Брой 10/2005
Д. Хубенов, Г. Дамянов, Н. Филипов
Авторите на настоящата статия си поставят за цел да понажат развитието на ендоснопската хирургия на мениска и възникналите диагностични и лечебни трудности. Направените изводи са на базата на един огромен материал на Клиниката по спортна травматология и ортопедия Дианабад, за период от 25 г., от въвеждането и утвьрждаването на артроскопската хирургия до наши дни.
Разглеждат се анатомо-физиологичната характеристика на мениска, диференциално диагностичните проблеми, проблемьт за артроскопското третиране на менискалната у вреда. Обръща се особено внимание на подхода по отношение запазването на мениска като стабилизираща структура на коляното.
Лезията на менискусите e най-често срещаната вътреставна травма на коляното. Обикновено тя е приоритет на динамичните и контактни спортове като футбол, баскетбол, волейбол. Много често лезията на мениска е асоциирана със засягане на предна кръстна връзка. Според едно наше проучване тя заема около 60% (Шойлев, 2000 г.) от всички травми в колянната става. Голямата честота на травмата, както и значението й за последващата съдба на ставата, изисква да отдадем заслуженото внимание на проблема.
Менискусите представляват С-образни фиброкартилагинерни дискове, разположени между кондилите на фемура и медиалното и латерално плато на тибията. Менискусите имат една конвексна периферия и конкавен централен ръб.
Медиалният менискус заема около 30 % от повърхността на медиалното тибиално плато. Задният рог на медиалния мениск се прикрепя към тибиалното плато посредством Нд. Meniscotibiale. Предният рог се залавя за предния рог на латералния мениск чрез lig. transversalае. Останалата част от мениска се залавя за ставната капсула, като в областта на медиалния колатерал има срастване на фибри от последния и мениска.
Важна роля при динамични състояния играе индиректно чрез ставната капсула т.semimembranosus, който придърпва задния рог на мениска.
Латералният мениск заема около 50% от латералното тивиално плато. Предният рог на мениска има комуникация с предна кръстна връзка. За разлика от медиалния, няма връзка с латералния колатерал. в задната част на мениска сухожилието на поплитеус преминава косо през хиатус поплитеус. Непостоянни структури са lig. meniscofemorale anterior (Humphry) и lig. meniscofemorale posterior (Wrisberg). Те се наблюдават като анатомични структури при 71 % (Clancy,W).
Тези анатомични особености като залавянето на медиалния мениск с медиалния колатерален лигамент и конкавността на медиалното тибиално плато обуславят по-малката подвижност на медиалния мениск, а оттам и по-големият риск от травма.
Функции на менисците
Менискусите играят важна роля в биомеханиката на колянната става. Основните движения в коляното, като флексия екстензия и ротацията, се извършват изцяло с участието на менискусите. флексията и екстензията в коляното се извършват между менискусите и бедрените кондили, а ротацията между менисците и тибиалното плато. Тези им взаимоотношения с принадлежащите ставни повърхности обуславят и основните им функции:
1. Имат важна роля в стабилизацията на коляното.
2. Компенсират несъответствието между ставните повърхности поемат шоковите натоварвания в ставата.
3. Ръководят и определят допирната повърхност на бедрените кондили с тибиалното плато в зависимост от обтезнатостта на ставните връзки и степента на флексията и ротацията на коляното.
Важността на мениска като анатомична структура показват множеството изследвания, направени след цялостното му отстраняване. Доказана е появата на релатибна нестабилност на ставата, както и ранна артроза на коляното и поява на остеофити по ръбовете на тибиалното плато и бедрените кондили.
Най-често увредите на менисците настъпват при рязко изправяне от клек, както и при ротация в коляното. Настъпват различни по вид разкьсвания, даващи разнообразна клинична картина:
♦ надлъжна бертикална руптура,
♦ руптура тип „дръжка на бедро”,
♦ руптура под формата на език,
♦ напречна руптура,
♦ хоризонтална руптура,
♦ надлъжна дезинсерция на мениск,
♦ руптура на латерален дискоиден мениск.
Според едно проучбане в Клиниката по спортна трабматолоеия и ортопедия (Шойлев, 2000 г.) мекотъканните коленни увреди, придружаващи менискалните лезии, са:
♦ изолирани менискални лезии 20 %
♦ менискални убреди + ПКв 18%
♦ менискални лезии + хрущялна убреда 42 %
♦ менискални увреди + плика синдром 8 %
♦ менискални убреди + ПКв + хрущялна убреда -12%
Голямото разнообразие на вътреставни увреди, придружаващи менискусната лезия, даба и бозатата клинична картина. Тя често пъти бива не добре интерпретирана, а оттам възникват и диагностичните трудности. В диференциалнодиазностично отношение трябва да се имат предвид най-често плика синдром и хондрална фрактура.
За периода 1997-2003 з. са извършени 196 артроскопски резекции на медио-пателарна плика. При около 80 % от пациентите оплаквания като прещраквания и прескачане и волевият синдром се повлияха много добре.
Големият брой артроскопски изследвания, при които, първоначалната ни диагноза „лезия на медиалния мениск” се коригира с „плика синдром”, говори за преплитане на симптомите поради тяхната анатомична близост.
Причина за това най-вероятно е проприорецепцията за болка в медиалния отдел на ставата. Като достатъчно надежден, но все още трудно достъпен метод за диференциална диагноза се очерта ядрено-магнитният резонанс. При изследването медио-пателарната плика и степените на промяна в ставния хрущял се визуализират добре. Това дава възможност за добра диференциална диагноза по отношение увреди на мениска.
Една основна и водеща за нас през годините мисъл и до настоящие момент збучи актуално и конструктивно.
Don O’Donoghue преди повече от петдесет години заяви: „По-добре да имаш мениск, отколкото да го нямаш, но същевременно е по-добре да нямаш мениск, отколкото да го имаш увреден.”
Тази фундаментална мисъл години наред е пътеводител на поколения ортопеди по отношение лечението на увредения мениск.
Основните функции на мениска, имащи огромно значение за съдбата на колянната става, поставиха много проблеми пред коленните хирурзи през XX век.
През 1866 г. Brodhust извършва първата конбенционална менисцектомия, а шев на мениск избършва Thomas Annandale през 1885 г.
Първата диагностична артроскопия в България е извършена през 1979 г. от проф. Д. Шойлев, а първата артроскопска менисцектомия през 1987 от доц. А. Георгиев. За периода 1979-2005 г. в клиниката са извършени над 6000 менисцектомии и над 7500 артроскопски операции на колянна става.
Световният опит показа, че всяко нарушение на целостта на менискалната стена довежда до сериозни промени в стабилността на колянната става.
Въз основа на огромния ни клиничен материал ние приемаме, че алтернатива за нас е само този вид менисцектомия, който щади менискалната стена и може да запази стабилността на коляното. Така въведохме понятието „тотална физиологична менисцектомия”.
С напредването на техническия процес артроскопската хирургия измести окончателно и безспорно конвенционалната хирургия на коляното. Основните принципи, които следваме при лечението на увредения мениск, са:
♦ здрав мениск не се интервенира;
♦ увреден мениск:
– при възможност менискосъхраняваща операция,
– при невъзможност тотална физиологична менисцектомия.
Предимствата на артроскопската менисцектомия са:
♦ Атравматичност
♦ Прецизност при локализацията на увредата
♦ Прецизност при отстраняване на задния рог на мениска (визуален контрол)
♦ Намаляване процента на следоперативните усложнения (хемартрози инфекции и др.)
♦ Ранна рехабилитация
♦ Кратък възстановителен период
♦ Значително намаляване стойността на лечението
С натрупване на опит в артроскопското лечение сроковете за възстановяване на елитните спортисти се сведоха до 15-20 дни до започване на тренировъчния процес.
В стремежа да се направи менискосъхраняваща операция световните тенденции се развиват в две насоки. Първата това е шев на мениска, а втората менискозаместващи операции.
Видът на менискалната лезия определя и поведението ни при избор на лечение.
Локализация на руптурата лезии извън т.нар. червена зона не срастват след шев на мениск.
Възможностите за шев на мениск са ограничени от възрастта на пациента, която не бива да надвишава 30 г., тъй като започналите дегенеративни промени в ставата ще попречат на процеса на срастване.
Основните техники при шев на мениска са
♦ Inside to outside
♦ Outside to inside
При добре подбрани показания за артроскопска реинсерция на мениска резултатите са много добри, нещо, което ни кара все по-често да прибягваме до подобен избор.
Новите концепции в световен мащаб са, че заместването на мениска дава възможност за стабилизация на колянната става и протекция срещу ранни дегенеративни промени. Увреденият мениск може да бъде заместен със:
♦ трансплантат (пресен, дълбоко замразен),
♦ сухожилие или тяло на Хофа,
♦ протеза на базата на колаген.
Все още няма достатъчно научни съобщения в областта на заместващата мениска хирургия, тъй като на този етап тя е в обхвата на експерименталната медицина.
Научните съобщения в областта на заместващата мениска хирургия са окуражаващи. Но липсата на данни за късните постоперативни резултати ни кара да сме предпазливи в оценките си.
Богатият ни клиничен опит в областта на мекотъканните коленни увреди ни дава основание да смятаме, че всяка вътреставна болка, неповлияваща се от консервативна терапия в продължение на повече от един месец, подлежи на артроскопска диагностика и лечение.
