Д-р В. Даскалов , СОБАЛ „Пентаграм“ –София
Фемтосекундните лазери се прилагат в офталмологията от началото на 2000 г. Първоначалното им приложение е в рефрактивната хирургия за изрязването на флепа (капаче) от предните слоеве на роговицата при така наречената процедура за премахване на диоптрите LASIK – FEMTOLASIK.
Какво е фемтосекунден лазер? Това е лазер , който работи с дължина на вълната 1040-1054nm. С изключително ниска енергия 1-10µJ. и дължина на импулса от няколко фемтосекунди. За информация 1fs=1-15s. Като пример за бързината , с която се извършва лазерния импулс: за една секунда светлината заобикаля Земята 7,5 пъти, за 100 fs светлината заобикаля един човешки косъм.
Честота 80 или 160 kHz в зависимост от процедурата; Продължителност на импулса 290–550 fs.
Какъв е механизмът на действие? Енергията от лазера се абсорбира от тъканта, което води до образуване на плазма. Тази плазма от свободни електрони и йонизирани молекули бързо се разширява, създавайки кавитационни мехурчета. Силата при създаването на кавитационните мехурчета разделя тъканта. (фиг2) Процесът на преобразуването на лазерната енергия в механична енергия е известен като фотодисрупция. Фемтосекундната лазерна технология елиминира нежеланата аблация на околна тъкан и прави дисекция на тъканите в микроскопичен мащаб.
Фемтосекундните лазерни технологии използват фотодисекцията, за да създадат стромалното легло и циркулярния разрез на флепа за LASIK. При операция на катаракта може да се използват други настройки, за да се припокрият тези региони на кавитация, елиминирайки тъканните мостове (при капсулорексис и фрагментация на лещата).
Основните приложения на Фемтосекундния лазер в офталмохирургията са:
1. FEMTO flap при LASIK;
2. Катаракта
- Капсулорексис;
- Фрагментация на ядрото;
- Астигматизъм – аркуатни инцизии;
- Side port инцизии.
3. Интрасромални тунели за корнеални рингове.
4. Терапевтични процедури – кератопластика
Фиг. 3 VICTUS COMBO (TECHNOLAS B&L)
• Единствения лазер в света, който може да извършва всичките тези процедури, е фемтосекундният лазер VICTUS на фирмата Technolas- Германия. С такъв работим в нашата клиника.
I. Femto flap при LASIK
За първи път тези лазери са използвани в офталмологията при лазерните операции за корекция на рефрактивните аномалии ( късогледство, далекогледство и астигматизъм). През 2000 г. са направени първите FemtoLASIK процедури от Dr. David Schanzlin, Dr.Ron Kurtz и Dr. Imola Ratkay-Traub в Будапеща.
С този лазер се изрязва по-равномерно и по-точно ламбо, което определя и по-добрия функционален резултат.
Основнотите предимства на фемтосекундния флеп пред флепа, създаден от механичния микрокератом, са:
1. Значително по-малко компликации отстрана на флепа като button-hole, incomplete flap , free flap, неправилен флеп, епителиална абразия.
2. По-малка честота на епително врастване. Обяснява се различната морфология на ръба на флепа и възможността на хирурга да програмира ъгъла на странично рязане при фемтосекундните лазерни системи.
3. Възможност за точно програмиране дебелината на фемтосекундния флеп.
4. Контрол на диаметъра на флепа, ширината на hinge – a и тяхното позициониране. Това позволява персонализиране на флепа според размера на роговицата и рефрактивната грешка, назално децентриране при корекция на хиперметропия.
5. Еднородната архитектура на фемтосекундния флеп води до значително по-малко индуциране на high-order aberrations и постоперативен астигматизъм.
6. Предпочитание на пациента. Множество анкети показват, че пациентите се чувстват по-сигурни и предпочитат лазерния флеп пред микрокератома, като се намалява се тяхната тревожност по време на процедурата.
II. Фемтолазерна асистирана катарактна хирургия FLACS
Лазерът в катарактната хирургия се използва за :
• Капсулорексис; изключително прецизен, центриран, създаваш условия за идеално центриране на вътреочната леща (ВОЛ). Особено ценно при имплантация на торични и мултифокални ВОЛ.
• Разчупване на ядрото; по същество с него ще се маркират линиите, по които се разчупва ядрото. Това намалява до 50% ултразвуковото време и с 40% мощността на ултразвука, което намалява загубата на ендотелни клетки и води до бърза зрителна рехабилитация на болните.
• Роговичните инцизии, които са входните отвърстия за извършване на манипулациите, като и аркуатните инцизии за корекция на съществуващия астигматизъм. /Фиг.5 и 6/ Извършването на тези инцизии става под компютърен контрол и под интраоперативния контрол на предносегментното ОСТ – томограф.
Фиг.5. Мултифок. ВОЛ 1-ви ден
Фиг.6. Фемторексис с добре центрирана ВОЛ intra bag
Фемтосекундният лазер позволява изключителна прецизност и работа вътре в окото. Освен това, предварителното начупване на ядрото дава възможност да се аспирират лещените маси, дори и без използването на ултразвук.
III. Използването му при поставянето на интрастромалните рингове
Това са PMMA (пилиметиметаакрилат ) сегменти, които се поставят в специални канали вътре в стромата. Това се използва при корекция на пациенти с голям астигматизъм и роговични ектазии – кератоконус. Те могат да се поставят в определени сегменти на роговицата или в двата срещуположни меридиани. Изрязването на тези канали вътре в стромата на роговицата е много точно и намалява до минимум риска от перфорация на роговицата. Тези хирургия не е развита в България.
IV. Терапевтично приложение на фемто секундния лазер – Кератопластика
Изключително голямата прецизност на работа с този лазер позволява да се работи с него на различна дълбочина в роговицата.
• За флап при LASIK;
• Или на дълбока 350nm, за да се извърши послойна каратопластика.
• Използва се още за изрязване на реципиента и донора в цяла дебелина при пенетриращата кератопластика.
Пациент с роговична дистрофия преди и след Фемтолазерна кератопластика.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Извършването на всички тези процедури и методики с фемтосекундния лазер позволява изключителна прецизност, предвидимост, безопасност за пациента по време на операцията, което прави резултатите много по-добри от конвеционалната хирургия и позволява бърза зрителна рехабилитация на болните.
