Брой 6/2015
Д-р К. Дреновска д. м., Доц. д-р С. Василева д. м.
Клиника по кожни и венерически болести, Медицински факултет – София
В дерматологичната практика локалната терапия заема основна част от мероприятията за контрол и лечение на различните заболявания. Добре известно е, че едни от най-широко прилаганите локални средства за лечение в амбулаторни и стационарни условия са антибиотиците и кортикостероидите. Благодарение на своето антиинфекциозно и респективно антиинфламаторно действие, те подпомагат лечебния процес при редица екзогенни и ендогенни сърбящи или автоимунни дерматози, при които на базата на екскориираната или нарушена по друг механизъм кожна повърхност, настъпва импетигинизация. Поради споменатите по-горе особености, често се налага едновременно приложение на антибактериален и противовъзпалителен агент. Във всички тези случаи на помощ идват комбинираните локални форми, съдържащи едновременно антибиотик и кортикостероид. Независимо от голямото разнообразие локални средства на фармацевтичния пазар, броят на подобни комбинации е ограничен. Изборът се определя както от консистенцията на медикамента – гел, крем, маз, така и от особеностите на отделните му съставки – вид и потентност на кортикостероида, спектър и чувствителност на антибиотичната компонента. Освен това, известно е, че антибиотиците, налични като системни средства, следва да се избягват за локално приложение, с оглед превенция на развитие на свръхчувствителност у пациента и резистентност на микроорганизмите.
Предвид гореизложеното, едни от средствата с широко приложение в дерматологията се опират на антибактериалните свойства на фузидовата киселина.
Фузидова киселина
Фузидовата киселина е антибиотик, принадлежащ към съответния клас анти-инфекциозни средства – фузидани. Тя притежава молекула със структура, подобна на стероидите, но без никаква стероидна активност. Счита се, че на тази химическа структура се дължи високата пенетративна способност на медикамента, както и липсата на кръстосана резистентност или кръстосани хиперсензитивни реакции с другите антибиотици в рутинната клинична практика.
Фузидовата киселина потиска развитието на най-честите кожни патогени, по-специално Staphylococcus aureus, но също и коагулаза-отрицателни видове, които са силно чувствителни. Активна е срещу Грам-положителни анаероби и демонстрира ин витро активност срещу Neisseria spp., Bordetella pertussis и Moraxella catarrhalis. Действието на фузидовата киселина се основава на инхибиране на белтъчния синтез на нивото на рибозомите. Тя не е активна спрямо други аеробни грам-отрицателни видове. Ниска активност се наблюдава при Streptococcus и Enterococcus spp., както и при грам-отрицателни анаеробни бактерии. Фузидовата киселина се определя като бактериостатична.
В дерматологичната пратика фузидовата киселина се прилага самостоятелно под формата на препаратите Фусидин®, Фуситалмик® и Дермафузин®. Освен това е налична в комбинация с локален кортикостероид от I група, хидрокортизон, в препарата Фусидин Н® крем, както и с кортикостероид от III група, бетаметазон валерат, в препарата Фусикорт® крем. Последният съчетава антибактериалното действие на фузидовата киселина с противовъзпалителните и противосърбежни ефекти на бетаметазона.
Фусикорт® крем намира приложение в лечението на редица алергодерматози, в т.ч. атопичен дерматит, микробна екзема, контактен дерматит, стазис дерматит, инсектен дерматит, автоимунни булозни дерматози и други възпалителни състояния при наличие на съпътстваща бактериална инфекция или риск от появата на такава.ii
Атопичен дерматит
При атопичния дерматит е известна склонността на кожата да се колонизира от различни микроорганизми. Предразполагащи за това фактори са дифузната кожна ксероза и наличието на сърбеж, които обуславят възникването на екскориации и микро-фисури. Този факт създава подходящи условия за инокулация и разпространение на някои бактерии, в частност Staphylococcus aureus.iii При възникналата импетигинизация на кожните лезии настъпва обостряне на атопичния дерматит, често на базата на формиране на суперантигени от бактериалната флора. По тази причина успешното лечение на атопичния дерматит е свързано с понижение броя на патогенните бактерии върху кожата. Това се постига като с помощта на измивни средства с антисептични свойства (сапуни с хлорхексидин, бани с калиев перманганат и др.), така и посредством приложение на локални, а в тежките случаи и системни антибактериални средства. Фузидовата киселина е подходящ локален агент по отношение на антибактериалния си спектър, като допълнително удобство е наличието й под форма на маз, крем и гел (Фусидин®). Предвид нуждата от приложение на локален кортикостерид при атопичния дерматит, комбинацията фузидова киселина/бетаметазон валерат (Фусикорт®) задоволява напълно нуждите на локалната терапия при състоянията, протичащи с образуване на крусти, фисури и екскориации.iv Подобни комбинирани препарати обаче следва да се прилагат за кратки интервали от време (1-2 седмици), с оглед предотвратяване развитието на бактериална резистентност.
Микробна екзема
Микробната екзема е честа патология, причината за която не е уточнена. Предразполагащи фактори са подлежаща атопия, инсектни ухапвания или други възпалителни проблеми в отдалечени кожни участъци. Подобно на атопичния дерматит, при това състояние също може да възникне вторична бактериална инфекция, най-често причинена от Staphylococcus aureus. Съответно тя следва да бъде лекувана успоредно с останалите кожни симптоми. Наред с локалното приложение на емолиенти, кортикостероиди и др. средства, в съображение идва и употребата на локален антиинфекциозен агент. За удобство е уместно назначаване на комбинирани локални средства. При тежки случаи, наред с локалната терапия, се обсъжда и приложение на системни кортикостериди и антибиотици.
Контактен дерматит
Етиологията на контактния дерматит е разнородна, но както при острите ексудативни състояния, така и при хроничните форми се наблюдава нарушаване целостта на кожната повърхност под формата на множество ерозии, екскориации или болезнени рагади. Това благоприятства импетигинизацията на кожните промени, поради което, с цел превенция на бактериална инфекция или с оглед на нейното лечение, приложението на комбинация от стероид и антибиотик локално е повече от уместно.
Стазис дерматит
При стазис дерматит често се наблюдава вторична инфекция на кожата, особено в областите в близост до венозни улкуси по долните крайници. Интересно е да се отбележи, че в тези участъци често се развива вторична контактна сенсибилизация. По тази причина употребата на други локални антибактериални средства като неомицин или гентамицин е с повишено внимание, докато фузидовата киселина демонстрира ниска честота на алергични реакции. Нейното приложение самостоятелно или в комбинация с локален кортикостероид е свързано с нисък риск от развитие на нежелани ефекти при третирането на кожни рани, улкуси и дори при приложение под оклузия.
Инсектен дерматит
Инсектният дерматит е в групата на алергодерматозите, които по-често изискват приложение на локален кортикостероид и сравнително рядко се нуждаят от антибактериална терапия. В определени случаи, предвид наличието на punctum morsum, който е потенциална входна врата на инфекция, както и в зависимост от локализацията на ухапването или наличието на придружаващи заболявания, може да е уместно прилагане и на локална антибактериална терапия. В тези случаи се оценяват предимствата на комбинираните препарати. Съчетанието на фузидова киселина/бетаметазон валерат обединява противовъзпалителния и антисърбежен ефект на кортикостероида, така необходим в тези случаи, с превенция на кожните инфекции.
Автоимунни булозни дерматози
Автоимунните булозни дерматози (АИБД) включват група редки кожни заболявания, обособени в отделни нозологични единици, като пемфигус, пемфигоид – булозен и цикатризиращ, dermatitis herpetiformis (DH), IgA линеарна булозна дерматоза (LAD), epidermolysis bullosa acquisita (EBA) и др. Всички тези състояния се характеризират със спонтанната поява на везикули и були, които лесно се разрушават и на тяхно място се образуват секретиращи ерозии, покрити с крусти. Предвид оформящите се понякога обширни раневи повърхности, при тази група заболявания често се наблюдава вторична инфекция – импетигинизация с формиране на пустули (Фиг. 3). Друг фактор, опосредстващ развитието на вторични кожни инфекции, е системното имуосупресивно лечение с кортикостероиди, цитостатици и имуномодулатори, както и наличието на стероиден диабет като съпътстващо заболяване. В най-голяма степен гореизложеното се отнася за пациентите с пемфигус вулгарис, предвид тежката клинична картина, хронично-рецидивиращия ход на заболяването и продължителното лечение. Единични съобщения в литературата върху развитието на патогенна флора при пациенти с пемфигус вулгарис, разкриват в най-голяма степен участието на Staphylococcus aureus, и по-рядко други причинители.vii В общия терапевтичен план на всички АИБД и най-вече при пемфигус, системните средства се комбинират с антисептични бани, вани, локални кортикостероиди и антибактериални агенти, с цел превенция и лечение на суперпонираните кожни инфекции. С оглед на това, при всички АИБД е уместно да се използват предимствата на комбинираната локална терапия с Фусикорт®.
Други възпалителни дерматози
Някои автори съобщават за успешно приложение на Фусикорт® и при други състояния, в т.ч. себореен дерматит, lichen simplex chronicus, псориазис, дискоиден лупус еритематозус, ерозивна пустулозна дерматоза на скалпа, слънчево изгаряне и др.
Единични съобщения, базиращи се на рандомизирани сравнителни проучвания, изтъкват предимствата на комбинацията фузидова киселина-бетаметазон (Фусикорт®) пред самостоятелното приложение на Фусидин® при профилактиката и лечението на постинфламаторни хиперпигментации след козметични лазерни процедури.
