Д-р. Р. Масларска, д-р В. Константинова, д-р М. Калайджиева, д-р С. Денева, д-р С. Контилска, д-р А. Гуленова, д-р Р. Денчева, д-р З. Демерджиева
Отделение по Неонатология, Отделение по Дерматология, МБАЛ Токуда Болница – София
Увод: Хемангиомът на детската възраст е често срещан доброкачествен тумор, който произлиза от ендотелните клетки. Характеризира се с бърза пролиферация през първите месеци от живота на детето, последвана от бавно обратно развитие (инволюция). Процесът на пълно възстановяване на лезията може да отнеме години. Хемангиомите се срещат относително често – при 8-12% от всички новородени и при 22% от недоносените деца, като честотата е по-голяма сред момичетата (жени:мъже – 3:1). Болшинството от хемангиомите на новородените имат малко клинично значение и представляват само естетичен проблем. При значителен процент от децата обаче хемангиомите са асоциирани с усложнения в периода на новороденото и ранното детство и са причина за значителна болестност. Навременната диагностика, пълните лабораторни и образни изследвания и адекватното лечение са от особено значение за предотвратяване настъпването на усложнения на заболяването.
Цел: Да представим нашия опит за бърза инволюция на хемангиоми при лечение с Пропранолол.
Пациенти: Включени са 30 кърмачета на възраст от 2 до 9 месеца, от които 26 са доносени и 4 недоносени.
Методи: Според изработеният протокол започваме лечение с Propranolol при доза 0,5 mg/kg/ден за 2 дни, след което дозата се повишава на 1 mg/kg/ден за още 2 дни и се достига до 2 mg/kg/ден – стандартна терапевтична доза при нашите пациенти. Началото на терапията се прави в болнични условия, което позволява стриктно мониториране ефекта на медикамента върху ССС и редовно проследяване нивото на кръвната глюкоза. Продължителността на лечението зависи от настъпващия терапевтичен ефект.
Терапевтичен подход: До 2008г. като медикаменти на първа линия бяха приемани системните кортикостероиди. Интралезионално и локално прилаганите стероиди също са популярни методи за лечение на хемангиоми с периорбитална локализация. Друг системно прилаган медикамент е Винкристин, за който е известно, че има много добра ефективност при феномена на Kasabach-Merritt. Винкристина се смята за медикамент от втора линия на терапия при кортикостероид-резистентните хемангиоми. Системното лечение може да се осъществи и с алфа-интерферон или циклофосфамид. През последните десетилетия важно място намира и лазер-терапията. Все още не е загубило напълно значението си и хирургичното лечение на хемангиомите.
Терапия с Propranolol: През 2008г. Leaute-Lebreze и съавт. публикуват наблюдението си за бързо обратно развитие на хемангиом в хода на системно лечение с Propranolol. Интересен е факта, че в конкретния случай медикаментът е приложен при опит за овладяване на страничните ефекти от страна на сърдечно-съдовата система, настъпили при лечение на хемангиом със системни кортикостероиди. След това проучване Propranolol се превърна в средство на избор за лечение на хемангиомите при кърмачета.
Механизъм на действие:
- инхибира растежа на хемангиома чрез намаляване експресията на bFGF(базален фибробластен растежен фактор) и VEGF(съдов ендотелен растежен фактор).
- индуцира апоптозата на ендотелните клетки чрез антагонизиране на Glit-1 рецепторите.
- предизвиква вазоконстрикция, водеща до избледняване на хемангиома.
Фармакокинетика:
- добра абсорбция след перорално приложение.
- пикова плазмена концентрация от 1 до 4 часа след приема.
- висок процент на свързване с плазмените протеини- 90%.
- метаболизъм чрез ароматно хидроксилиране.
- среден полуживот на елиминиране от 2 до 6 часа.
Индикации за провеждане на терапия:
- единични обширни или сегментни хемангиоми- лезии в областта на сензорните органи – очи, уши или в зоната на въздухоносните пътища, както и при локализация в ано-гениталната област.
- множествени тумори в различни кожни участъци.
- центрофациални лезии и лезии в областта на гърдите.
- улцериране на хемангиомите и обилно и често кървене.
Предтерапевтична подготовка:
- комплекс от лабораторни изследвания – ПКК, показатели за възпалителна активност, ниво на кръвна захар.
- страничните ефекти от страна на сърдечно-съдовата система налагат по-задълбочено проследяване на нейната функция- СЧ, кръвно налягане, ЕКГ и при необходимост ЕхоКГ.
- Провежда се и скринингово УЗ изследване на коремни органи с оглед търсенето на извънкожни лезии.
Странични ефекти и предпазни мерки при употреба: усложнения от страна на ССС- брадикардия и хипотензия; хипогликемия; бронхоспазъм; сънливост; лечението трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с бъбречна- или чернодробна дисфункция, сърдечно-съдови заболявания, астма, глаукома и захарен диабет.
Дозировка и схема на провеждане на терапията: Започваме лечението при дозировка от 0,17 mg/kg/прием, през 8-часов интервал (равностойно на 0,5 mg/kg/ден) за 2 дни. Мониториране на СЧ и АН осъществяваме на 1-ви час след всеки прием на медикамента. Два дни след започване на лечението дозата се покачва до 0,33 mg/kg/8 часа, което е равностойно на 1 mg/kg/дневно и след още 2 дни дозата се повишава на 0,67mg/kg/доза, еквивалентно на 2 mg/kg/дневно, което при нашите пациенти е стандартна терапевтична доза. По литературни данни дозата може да се повиши до 5 mg/kg/дневно, но с особено внимание по отношение на страничните ефекти. Препоръчително е при деца на възраст под 3 месеца да се провежда по-бавно и внимателно покачване на дозата, поради високия риск от хипогликемия. Началото на терапията осъществяваме в болнични условия, което ни позволява стриктно мониториране ефекта на медикамента върху ССС, така и редовно проследяване нивата на кръвната захар след повишаване на дозата. След постигане на терапевтична доза, проследяването продължава в амбулаторни условия. Първоначално лабораторният мониторинг на кръвната захар се провежда на всеки 7 дни. Желателно е родителите да бъдат насърчени да хранят децата на всеки 3-4 часа, за намаляване риска от хипогликемия. Продължителността на лечението зависи от настъпващия клиничен ефект. При пълно обратно развитие на лезията спирането на лечението трябва да става постепенно с редуциране на дозата за 15-20 дни.
Заключение: Досегашният ни клиничен опит показва бързо обратно развитие на кожните изменения още в първите 1-3 седмици след началото на лечението. Започването на терапия на възраст под 4 месеца е с по-добра прогноза по отношение повлияването на хемангиома. До момента не сме наблюдавали описаните в литературата странични ефекти. По наше мнение лечението с Propranolol в дозировка 2mg/kg/дневно може да се окаже ефективен и относително безопасен метод за лечение на хемангиоми при новородени. За създаването на стандартна схема на приложение и въвеждането й в практиката в нашата страна са необходими допълнителни проучвания и обединяване опита на различни екипи от специалисти.
