Нокътни промени при псориазис

Брой 4/2004

Д-р Любомир Дурмишев, дм
Катедра по дерматология и венерология, МУ София

Псориазисът е често хронично рецидивиращо заболяване с неизяснена етиология, засягащо около 2% от популацията. Клинично по кожата заболяването протича в няколко клинични форми плакатен псориазис с поява на еритемни папули и плаки, с множество наслоени сквами, най-често в капилициума, полактите, коленете, сакралната област, гърдите, корема и гърба, или еруптивен псориазис с точковидни еритемо-сквамозни плаки по гърдите, корема и гърба, със склонност към дисеминиране или генерализа­ция до картината на еритродермия. Редки варианти на псориазис са ограниченият, инвертният или пустулозният псориазис. Артропатията при пациенти с псориазис варира между 0,5 до 40%. Проявява се клинично като моноили асиметричен олигоартрит, полиартрит на интерфалангиалните стави на ръцете и стъпалата тип sausages arthritis, тежък мутилиращ моно-, олигоили полиартрит, периферна артропатия със сакроилеит и спондилит или ставни промени от ти­па на ревматоидния артрит, съчетани с псориатични лезии по кожата.

Нокътните промени при псориазиса са разнообразни и често създават диференциалнодиагностични проблеми. При по-голяма част от случаите нокътните промени се появяват паралелно с появата на кожните лезии, но при около 5 % могат да бъдат единствената клинична проява на заболяването. При липса на изявени лезии по кожата нокътните промени са важен диагностичен кри­терий за поставяне на диагнозата при псориазиса. Установено е, че от 10 до 55 % от всички паци­енти с псориазис имат нокътни промени, като в групата на пациентите с псориатичен артрит честотата им достига до 86%. Те не са само козметичен дефект и при болни с професии, които изискват фини манипулации (напр. часовникари, цигулари и др.), нарушават тяхната трудоспо­собности в САЩ около 7 милиона пациенти страдат от различни форми на псориазис, като между 150 до 260 хиляди са новооткритите случаи всяка година.

Патофизиологично нокътните промени са ана­лог на псориатичните плаки по кожата, разбили се върху по-различните анатомични стуктури на нокътя. Нокътната стуктура се състои от нокътна плочка (най-голямата нокътна стукту­ра), нокътно ложе, нокътен матрикс, околонокътни гънки и епонихиум. Нокътният матрикс е структурата, от която нараства нокътната плочка, и псориатичната плака на нокътната плочка води до дистрофични нокътни промени.

Клинично по ноктите на пациентите с псориазис се наблюдават:
Промени тип „мазни петна“ (oil drops или salmon patch). Това са бяло-жълти матови петна, наподобяващи капка олио под нокътната плочка. Считат се за патогномонични за псориазис.

Точновидни депресии (симптом на напръстника, pitted nails). Касае се за хлътвания по повърхността на нокътната плочка, често групирани с раз­лична големина, от 0,5 до 1 -2 мм в диаметър. Дължат се на дефекти в кератинизацията в проксималната част на нокътния матрикс. Макар и типични за псориазиса, точковидни депресии се срещат и при аlopecia аreata, екземи или дори при здрави лица.

Стрии на Beau. Това са трансферзални линеарни депресии по нокътната плочка от единия до другия латерален ръб. Могат да засягат единични нокти или всички нокътни плочки при пациента. Стриите на Beau се появяват 6 до 9 месеца след тежко общо, фебрилно заболяване. Причина за появата им е нарушение в растежа на нокътя от нокътния матрикс. Ако системното заболяване засегне нокътния растеж за повече от 2 седмици, е възможно пречупване на нокътната плочка. Освен при пациенти с псориазис стриите на Beau са типични при цинков дефицит, синдром на Stevens -Johnson и Lyell синдром, както и при болни с онкологични заболявания и химиотерапия, а при еди­нично засягане ероятно етиологията е травматична.

Leukonychia. Проявява се с бели петна по нокътната плочка, а в редки случаи засяга цялата нокътна плочка. Дължи се на фокална паракератоза на нокътната плочка. При псориазис нокътната плочка може да бъде изцяло побеляла, но е възможно онихолизата или паракератотични депозити по нокътното ложе да протичат клинично с картината на дисталната левконихия. Левконихията може да се среща и при пациенти с чернодробна цироза, алопеция, болестта на Darier, онихомикози и др. Дерматози.

Субунгвална хипернератоза. Това е чест и типи­чен за заболяването симптом. Засяга се нокътно­то ложе с развитие на локализирана хиперкератоза под нокътната плочка и повдигане на нокътния ръб. Силно изразената субунгвална хиперкератоза може да се последва от ониходистрофия. Освен при псориазис субунгвална хиперкератоза се сре­ща при пациенти с онихомикоза.

Онихолиза (Onycholysis). Клинично се изразява с бели петна по дисталния ръб на нокътната плоч­ка (дистална левконихия). Дължи се на сепарация на нокътната плочка от подлежащото нокътно ложе.

Onychodystrophia. Задебелени и деформирани нокътни плочки с намален блясък, депресии и субунг­вална хиперкератоза. Наблюдавва се при генодерматози, псориазис, екземи, онихомикози и др.

Пръсти тип „барабанни пални“ („пръсти на Hippo­crates“, nail dumbing). Касае се за изкривяване и окръгляне на нокътната плочка с изпъкване на централната част и хлътване на ръбовете, придружени от хипертрофия на околонокътната тъкан. Наблюдават се при заболявания, протичащи с пулмонална хипертония, аортна аневризма, pachydermoperiostosis или при здрави индивиди с фамилна предиспозиция.

Koilonychia. Трансверзално и надлъжно хлътване на нокътната плочка, която наподобява лъжица. Състоянието се наблюдава като фамилна особеност, вродени състояния, железен дефицит, ендокринопатии и др.

Линеарни хеморагии по нонътната плочна. Касае се за лонгитудинални тъмнокафеникави или черни линии с диаметър 1 -2 мм, дължащи се на линеарни хеморагии между нокътното ложе и нокътна­та плочка.

Паронихия (paronychia). Протича като остър или хроничен възпалителен процес по проксималната или латералните нокътни гънки. Често се предизвиква от бактериални, микотични или вирусни ин­фекции, контактен дерматит, но се среща често и при пациенти с псориазис. Хронично протичащата паронихия може да добеде до нарушения в повърхността на нокътната плочка.

Симптом на Л. Попов. При част от пациентите с псориазис липсва епонихиум върху нокътната плочка. Счита се за оригинален български принос в диагностиката на псориазиса.

Диференциалната диагноза на нокътните промени при псориазис е доста широка. Необходимо е изключване на микотична инфекция (онихомикоза) или бактериална инфекция, като задачата допълнително се усложнява от възможността за суперпониране на микотична инфекция върху псориатично променени нокти. Екземите, алопеция ареата, болестта на Darier, вторичният сифилис, синдромът на Stevens-Johnson и други дерматози в различна степен водят до описаните по-горе нокътни промени.

Лечението на нокътните промени при псориа­зис е трудно и невинаги успешно. Локалните средства рядко са ефективни и в единични случаи во­дят до пълна ремисия на заболяването. Прилагат се локални кортикостероидни кремове и унгвенти, интралезионални кортикостероиди, локална PUVA, калципотриол, локални цитостатици и ретиноиди. Системната терапия с ретиноиди, сис­темна PUVA и цитостатици трябва да се провежда, като се отчитат клиничните варианти на ситемното заболяване и тежестта на протичане. Пациентите трябва да бъдат предупредени за късното настъпване на подобрението, дължащо се на бавния растеж на ноктите.