За кърлежите и пренасяните от тях заболявания

Брой 5/2002

Д-р Р. Комитова

Кърлежите пренасят опасни за хората бак­терии, вируси, рикетсии и протозои. Кърле­жите са вектори (преносвачи) на тифове като петнистата треска на скалистите планини (Rickettsia rickettsi) и Марсилската треска (Rickett­sia conorii). Те разпространяват също Ку треската (Coxieila burnetii), много арбобируси, причиняващи кърлежов енцефалит, Омската хеморагична треска, Киасанурската горска болест, КримскоКонго хеморагичната треска. В допълнение, кър­лежите могат да пренасят туларемия, бабезиоза или да доведат до поява на „преходна парализа“. Понякога един кърлеж пренася няколко патогена. Например, Ixodes ricinus, който е най-разпространеният кърлеж в Европа, може да съдържа едновременно вируса на кърлежовия енцефалит, Borrelia burgdorferi и Rickettsia helvetica.

Инфекциозните заболявания, пренасяни от кърлежи, придобиха особена актуалност в последните години. Това са едни от най-интересните, а някои и най-опустошителните болести за човечеството. Много от заболяванията, като Лаймската болест (Borrelia burgdorferi) и ерлихиозите (Ehrlichia chaffeensis), са широко разпространени по целия свят. У нас най-голямо практическо зна­чение имат Лаймската болест, Марсилската треска, Ку треската, Кримско-Конго хеморагич­ната треска, а през последните няколко години и туларемията.

Кърлежите са облигатни кръвосмучещи парази­ти. Заедно със скорпионите, паяците и насекомите, те спадат към типа членестоноги. Предста­вени са от три семейства, две от които са от значение за пренасянето на болести при човека:
сем. Ixodidae (твърди кърлежи) и сем. Agrazidae (меки кърлежи). Основна роля за патологията при чо­века имат твърдите кърлежи, които наброяват 650 вида. В умерените климатични зони, с медицинско значение са четири вида: Ixodes ricinus, Dermacentor variabilis, Amblyomma americanum, Rhipicephalus sanguineus.

Заразяването на хората обикновено става чрез ухапване от инфектиран кърлеж. По-рядко това може да се случи при смачкването му с пръсти и/или при попадане на инфектираното му съдържимо през конюнктивата.

Жизненият цикъл на иксодовите кърлежи, (в зоните на умерения климат) обикновено продължава две три години и включва три фази на развитие: ларва, нимфа и възрастна форма имаго. Всяка фаза трае от шест месеца до една година, ка­то по времето й, кърлежът смуче еднократно кръв от гостоприемника, но обикновено остава прикрепен към него дни наред (от три до пет дни при младите форми и до седем дни при възрастните). Ларвите и нимфите предпочитат за гостоприемници no-дребни жиботни гризачи, таралежи, кучета и котки, докато възрастните едър рогат добитък, коне и диви бозайници.

Чрез гостоприемниците си, кърлежите могат „да се пренасят“ на десетки километри разстояние, а чрез мигриращите птици дори „да се преселят“ на други континенти и така се създават нови ендемични огнища. Обикновено всеки вид кърлежи е приспособен към определени климатични условия и гостоприемници, което определя географското разпределение на кърлежите. Особено подходящи условия за развитието им съществуват в умерените климатични зони. Например, широколистните гори с богата при­земна растителност са благоприятни биотопи за осъществяване на жизнения им цикъл, тъй като създават необходимата за развитието им оптимална влажност и температура и осигуряват присъствието на достатъчен брой гостоп­риемници (дребни и едри бозайници).

Най-често кърлежовото ухапване е неболезнено, поради отделяне на анестезиращи вещес­тва и ензими в секреторния продукт, някои от които потискат и реакцията на възпаление. Затова често ухапването от кърлеж остава незабелязано във входното отвърстие се секретират също противосъсирващи и спойващи ве­щества, обуславящи преходното зачервяване и сърбежа на мястото на ухапване. По време на престоя си върху гостоприемника, кърлежът оформя входното отвърстие така, че да поеме възможно най-голямо количество кръв („напитият кърлеж“, особено женският, често увеличава теглото си до 120 пъти). След т. нар. „бавна фа­за на хранене“, през последните един два дни преди „отпадането“, кърлежът всмуква почти цялото, необходимо за развитието му, коли­чество кръв („голяма глътка“ бърза фаза на хранене).

Обикновено чрез слюнката му, по време на бързата фаза на хранене се осъществява и предаването на патогените на гостоприем­ника. Така че, съществува достатъчно дълъг пе­риод, през който кърлежът може да бъде отстранен от кожата на гостоприемника при мини­мален риск от инфектиране. „Незабелязаните“ кърлежи обаче, вероятно смучат кръв дълго вре­ме достатъчно за осъществяване трансмисията на инфекциозния агент. Като пример е важно е да се отбележи, че повечето болни с Лаймска борелиоза нямат спомен за кърлежово „ухапване“ и поради факта, че кърлежът се е впил незабелязано и след кръвосмученето е отпадал спонтан­но, без да бъде открит.

Профилактика на кърлежовите заболявания

От изложените данни става ясно, че не всяко ухапване от кърлеж води до заболяване. От зна­чение са редица допълнителни фактори: вид на кърлежа, дали е заразен, напада ли хора (степен на антропофилност), дали е престоял и кръвосмукал достатъчно дълго време и т.н. във всички случаи обаче, крайъгълен камък на профилактиката е предпазването от кърлежово ухапване чрез подходящо облекло, използване на репеленти за кожата и облеклото, на акарициди (само в някои райони) и ежедневен оглед за кърлежи, както и тяхното правилно отстраняване. За препоръчване е да се избягват ендемичните за някои кърлежови болести райони. Ако това обаче е невъзможно, облеклото трябва да е специално скроено с дълги и стегнати крачоли и ръкави и да е обагрено в светъл цвят, за да се виждат полесно попадналите по него кърлежи.

Уместно е и прилагането на химични репеленти, като например 30% диетилтолуамид (ДЕЕТ), върху откритите части на кожата и синтетични пиретроиди (перметрин) за дрехите. Този метод днес се използва от американската и от други армии с цел предпазбане на войниците. Възможно е рискът да бъде намален и чрез обра­ботка на тревните площи на градини, паркове и къмпинги с акарициди, но този подход обикновено „се заплаща“ с цената на екологичен дисбаланс.

Особено важен е ежедневният оглед за кърле­жи по тялото и тяхното правилно отстраняване. Те трябва да се търсят по „предпочитаните“ от тях места: по главата особено при децата, по корема, по гърба и в гънките (зад коляното, под мишницата, в слабинната гънка). Впитият кърлеж трябва „да се изтегли“ внимателно и възможно най-рано. Отстраняването му се извършва с помощта на стерилни пинцети, като мястото на ухапване се дезинфектира щателно и същевременно се прави профилактика за те­тануса с анититетаничен токсоид (ТАП). Не се препоръчва третиране на кърлежа с алкохол, терпентин или изгарянето му със запалена кибритена клечка (за съжаление честа практика!), тъй като се провокира „повръщане“, при което евентуалната зараза преминава от слюнката на кърлежа в раничката. Понякога в слоевете на кожата могат да останат части от умрелия кърлеж, но те „не предават“ заразата и в край­ня сметка се отделят и елиминират спонтанно. При опити за отстраняването им обаче, тъканите често се травмират допълнително и така може да се увеличи рискът от локална бактериална инфекция.

Необходимо е да се наблюдава мястото на „ухапването“ (от 3 до 30 дни), като се следи за евентуална поява на характерното за еритема мигранс зачервяване. Температурата също трябва да се мери в продължение на 10-15 дни.

Антибиотична профилактика след ухапване от кърлеж „за“ и „против“

Рутинното използване на антибиотици след кърлежово „ухапване“ е обект на нестихващи дебати. От една страна, рискът от инфектиране с Borrelia burgdorferi, дори в ендемични зони в Аме­рика, е малък (1,4%), а при евентуално развитие на Лаймска борелиоза прогнозата на лекуваните пациенти е благоприятна. От друга страна, според съвсем наскоро проведено изследване на (Nadelman и сътр., в САЩ), еднократен прием от 200 мг доксициклин до 72-ия час след изтеглянето на „запития“ кърлеж, има профилактичен ефект в 87% от случайте.

За определяне на най-правилния подход на пове­дение, трябва да се имат предвид факторите, обуславящи вероятността за развитие на заболяването, както и някои други свързани със самия пациент. Такива са;

• от страна на пациента бременност, силно безпокойство, отслабена имунна защита;<бli>
• хиперендемичност на зеографския регион;
• вид и зрелост на отстранения кърлеж найопасни са нимфите на I. ricinus, особено когато са частично „напити“ с кръв;
• продължителност на прикрепване на кърлежа върху орзанизма-зостоприемник рискът е помалък при престой под 48 часа. Затова се счита, че е сбоевременното отстраняване на кърлежа е от първостепенно значение за профилактиката.

Ентомологичната характеристика на кърлежа се прави в специализирани лаборатории от квалифицирани медицински ентомолози, но това не винаги е възможно. Много от „кърлежите“, идентифицирани от хора без специален опит, в действителност се оказват бръмбари, паяци, въшки и дори остатъци от тях.

Времето, необходимо за предаване на в. burgdor­feri от кърлежа-преносител на човека-гостоприемник, може да бъде различно: при системна инфекция с в. burgdorferi в кърлежа и наличие на борелията в слюнчените му жлези, предаване на инфекцията може да се осъществи още в началото на кръвосмученето. Вследствие на това, Лаймска борелиоза може да се развие дори при премахване на заразения I. Ricinus още преди 24ия час от впиването.

Непосредствено след отстраняване на кърле­жа не е необходимо да се прави серологично изследване. Позитивният резултат в такива слу­чаи, всъщност е „фалшиво положителен“ или е свързан с предишна, а не с настояща инфекция с в. burgdorferi. Серологичното изследване има смисъл, ако се направи две три седмици след ухапването. Серологичните изследвания и антибиотичната терапия непосредствено след кърлежово ухапване обаче, са честа погрешна практика подобно на „прилагането“ на антибиотици при острите вирусни инфекции!

Лицата с кърлежово ухапване трябва да потърсят специализирана и адекватна медицинска помощ още при поява на началните симптоми об­рив на мястото на ухапването, температура, системни прояви.

Актуалността и нарастващото значение на заболяванията, пренасяни от кърлежи у нас, също пораждат необходимост от подчертана епидемиологична насоченост, внимателно клинично наблюдение и задълбочени лаборатории изследва­ния при всички заболели след ухапване от кърлеж.

Ваксини при кърлежовите заболявания

През 1998 г., е апробирана първата човешка рекомбинантна ваксина, предпазваща от заразяване с Лаймска борелиоза LYMErix (Smith Kline Beecham). ваксината съдържа рекомбинантния OspA протеин на в. burgdorferi. OspA е най-задълбочено проученият повърхностен антиген на в. burgdorferi, който същевременно е и силно имуногенен. OspA-ваксината има уникален механизъм на действие. Прилагането й стимулира продукцията на специфични антитела срещу OspA.

В дебелото черво на кърлежа в. burgdorferi е в неактивна фаза, експресирайки главно OspA. Ко­гато кърлежът смуче кръв, става превключване на експресията на OspA 8 OspC, се активира и преминава в слюнчените жлези на кърлежа. При установяване на инфекцията в организма на човека, в. burgdorferi също експресира предимно OspC и чак в по-късните етапи OspA. Когато обаче, кърлежът смуче кръв от ваксиниран човек, той поема антитела срещу OspA. АнтиOspA-антителата блокират в. burgdorferi в червото на кърлежа, като предотвратябат нейното придвижване към слюнчените жлези. Така вак­сината предотвратява предаването на в. burgdorferi на човека.

Ваксината е показана при лица на възраст от 15 до 70 години, които обитават или често пътуват в хиперендемични за Лаймска борелиоза райони т.е. в случаи на честа или продължителна експозиция на иксодови кърлежи. Схемата на имунизиране включва три апликации на доза 30 рд.

В Европа и Азия приложението на ваксината се затруднява от хетерогенността на борелийните видове и по-голямата вариабилност на OspA.

Ваксината все още не е апробирана при деца, но са в ход проучвания за сигурността и имуногенността й при приложение в педиатричната практика.

Индуцираният от ваксината фалшиво-положителен резултат (антитяло-отговор) при изс­ледване на ваксинирани лица за Лаймска борелио­за с ELISA или имунофлуоресцентни тестове, може да се отграничи от индуцирания от инфек­цията позитивен резултат, само с помощта на т.нар. „имуноблот-тест“. в процес на изпитание са и нови генерации ELISA с мутантен щам в. burgdorferi (без OspA), които също ще бъдат под­ходящи за приложение при имунизирани пациенти със съмнителни за Лаймска борелиоза клинични прояви.

Прилагането на ваксината не отменя необходимостта от спазване на неспецифичните мерки за профилактика: носене на специално облекло, използване на репеленти за откритите части на тялото, перметрин за дрехите и, което е осо­бено важно своевременно отстраняване на впития кърлеж. Освен това, ваксината не е със 100% ефективност и не предпазва от останалите кърлежови заболявания.

В някои страни на Централна Европа (Герма­ния, Австрия, Словения, Унгария), се прилага и инактивирана ваксина срещу кърлежов енцефалит.