suppurativa / Acne Inversa (HS),., JEADV 2015, 29, 619644.
11. Р. Лавчева, Е. Христакиева. Терапевтичен алгоритъм при Акне Инверза (Хидраденитис супуратива), МедикАрт,2016, 30-32
