Брой 11/2017
Д-р Д. Серафимова, доц. д-р Т. Черкезов, проф. д-р С. Василева, д.м., доц. д-р Г. Пехливанов, д.м., доц. д-р Л. Дурмишев, д.м., доц. д-р Г. Матеев, д.м., проф. д-р Л. Митева, д.м.
Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Александровска“, ЕАД – София
Катедра по дерматология и венерология, МУ – София
МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ – АД, Кърджали; Факултет по обществено здраве, МУ – Софи
Всички събития и процеси, които се реализират в нашия живот са разположени не само в трите пространствени измерения, но и във времето. То е неразделна част от разбирането ни за света и често се определя като „четвъртото измерение“. Няма ежедневна дейност, за която факторът време да не е основна характеристика. Значимостта му нараства с увеличаване динамиката на живота и броя задачи, които следва да се решават всеки ден. Още Бенджамин Франклин през 1745 г. използва фразата „Времето е пари“ в своите „Съвети към млад търговец“/1/. В съвремието вече няма човек, който да не е убеден в това. Дефицитът на време се отразява както върху физическите, така и върху психическите аспекти на индивида и води до увеличение нивата на стреса. Времето, отделено за всяка дейност, неизбежно е свързано с крайния резултат.
Управлението на времето е предпоставка за оптимизиране на дейностите и увеличаване на тяхната ефективност. В медицинската литература рядко се разискват подобни въпроси, особено когато не се касае за спешни състояния. Единични публикации свързват времето най-вече с конкретни финансови измерения /2,3,4/. Хронично протичащите заболявания, в това число псориазис, обхващат дълги отрязъци от време от живота на човека, свързани са с необходимост от многократни посещения при лекар, времеизискващи конкретни усилия и грижи, ясно и точно формулирани цели на лечението и оценка на крайния резултат /5,6,7/.
Псориазисът е едно от най-честите кожни заболявания, заемайки съществен дял в ежедневната работа на дерматолога. То е непрекъснат обект на внимание на медицинската наука /8,9,10,11,12/, фармацевтичната индустрия /13,14,15,16/, а също на регулаторни медицински и финансови органи /17,18,19,20/. Стремежът на пациентите да упражняват влияние на управленско ниво при вземане на решения, свързани с псориазис, се осъществява посредством дейността на пациентски организации /21,22,23, 24/. Те играят все по-активна роля в цялостното обгрижване на болните.
В нашето проучване си поставихме за цел да изследваме направленията, в които факторът „време“ е особено значим, що се отнася до пациенти с псориазис. Формулирани са следните задачи за установяване:
1. Имало ли е забавяне при поставянето на диагнозата.
2. Колко време е отделено за първи преглед.
3. В каква степен на пациента е предоставена необходимата му информация за заболяването и изисквания към поведението.
4. Колко често са осъществявани контролни прегледи.
5. Имало ли е проблеми за осъществяване на консултация със специалист дерматолог.
6. Колко време на ден се отделя за заболяването.
Обект на проучването е група от 111 пациенти с псориазис, насочени към Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Александровска“ – ЕАД, София, за период от 2014 – 2016 г. и съгласили се да попълнят анкетните форми. Събирани бяха анамнестични данни и осъществен клиничен преглед. Данните бяха обработени посредством статистически методи.
Резултати и обсъждане:
Проучените болни са на възраст от 20 до 78 г. /средна 49,64/, като преобладават болните над 51 г. – 53,9%. Мъжете са 51,4%, жените – 48,6%/. Преобладават пациентите със средно образование – 60,9%, с висше са 27,3% и с основно – 11,8%. В семейство живеят 62,7%, с партньор/ка – 16,4%, а в самостоятелно домакинство – 20,9%. По-голямата част от отговорилите работят – 63,6%, не са трудово ангажирани 10%, а 26,4% са пенсионери.
Заболяването е с давност < 5 години при една трета от болните /37,8%/, до 10 години – 57,6%. За еволюция повече от 26 години съобщават 17,1%. Половината от анкетираните съобщават, че са имали по един или два рецидива годишно – 53,1%. Според тежестта на заболяването с лека и умерено-тежка форма са 46,4%, а с тежка – 53,6%.
Пациентите бяха помолени да попълнят собственоръчно анкетна форма, включваща горепосочените въпроси.
Поставянето на диагнозата псориазис е отнело по-малко от месец за около 1/3 от пациентите /Табл.1/. Още една 1/3 са с ясна диагноза до половин година от началото на заболяването. Общоприето е схващането, че диагнозата псориазис е клинична диагноза и поставянето й не е трудно /8/. Нашите данни обаче показват, че нерядко тя се забавя до година и повече и това се случва на всеки пети или шести пациент. Изясняване на конкретните причини за такова забавяне е наложително, за да не се отдалечава момента на започване на лечение. Те могат да се търсят както в сферата на медицината – особености на клиничната картина, затрудняващи диференциалната диагноза /25/, така също и да са организационни – закъсняло търсене и получаване на специализирана помощ.
Любопитни са данните от отговор на въпроса „Колко време е отделено за първи преглед?“ /Табл.2/. Съществуват редица условности на отговора, включително отдалеченост във времето и несигурен спомен /неотговорили 29,7% от респондентите/, а също и липса на отчитане. Все пак у пациентите остава усещането, че „обърнаха ми много малко внимание – под 10 минути“, „да“ – около 15-20 минути“, или „да, обърна ми много внимание – към половин час“. При 1/3 /33,3%/ прегледът е отнел по-малко от 10 минути. Ежедневната клинична практика показва, че толкова време е недостатъчно, дори и за по-леките случаи. В тези рамки трябва да се извърши регистрация на пациента, получаване на информация за анамнестични данни, снемане на цялостен дерматологичен статус, назначаване на лечение и обяснения как то да се прилага. Смятаме, че за спокойна и прецизна работа с пациента са необходими поне 20 минути, което ще бъде и крачка към изграждане на взаимно доверие. За 32,1% от пациентите е отделено повече време и това следва да бъде тенденцията при работа с тях.
Псориазисът е хронично-рецидивиращо кожно заболяване. Неговото протичане е трудно предсказуемо и се влияе от въздействието на множество фактори от вътрешно и външно естество. Благоприятен и устойчив ефект от започнато лечение може лесно да бъде компроментиран. И най-добрата терапия е недостатъчно резултатна, ако пациентът не е активна страна на своето лечение. Това изисква да му бъде предоставена достатъчно информация на достъпен език. Необходимо е да бъде обсъдено естеството на заболяването, как протича лечението, какви са очакванията в краткосрочен и дългосрочен план /5,6,18/. Данните от нашето проучване сочат, че 30% не са получили разясняваща информация /Табл.3/. Процентът кореспондира напълно с продължителността на прегледа /под 10 минути/ и показва, че на пациента трябва да се отдели доста повече време. Други 41% са получили частична информация, а само за 28% тя е била представена в детайли. Това са пациентите, които са доволни от своите лекари, имат по-голямо доверие в тях и следват съветите им.
Хроничното протичане на псориазиса предполага поддържащо лечение и регулярен контрол на състоянието. Според американски дерматолози най-предпочитаното време за оценка на повлияването на пациента след започване на нови терапии е било на 3 месеца, като за периода на поддържане оценка на всеки 6 месеца е най-предпочитан интервал за наблюдение /24/. В нашата група пациенти 37% се затрудняват да отговорят колко често са осъществявали контролни прегледи. От останалите респонденти 17% не са посетили лекаря си за контролен преглед, въпреки че такава възможност им е предоставена. Този процент е твърде висок и неприемлив, поради увеличаване на рисковете в дългосрочен план. При други 56% се е наложило да се осъществят 1 /17,1%/, 2 /18,6%/, дори 3 /10%/ и повече контролни прегледа годишно. Такава възможност е предвидена в НРД, като освен първоначалния (първичен) преглед, по преценка на лекаря-специалист пациентът може да бъде извикан на толкова вторични прегледи, колкото състоянието му изисква /18/.
Най-еднородни са отговорите на въпроса дали е имало проблеми за осъществяване на консултация с дерматолог. Само 7% отговарят с „да“, докато 91% не са изпитвали никакви затруднения да се видят със своя специалист. Това показва добро функциониране на здравната система за осигуряване на достъп до специалист в доболнични условия. Макар и нисък, броят на болните, които съобщават за проблеми изисква проучване на причините и действия по тяхното отстраняване.
Локалното лечение на псориазис е напълно достатъчно при ограничено кожно засягане и при леките форми. Но дори и при системна терапия, локалното приложение на лечебни средства заема съществено място в обгрижването на пациентите. Третирането на засегнатите кожни участъци, понякога неколкократно дневно, освен всичко друго, е свързано и с необходимост да се отдели време. На въпроса „Колко време на ден отделяте за заболяването?“ 44,5% отговарят, че е достатъчно да отделят по-малко от 30 минути /Табл. 4/. Това кореспондира и с клиничния профил на респондентите – 46,4% са с лека и умерено тежка форма на заболяването. Пациентите с псориазис губят между 30 и 60 минути в 35,5%. За всеки пети пациент /20%/ необходимото време е повече от час. Това време обикновено е за сметка на периодите на почивка или развлечение. Индиректно страда семейството, поради намалена грижа и по-рядко това е за сметка на домакинските задължения. Всички тези обстоятелства резултират в значително влошаване качеството на живот.
Изводите, до които водят данните от нашето проучване показват, че пациентите с псориазис като цяло не изпитват затруднения да се видят с дерматолог за специализирана консултация. Въпреки това, само една трета от тях са получили диагнозата си в рамките на един месец. По голямо забавяне изисква обследване на причините, които най-вероятно се дължат на субективни фактори. Пациенти с леки форми на заболяването често прибягват до самолечение и търсят специалист в много по-късен етап и при влошаване. Изостряне на вниманието и задълбочен анализ изискват фактите, че 33% от болните са прекарали при лекаря си само десетина минути – време крайно недостатъчно за качествен преглед. Почти една трета /30%/ съобщават, че не са получили достатъчно информация за състоянието си.
Това вероятно са най-леките случаи, към които и пациенти, но за съжаление и лекари, се отнасят с известно пренебрежение. От друга страна, също толкова съобщават, че им е обърнато достатъчно внимание и са обсъждани детайли, свързани със заболяването и поведението. Необходимо е да се търсят начини този процент да нараства като показател за висока отговорност към здравето. Това може да стане само със съвместни усилия на лекари и пациенти. Ролята на пациентските организации може да е значителна в посока сближаване на целите на двете страни и изграждане на доверие между тях. Това също е една от предпоставките за осъществяване на най-адекватното лечение за всеки отделен пациент и би съкратило времето, отделяно на ден, което за 20% от пациентите надхвърля един час, а за още 35% е между 30 и 60 минути.
Разбиране трябва да има и по отношение необходимостта от контролни прегледи. Осъществяването им осигурява обратна връзка, условия за последователност в наблюдението, контролиране на рецидивите и удължаване на ремисиите. Уместно е разширяване на дискусията за фактора „време“, включващо елементи на демографските и социални характеристики. Добрата информираност и взаимодействие на всички звена, обединени под думата псориазис, е най-правилният път за постигане на удовлетворителни терапевтични резултати.
