Брой 11/2008
Доц. д-р М. Петкова
Клиника по ендокринология, УМБАА „Г. Странски“ Плевен
Увод
Захарният диабет е заболяване , което засяга целия организъм, включително и устната кухина. Оралните усложнения при хората с диабет са: ксеростомия (сухота на устата), възпаления на меките тъкани като гингивит (възпаление на венците на зъбите), пародонтит (възпаление на опорните структури на зъбите, включително на периодонталния лигамент и алвеоларния гребен), трудно зарастващи рани след хирургични интервенции в областта на устната кухина, кавитети. При лошо контролиран диабет рискът от проблеми в устната кухина се повишава, поради нарушена функция на левкоцитите, нарушен кръвен ток и др. Пушачите с диабет имат 20 пъти по-голям риск от поява на парадонтални и гъбични зболявания в сравнение с непушачите.
Състав и функции на слюнката
Слюнката представлява воднисто-пенеста субстанция, намираща се в устната кухина на човека и на повечето животни. Образува се и се секретира от слюнчените жлези, които са 3 на брой: подезична, субмандивуларна и паротидна. Тяхната инервация се осигурява посредством симпатикусовата и парасимпатикова нервна система.
Симпатикусовата стимулация предизвиква образуване и секреция на по-гъста слюнка, а парасимпатикусовата на по-водниста слюнка.
Дневната секреция е 0.75 л със скорост 1 -1.5 л дневно (20 мл/ч 6 покой и 250 мл/ч при условия на стимулация). По време на сън тя намалява до почти 0 мл/ч. Постоянният поток на слюнка осигурява устната кухина с целия комплекс от съставки с различна функция.
Слюнката съдържа: 98 % вода, ензими, електролити, мукус, антивактериални компоненти, коагулационни фактори, компоненти от неслюнчен произход.
Ензимите, съдържащи се в слюнката, инициират храносмилателния процес на някои нишестени храни и мазнини. Чрез слюнката се смила храната, останала и между зъбите, като по този начин се осигурява протекция на кариеси.
Слюнката овлажнява и протектира зъбите, тонзилите и лигавицата в устната кухина. Притежава значителни антивактериални качества. Коагулационните фактори допринасят за бързото коагулиране на оралната мукоза.
В слюнката живеят множество вактерии, (ухапването от човек води до възникването на инфекции, ако не се третира с антивиотици).
Ензимният състав на слюнката е много богат. в нейното съдържание се включват: a-amylase, с който ензим започ6а смилането на нишестените храни и липазата на мазнините преди преглъщането на храната и действа при оптимално pH-7.4, lysozyme действа като разрушава вактериите; lingual lipase, която действа при оптимално рН~4.0 и не се активира преди да достигне кисела среда.
По-малко представени ензими са: acid phosphatases А+в, N-acetylmuramyl-L-alanine amidase, NAD(P)H dehydrogenasequinone, salivary lactoperoxidase, superoxide dismutase, glutathione transferase, class 3 aldehyde dehydrogenase, glucose6-phosphate isomerase, tissue kallikrein. Основните слюнчени ензими ca: lactoferrin, lysozyme и lactoperoxidase. Lactoperoxidase e очистител на своводните радикали. Lactoferrin захваща hydrogen peroxide (H202), свързва го с thiocyanate и овразува hypothiocyanite-един силен антивиотик.
Електролитите 6 слюнката са следните:
♦ 10-36 mmol/L калий (по-висок от плазмения),
♦ 1.2-2.в mmol/L калций,
♦ 0.0в-0.5 mmol/L магнезий,
♦ 5-40 mmol/L хлор(по-нисък от плазмения),
♦ 25 mmol/L викарвонати (по-високи от плазмените),
♦ 1.4-39 mmol/L фосфати.
В мукуса се съдържат мукополизахариди и глюкопротеини.
Антивактериалните съставки са: thiocyanate, hydrogen peroxide, immunoglobulin A, lactoferrin, lactoperoxidase.
Клетъчният състав на слюнката се състои от в милиона човешки клетки и 500 милиона вактериални клетки/rnL.
Наличието на бактериални продукти (малки органични киселини, амини и тиоли) са причина за неприятната миризма на слюнката понякога.
Opiorphin е овезволяващ сувстрат, открит наскоро в слюнката.
Последните открития, свързани със състава на слюнката, са направени 6 University of Florida и е намерен протеин nerve growth factor (NGF) в слюнката на мишки.
Слюнката има следните функции:
1) храносмилане като овлажнява храната и оформя хапка с оглед по-лесно преглъщане, реализира първоначално смилане на нишестените храни до maltose и dextrin от ензима amylase, инициира храносмилателните процеси преди стомаха;
2) отлагане на емайл върху зъвите като осигурява протекция на зъвите от действието на киселините:
3) дезинфекция чрез антибактериалните си агенти: IgA, lactoferrin, lactoperoxidase.
Ксеростомията като причина за възникване на възпалителни заволявания на устната кухина
Ксеростомията е основна причина за възникването на инфекциозни заболявания на устната кухина при хора с диабет. Ксеростомията съответства на оралната сухота и може да се дължи на директна или индиректна увреда на функциите на слюнчените жлези. Състоянието се демонстира с умерен (хипоциалия) или значителен недостиг на слюнка, както и с пълната й липса (асиалия). Промените в количеството и качеството на слюнката, предизвикани от редица остри и хронични заволявания, лекарствени средства, лечебни процедура и радиация, лишават организма от нейната протективна функция1.
Клиничните симптоми на ксеростомията включват: възпаление/зачервяване на устната кухина, изтънени и лъскави лигавици, вторична гъбични инфекции, внезапна поява на кариеси, лош дъх, (halitosis), болезнени, напукани устни, сухота и стягане 6 устата, напукаване на устните ъгли, трудно преглъщане, дъвчене и говорене, загуба на вкус, жажда, сухота в гърлото, сух, зачервен, грапав език, сухота в носа.
При хора със захарен диабет се наблюдава ксеростомия, изразена 6 различна степен. в едно изследване на Sreebny и съавт. се установява, че 43 % от пациентите с диабет страдат от ксеростомия, а сред жените с диабет това състояние се среща при в2 % и се съчетава със симптоми на загуба на вода и орофарингиална, окуларна и вагинална сухота2. При пациенти с тип 1 захарен диабет употребата на ксерогенни медикаменти и повишена гликемия на гладно статистически значимо се асоциират с намалено слюноотделяне. Базална секреция на слюнчените жлези със скорост, по-ниска от 0.01 мл/мин, се придружава от по-висока честота на зъбни кариеси3.
При декомпенсиран диабет тя се свързва с водно-електролитните промени, предизвикани от високото гликемично ниво. При по-значителна давност на заболяването, нарушената функция на слюнчените жлези може да се дължи както на нарушено кръвоснавдяване, така и на автономна невропатия.
Пародонтит и захарен диабет
Ксеростомията води до поява на възпалителни процеси в устната кухина, какъвто е пародонтитът. Наличието на заболявания на пародонта се отразява в значителна степен върху метаболитния статус на пациента с диабет. За диабетици с пародонтит рискът от влошаване на гликемичния контрол е 6 пъти по-висок, в сравнение с диабетиците без пародонтит4. Последният се съпровожда и от по-висок риск за развитие на усложнения на диабета. Според едно проучване, в2 % от пациентите с диабет и пародонтит преживяват едно или повече сърдечносъдови, мозъчносъдови или периферно-съдови усложнения за период от 1 до 11 години (период на проучването), в сравнение с 21 % при пациенти с диабет без пародонтит. В едно лонгитудинално проследяване се изследват ефектите на пародонталните заволявания върху смъртността при повече от 600 пациенти с диабет тип 2. След отчитане и на други рискови фактори, нивото на смъртност от исхемична волеет на сърцето е вила 2.3 пъти по-висока при лица с тежък пародонтит, в сравнение с лица без пародонтит или с лек такъв. Смъртността от диабетна нефропатия е вила в.5 пъти по-висока при тези с тежък пародонтит5. При пациенти с диабет тип 2, съчетан с тежък пародонтит, рискът от микроалвуминурия и въвречна недостъчност за периода на изеледването (22 години) е вил 2-3 пъти по-висок спрямо тези с лек пародонтит или вез такъв6. Тези навлюдения сочат, че заволяванията на пародонта при хора с диабет се съчетават със сърдечносъдови и въвречни усложнения, независимо от останалите рискови фактори.
Ефект на пародонтита върху гликемичния контрол
Важни доказателства за влиянието на пародонтита върху контрола на захарния диабет се получават от резултатите на интервенционните проучвания. Обикновено лечението на пародонтита се състои в механично отстраняване на бактериалната плака и зъбния камък (scaling) и механична обравотка и изглаждане на кореновата повърхност (planing). Тази овравотка може да се извърши чрез нехирургични методи или след хирургично премахване на отстоящите меки тъкани (последното дава визуален и технически достъп до кореновата повърхност и алвеоларната кост).
В някои случаи системното прилагане на антибиотици се използва като добавка към терапията. Антибиотици от групата на тетрациклините намират широко приложение при хората с диабет, тъй като освен антимикровните им свойства те потискат и матриксните металопротеази, в частност колагеназата.
Данните от клиничните интервенционни проучвания показват значителни благоприятни ефекти на лечението на пародонтита при пациентите с диабет. Различни проучвания при пациенти с диабет и тежък пародонтит демонстрират подобрение на гликемичния контрол след почистване на зъбния камък, в съчетание със системна терапия с doxycycline7. В тези проучвания пациентите показват приблизително 10% намаляване на нивата на НЬА1с 2-3 месеца след пародонталната терапия, без съпътстващи промени на антидиабетните терапевтичните режими (авсолютно понижаване на НЬА1 с около 1 %)в. Според други проучвания, почистването на зъбния камък без придружаваща антивиотична терапия също подоврява състоянието на пародонта и понижава нивото на НЬА1с. Не всички проучвания обаче демонстрират еднакво ниво на ефект. При някои пациенти пародонталната терапия води до подобряване състоянието на пародонта, но вез значимо промени в гликемичния контрол. Тези противоречиво резултати са трудни за интерпретация, като се имат предвид приложениям различни терапевтични режими при изучаваните популации, което може да повлияе на подхода при лечението на пародонтита. в повечето проучвания се наблюдават различни промени в гликемичния контрол след лечението на пародонта. Например, при някои лица може да се навлюдава редукция на НЬА1с след терапията с 1-2 персентила, докато други лица, получавали същата терапия, показват малки отклонения в нивото на НЬА1с. При метаанализ на 10 клинични проследявания, включващи 456 пациенти, предвиденото средно намаляване на абсолютното ниво на НЬА1с е приблизително с 07 % след терапията на пародонтита, състояща се в обработка на лезиите и антибиотично лечение. Тази редукция обаче не е статистически значима9. Хетерозенността на изучаваната популация, недостатъчният брой пациента и допълнителното въздействие на тютюнопушенето, индексът на телесна маса и използваните медикамента правят резултатите от метаанадиза трудни за интерпретиране.
Влиянието на пародонталната терапия върху гликемичния контрол много често е свързано с промени в състоянието на пародонта след лечението. Нивата на НвА1с значитено намаляват при пациенти, при които се наблюдава редуциране на възпалението на пародонта след лечение, спрямо тези, които все още са продължавали да получават противовъзпалителна терапия. в едно проучване част от пациентите с добре контролиран диабет тип 2 са подложени на процедури за премахване на зъбния камък и обработка на венците, докато контролната група не получава такова лечение. При първите се навлюдава намаляване на кървенето на венците с 50% и редуциране нивото на НвА1с от 7.3 % на 6.5 %. Контролната група не постига подобряване както на гингивалното кървене, така и на нивата на НвА1с (изходно ниво 7% и крайно 7,3%). По този начин промените в стойностите на Н6А1с могат да рефлектират върху степента на гингивита.
Патогенетични механизми
Задълбочени проучвания изучават механизмите, по които заболяванията на пародонта оказват влияние върху диабета. Повишените серумни нива на инфламаторните медиатори и протромботичните фактори като IL-6, CRP, TNF-alpha и фивриногена при индивиди с пародонтит имат сигнификантно влияние върху гликемичния контрол, основно посредством тяхния ефект върху инсулиновата резистентност10. Тези медиатори чувствително се повишават при наличие на обезитет, инсулинова резистентност, хипергликемия и диабет. Затлъстяването и инсулиновата резистентност са свързани с действието на IL-6 и TNF-alpha и тяхната продукция от черния дроб, под въздействие на продуктите на острата фаза на възпалението. При индивиди с диабет тип 2 и пародонтит, високите серумни нива на възпалителните медиатори се прибавят към съществуващата инсулинова резистентност, влошавайки гликемичния контрол.
Последни проучвания на лица с диабет тип 2 и пародонтит показват, че серумните нива TNF-alpha достоверно са в корелация с тежестта на разрушаване на пародонта, но нямат нищо общо с индекса на телесна маса. Н1ещо повече открива се дозо-зависима връзка между тежестта на пародонтита и серумните нива на TNF-alpha, предполагайки че заболяванията на пародонта играят важна роля за повишаването на тези проинфламаторни цитокини, така тясно свързани с инсулиновата резистентност. Пародонталната терапия, която намалява възпалението на пародонта, може да възвърне инсулиновата чувствителност, подоврявайки метаволитния контрол. Интервенционните проучвания подкрепят хипотезата за подовряване на гликемичния контрол след лечение на пародонтита. в пилотно проучване при пациенти с диабет тип 2 и пародонтит, пародонталната терапия има за резултат значително понижение на серумните нива на TNF-alpha, а от там и на Н6А1с от в% на 7,1 %. Ниските нива на НвА1с значително корелират с ниските серумни концентрации на TNF-alpha след терапията. Ето защо, лечението на пародонтита намалява не само локалното възпаление, но също така понижава серумните нива на инфламаторните медиатори, предизвикващи инсулинова резистентност, а оттам се постига и подовряване на гликемичния контрол11.
Заключение
Диабетът увеличава риска от тежки възпалителни заболявания на устната кухина. Наличието на пародонтални заболявания влияе върху гликемичния контрол при хора с диабет и може да увеличи риска от други усложнения на диабета. Поради това, че пародонталните заволявания са подмолни по природа, много пациенти не осъзнават, че имат проблем, докато не се появи значително разрушение. По същата причина лекарите могат да не знаят, че техните пациенти имат подобно състояние, влошаващо гликемичния контрол и правещо терапията на диабета no-трудна. Важно за клиницистите е да обсъждат със своите пациенти високия риск от заболявания на устната кухина. Това особено важи за пациентите с лош гликемичен контрол, тъй като рискът за тях е по-висок. Пациентите трябва да бъдат разпитвани дали са посещавали или не денталния медик през последните 6-12 месеца. Ако не са, трябва да им се препоръча консултация с дентален медик. След проведеното лечение повечето от денталните медици отчитат ефекта му няколко седмици или месеца след терапията. Повечето специалисти препоръчват ново изследване на Н6А1с няколко месеца след терапията, за да се проявят системните й ефекти. Лекарите-терапевти трябва в бъдеще да си взаимодействат повече със специалистите по орално здраве, тъй като доказателствата за тясната връзка на диабета и възпалителните заболявания на устната кухина продължават да се увеличават. Поради важната роля, която слюнката играе за поддържане и превенция на оралното здраве, адекватният контрол на захарния диабет трябва да включва оценка на функцията на слюнчените жлези и заместване на защитната система на слюнката със специално създадени за тази цел орални серии като Biotene Dry Mouth комплекс продукти (паста за зъби, вода за уста, дългодействащ овлажняващ гел, дъвка) за хора, страдащи от сухота в устата.
Книгопис
1. Джемилева,Т. Ксеростомия, Ацер, София, 1998,29-39.
2. Geerts, S., М. Nys, R De Mol et al. Systemic release of endotoxins induced by gentle mastication: association with periodontitis severity J Periodontol, 73, 2002, 73-78.
3. Grossi, S., F. Skrepcinski, T. De Caro et al. Treatment of periodontal disease in diabetics reduces glycated hemoglobin. J Periodontol, 6в, 1997, 713-719.
4. Iwamoto, Y., F. Nishimura, M. Nakagawa et al. The effects of antimicrobial periodontal treatment on circulating tumor necrosis factor-alpha and gly
cated hemoglobin level in patients with type 2 diabetes. J Periodontol, 72, 2001,774-778.
5. Jones, J., D. Miller, C. Wehler, et al. Does periodontal care improve glycemic control? The Department of Veterans Affairs Dental Diabetes Study. J Clin Periodontol, 34,2007,46-52.
6. Kiran, M., N. Arpak, E. Unsal, M. Erdogan. The effect of improved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol, 32, 2005, 266-272.
7. Moore, P, J. Guggenheimer, R. Etzel et al. Type 1 diabetes mellitus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics, 92, 2001, 281-29.
в. Saremi, A., R. Nelson, M. Tulloch-Reid et al. Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2в,2005, 27-32.
9. Shultis, W., E. Weil, H. Looker et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care, 30, 2007, 306-311.
10. Sreebny, L., A. Yu, A. Green and A. Valdini. Xerostomia in diabetes mellitus. Diabetes Care, 15, 1992, 900-904.
11. Taylor, G., B. Burt, M. Becker et al. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. Jperiodontol, 67,1996,10в5-1093.
