Брой 12/2006
Проф. Анна-Мария Борисова, дмн
Клиника по тиреоидни и метаболитни костни заболявания на Университетска болница по ендокринология, МУ София
Една от дефинициите на остеопорозата, дадена от Световната здравна организация (СЗО) според резултата от измерването на костната минерална плътност (КМП) е следната1’2:
♦ Нормална костна минерална плътност T-score от +2.5SD до -1.0SD включително
♦ Остеопения T-score между -1.0 SD и -2.5 SD
♦ Остеопороза T-score <2.5 SD
♦ Тежка остеопороза T-score <2.5 SD + фрактура
Трябва да се подчертае, че тези критерии за диагноза на остеопороза и остеопения се базират на данните от КМП, получени само при постменопаузални жени (СЗО 1994).
Класификацията на остеопорозата и препоръките за лечението й са концентрирани отново само върху постменопаузалната остеопороза, защото това заболяване и фрактурите, свързани с него, са най-чести в тази възрастова група. Всички антиостеопорозни лекарства са регистрирани за лечение отново само на постменопаузална остеопороза.
До момента липсват препоръки за класификация и лечение на жените с пременопаузална остеопороза, въпреки че много автори отчитат наличие на данни при измерване на КМП, отговарящи на остеопения и остеопороза дори при 25-годишни жени (остеопения 15 % и остеопороза 1 %).
В момента в световната литература има много неясноти по въпроса за пременопаузалната остеопороза. Не е решено при младите жени дали има връзка между КМП и остеопорозата и дали ниската КМП изобщо корелира с остеопорозата. в момента не се счита за установено, дали ниската КМП е предиктивен фактор за фрактури при пременопаузалните жени. И на последно място не е решено дали данните от КМП могат да служат за вземане на решения за провеждане на изследвания и лечение.
При интерпретацията на данните от КМП при пременопаузални жени трябва да се имат предвид следните факти:
♦ До 20-годишна възраст жените достигат пиковата костна маса (ПКМ);
♦ ПКМ е индивидуален показател и се влияе от наследствеността (70-80%) и от факторите на околната среда (20-30%) хранене, двигателна активност, вредни привички;
♦ ПКМ не се достига на всички места в скелета по едно и също време;
♦ Най-рано ПКМ се достига 6 областта на проксималния фемур и в прешленните тела, а много по-късно в другите места (китка и пета).
♦ Скоро след достигане на ПКМ костната минерална плътност започва да пада и за една декада в областта на шийката на бедрото спада обичайно с 3% при здрави пременопаузални жени;
♦ В различните места на скелета скоростта на костна загуба е различна и това е причината КМП да е дискордантна при измервания в различните части на скелета. При 20-29-годишните жени 2024% от тях имат разлика с 1SD на Z-score в различните места на скелета, а при 30-45-годишните 32-46%. И това е обичайна разлика за тези възрастови групи.
Кой параметър от измерването на КМП да се ползва T-score или Z-score?
в момента няма консенсус относно целесъобразността в използването на T-score при пременопаузални жени. Оказва се, че при младите лица и особено във възрастта под 30 години е много по-добре да се ползва Z-score. Този параметър сравнява КМП на лицето с тази на други лица от същата възрастова група, пол и раса. При постменопаузалните жени се ползва за оценка на КМП Тscore.
Да не се използват ултразвуков тип остеометри (QUS) при пременопаузални тени!
Ползването на ултразвуков тип остеометри (QUS) е неподходящо за скрининг при пременопаузални жени, поради по-късното достигане на ПКМ в петата и ръката. При пременопаузалните жени трябва да се ползват само рентгенов тип остеоденситометри (DXA). Скрининг с ултразвуков тип остеометри (QUS) може да се провежда само при постменопаузални жени.
При кои пременопаузални жени да се провежда измерване на КМП;
♦ С фрактура от незначителна трабма
♦ С хранителни заболявания
♦ При заболявания, водещи до вторична остеопороза яйчникова недостатъчност на първо място
♦ При системен прием на лекарства, водещи до остеопороза
Съгласно изискванията на International Society for Clinical Densitometry 2006 диагнозата остеопороза при пременопаузални жени се поставя при наличие на две условия:
1. Ниска КМП, измерено на рентгенов тип остеоденситометри DXA (гръбнак)
2. Доказана вторична причина, водеща до остеопороза
Никога диагнозата остеопороза не се базира само на данните от измерената КМП и още по-малко ако измерването е на QUS.
Вторични причини за костна загуба:
Заболявания, водещи до остеопороза
1. Хипогонадизъм
2. Хипертиреоидизъм
3. Първичен хиперпаратиреоидизъм
4. Дефицит на растежен хормон
5. Остеомалация
6. Миелопролифератибно заболяване
7. Заболявания на съединителната тъкан
8. Малабсорбция
9. Чернодробни заболявания
10. възпалителни чревни заболявания
11. Бъбречни заболявания
12. Хиперкалциурия
13. Остеогенезис имперфекта
Медикаменти, водещи до остеопороза:
1. Кортикостероиди
2. Тироксин в ексцесивни дози
3. Антиконвулсанти (фенобарбитал)
4. Хепарин (дългодействащ)
5. Литий
6. Цитотоксична хемотерапия
7. Depot medroxyprogesterone acetate
8. Gonadotropin-releasing hormone agonists
Изследвания:
1. Калций
2. фосфор
3. Магнезий
4. Алкална фосфатаза
5. ПКК
6. СУЕ
7. Чернодробни проби
8. Креатинин
9. TSH
10. FSH
11. Estradiol
12. 24-часова урина за калций/креатинин
Допълнително при отделни жени се изследват 25(OH)D и РТН.
Лечение
Нито един Guideline за диагноза и лечение на остеопорозата не засяга въпроса за лечението на пременопаузалните жени. Сегашното становище е:
1. Лечение на доказаните заболявания, които вторично водят до остеопороза
2. Субституция с витамин D 400-800 IU/дневно
3. Калций 1000 тд/дневно за профилактика и 1500-2000 тд/дневно за лечение
4. Contraceptives малки дози орални естрогени, които повишабат КМП и намаляват риска от фрактури
5. Бифосфонати
Бифосфонатите са най-добрите при лечението на Остеогенезис имперфекта и кортикостероид-индуцираната остеопороза при пременопаузални жени. Бифосфонатите могат да се прилагат самостоятелно или в комбинация с контрацептивен препарат.
Продължителните ефекти на бифосфонатите не са добре изучени при жени в детеродна възраст. Трябва да се има предвид, че бифосфонатите:
♦ се задържат в организма поне 10 години;
♦ рециркулират в кръвта много години след прекъсване на приема им;
♦ преминават през плацентата;
♦ депозират се 6 скелета на фетуса;
♦ водят до скелетни аномалии и други проблеми.
Калцитонин (Miacalcic nasal) сьгласно всички световни Guidelines от 2001 година до момента е медикамент от втора линия и е показан само при:
♦ непоносимост към бифосфонати
♦ кортикостероид-индуцирана остеопороза
При жени в детеродна възраст да се прилага с много повишено внимание, а за бременните е забранен.
Паратхормонът е също забренен за приложение по време на бременност.
Препоръчва се витамин D и калций да се дават чрез подходящ хранителен режим, а не под формата на таблетки или капки и така младите жени няма да се чувстват „болни“ при евентуален системен лекарствен прием.
Фармакологично лечение при млади жени да се предписва само при наличие на фрактури.
фармакологично лечение рядко да се прилага при пременопаузални жени, защото продължителните ефекти на препаратите не са избестни.
Книгопис:
1. WHO, Geneva 1994.
2. Kanis JA et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-1141.
3. International Society for Clinical Densitometry 2006.
4. Aliya Khan. Premenopausal women and low bone density. CME, Canadian Family Physicion, June 2006.
Проф. Анна-Мария Борисова
Клиника по тиреоидни и метаболитни костни заболявания
Медицински университет София,
ул. „Дамян Груев“ № 6, София 1303
тел: 987 15 53, факс: 988 33 49, E-mail: anmarbor@yahoo.com
