Брой 8/2018
Д-р Е. Мермеклиева, д.м. , Гл. ас. д-р Г. Грозева, Д-р М. Томова, Д-р Д. Солаков, Проф. д-р Л. Хараланов, д.м., Проф. д-р Цв. Танкова, д.м.н., Д-р В. Карабинов
Клиника по офталмология, УМБАЛ „Александровска“, София
Клиничен център по ендокринология и геронтология, МУ – София
Клиника по неврология, НКБ – София
Резюме:
Цел: Целта на нашето проучване е да се изследва обективно функцията на зрителния анализатор чрез внедряване на нов метод – патернa електроретинография (ПЕРГ) при пациенти със захарен диабет (ЗД) в различен стадий на диабетна ретинопатия (ДР) и получените резултати да се сравнят с контролната група, както и между отделните групи.
Материал и методика: Изследвана е група от 182 човека (364 очи), от които 47 здрави лица (контроли) – 94 очи. Пациентите със ЗД са 135 човека (270 очи), разделени в две основни групи – пациенти без ДР (69 човека, 138 очи) и с ДР (66 човека, 132 очи). За наличие на ДР приемаме диагностицирането на микроаневризми в очното дъно. Извършенa e ПЕРГ. Основните показатели, които са отчетени при анализа на резултатите са латентни времена и амплитуди, отразяващи се на конфигурацията на вълновите форми.
Резултати: При групата без ДР, при сравнителния анализ на стойностите на амплитудните компонентите на ПЕРГ с контролната група, се установиха значителни различия в компонент Р50-N95 при всички отвеждания и компонент N35-Р50 при 50% от отвежданията. Сигнификантна разлика се установява и в латентността на компонент Р50 в 50% от отвежданията. При сравнителния анализ на стойностите на компонентите на ПЕРГ между пациенти със ЗД с ДР и контроли се установи, че двете групи статистически се различават по амплитудите на всички компоненти на ПЕРГ при всички отвеждания при 15º и 30º. При латентностите сигнификантни различия се установиха при компоненти N35 и Р50 при всички отвеждания. Пациентите със ЗД имат сигнификантно по-удължени латентности и по-ниски амплитуди, в сравнение с контролната група. При сравнителния анализ между двете групи пациенти със ЗД се установи по-тежко засягане на ЕФ показатели в групата пациенти с ДР.
Заключение: ПЕРГ може да се използва като обективен метод за регистриране на ранни изменения във функцията на зрителния анализатор (ЗА) като усложнение на ЗД. Също така и за проследяване на промените в динамика, тъй като изследването е неинвазивно, безвредно, бързо, повторяемо и обективно, по-евтино в сравнение с флуоресцеиновата ангиография (ФА), оптичната кохерентна томография (ОСТ) и ангио-ОСТ.
Въведение
Захарният диабет е социално-значимо заболяване, засягащо милиони души по света.
Според СЗО, към 2014 г. най-малко 422 милиона души по света (8,5% от възрастното население) страдат от захарен диабет (ЗД) и се очаква този брой да се увеличава. Понастоящем в България има около 500 хил. души с това заболяване, от които 9,6% са с тип 1 ЗД и около 90,4% с тип 2 ЗД [1,17].
Едно от късните усложнения на ЗД е диабетната ретинопатия (ДР). Доскоро тя се възприемаше като микроангиопатия, но днес общоприето е схващането, че ДР е ретинална невродегенерация и микроваскуларни усложнения [3].
Развитието на медицинската наука и технологиите води до внедряването на нови, все по-усъвършенствани методи за ранна диагностика на заболяванията, което ни дава възможност за своевременно започване на лечение и профилактика на усложненията. Съществуват проучвания, които доказват ролята на електрофизиологичните (ЕФ) методи за ранното откриване и проследяване в динамика на функционалните промени в зрителния анализатор (ЗА) при диабетно болни. ЕФ изследвания са обективни методи за изследване функцията на ЗА. Най-често се използват електроретинографията (ЕРГ) и зрителните евокирани потенциали (ЗЕП). Тяхното използване е изключително полезно при диагностиката и проследяването на редица заболявания на ретината и целия ЗА при много заболявания в офталмологичната и неврологичната практика, както и при някой системни заболявания като ЗД.[10,16,19,21].
Чрез ПЕРГ можем да изследваме обективно функцията на ретината при диабетно болни пациенти. Тя отразява ЕФ активност на невроните в ретината. Безвредността, неинвазивността, обективността, информативността и сравнително ниската и цена, правят използването и изключително целесъобразно.
Цел: Целта на нашето проучване е да се изследва обективно функцията на зрителния анализатор чрез внедряване на нов метод – патернa електроретинография (ПЕРГ) при пациенти със захарен диабет (ЗД) в различен стадий на диабетна ретинопатия (ДР) и получените резултати да се сравнят с контролната група, както и между отделните групи.
Материал и методика: Изследвана е група от 182 човека (364 очи), от които 47 здрави лица (контроли) – 94 очи. Пациентите със ЗД са 135 човека (270 очи), разделени в две основни групи – пациенти без ДР (69 човека, 138 очи) и с ДР (66 човека, 132 очи) За наличие на ДР приемаме диагностицирането на микроаневризми в очното дъно. Пациентите без ДР са разделени в две подгрупи – пациенти с новооткрит ЗД (34 човека), (за новооткрит приемаме ЗД, диагностициран през последната 1 год.) и пациенти без ДР с по-голяма давност на ЗД (35 човека). Болните с ДР също се разделят в две подгрупи според тежестта на ДР – с начална ДР (34 човека) и с напреднала ДР (32 човека). За начална ДР приемаме непролиферативна ДР (НПДР), съответстваща на първа и втора степен според класификацията на Американската академия по офталмология (ААО). Напредналата ДР включва НПДР, съответстваща на трета степен (severe) според класификацията на ААО, наличие на макулен едем, както и ранна пролиферативна ДР (ПДР), при които се установява намалена ЗО до 0,1, под която този вид изследване става неинформативно и трябва да се приложи флаш стимулация. На тази група не е провеждана лазертерапия, тъй като се знае, че площта коагулирана ретина оказва влияние върху биоелектричния сигнал [14,20]. Във всяка една от групите има пациенти с тип 1 и тип 2 ЗД. Контроли са 47 здрави индивиди (94 очи) с нормална зрителна острота и без наличие на известно очно или неврологично заболяване, както и друго системно заболяване. Болните са изследвани клинично чрез пълен офталмологичен преглед, електрофизиологично чрез ПЕРГ и лабораторно (стойност на кръвна захар, HgA1c, холестерол, триглицериди).
Методика на транзиторна реверзибилна ПЕРГ:
Всички изследвания на ПЕРГ са извършени в специално оборудвана електрофизиологична лаборатория. Използван е стандартизиран четириканален апарат ”Neuro-MEP 4” на фирмата Neurosoft. Изследванията са извършени с триканален монтаж с апаратни настройки, съобразени с последния публикуван стандарт на ISCEV за ПЕРГ от 2013 г.[5]. Използвали сме стимулиращо поле от 15° за централна стимулация и стимулиращо поле от 30° за по-периферна стимулация. Изследването е бинокулярно. Активният електрод (Cornea) е поставен в контакт с булба, след локална топикална анестезия. Референтният електрод е поставен на ухото, а заземяващият – на дясната китка. Генерираният сигнал преминава през стандартизиран усилвател, дигитализира се и се записва. Направени са най-малко два записа от всеки стимул, за да се потвърди репродуктивността на получените криви. При анализ на резултатите са отчитани латентните времена (ЛВ) и амплитудите (А) на компоненти N35, Р50 и N95.
Резултати: При групата без ДР при сравнителния анализ на стойностите на амплитудните компонентите на ПЕРГ с контролната група се установиха значителни различия в компонент Р50-N95 при всички отвеждания и компонент N35-Р50 при 50% от отвежданията. Сигнификантна разлика се установява и в латентността на компонент Р50 в 50% от отвежданията.
Обсъждане: Ние установихме, че групата пациенти без ДР статистически се различават от контролите по амплитуден компонент Р50-N95 при всички отвеждания и N35-Р50 при 50% от отвежданията – по-ниски са при диабетно болните. При нашите изследвания латентността на компонент Р50 е сигнификантно удължена в 50% от отвежданията. Тези компоненти показват засягане на Р50 и N95, чиито произход се смята, че е от ганглийните клетки на ретината, а за Р50 и малко по-дистално.[11]. Промяната му в сравнение с контролите говори за начална аксонална дисфункция, въпреки липсата на видими прояви на съдови увреждания в ретината. В България такъв род изследвания не са провеждани. В достъпната литература няма еднозначни резултати. Промени в амплитудата на компонент Р50 при пациенти с наскоро диагностициран ЗД без ДР установяват Boschi M.C. и колектив (1989). Noecker R. и сътр. (2016) също съобщават за промени в ПЕРГ в предклиничния стадий на ЗД, без установени промени в ретината. Промени в ПЕРГ са установили и Caputo S. и съавт. (1990).
Те установяват, че ПЕРГ са особено сензитивни при откриване на изменения в предклиничен стадий на диабета, изследвайки пациенти с диабет без ДР. При техните резултати сигнификантно намалена е амплитудата на компонент N95, сравнявайки я с контролната група. Te установяват строга зависимост между резултатите от ПЕРГ и степента на ретинно засягане. като промените стават по-тежки с напредване на прогресията на ДР. Авторите съобщават за чувствително засягане на ПЕРГ при болни с ДР, като удължаването на ЛВ и намаляването на А е толкова по-тежко, колкото по-увредена е ретината, най-тежко при ПДР. Подобни резултати публикуват и други автори [7]..Ewing FM. и съавт. (1998) правят сравнително проучване на промените при ПЕРГ при двата типа ЗД и стигат до извода, че ЕРГ промени се наблюдават още при диагностицирането на ЗД без наличие на ДР. Авторите също смятат, че ПЕРГ са най-променени при ПДР и наличие на лазертерапия и предлагат този метод да се използва като скрининг за пациенти, при които се налага по-стриктен офталмологичен контрол.
Промени в ЕРГ при диабетно болни без ДР, подобни на нашите, установяват и други автори, използвайки различни ЕРГ техники[12,13,18]. Други автори съобщават, че промени при ПЕРГ настъпват едва при видими признаци на ДР[4]. Те изследват промените в ПЕРГ при пациенти в различни стадии – от такива без ДР, до такива с ПДР и стигат до извода, че ПЕРГ започват да стават абнормни с появата на меки ексудати. Авторите считат, че ПЕРГ биха могли да се използват като скрининг за прогресията на ДР. Задълбочаването на промените в ПЕРГ с напредване на промените в ретината, получени при нашите изследвания, също доказват, че тези тестове могат да се използват за проследяване на промените в динамика.
Заключение: ПЕРГ може да се използва като обективен метод за регистриране на ранни изменения във функцията на зрителния анализатор (ЗА) като усложнение на ЗД. Също така и за проследяване на промените в динамика, тъй като изследването е неинвазивно, безвредно, бързо, повторяемо и обективно, по-евтино в сравнение с флуоресцеиновата ангиография (ФА), оптичната кохерентна томография (ОСТ) и ангио-ОСТ.
Литература:
1. Танкова Цв. Захарен диабет. Парадигма 2013, 56-373.
2. American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course 2017-2018, Section 12 Retina and vitreous, chapter 5, 2017, 89-111.
3. Antonetti DA, Barber AJ, Bronson SK et al. Diabetic retinopathy: seeing beyond glucose-induced microvascular disease. Diabetes 2006, 55(9), 2401-2411.
4. Arden GB, Hamilton AM, Wilson-Holt J et al. Pattern electroretinograms become abnormal when background diabetic retinopathy deteriorates to a preproliferative stage: possible use as a screening test. Br. J. Ophthalmol. 1986, 70(5), 330-335.
5. Bach M, Brigell MG, Hawlina M et al. ISCEV standard for clinical pattern electroretinography (PERG) (2012 update). Doc. Ophthalmol. 2013, 126, 1–7.
6. Boschi MC, Frosini R, Mencucci R et al. The influence of early diabetes on the pattern electroretinogram. Doc Ophthalmol. 1989, 71, 369-374.
7. Bresnick GH, Palta М. Temporal aspects of the electroretinogram in diabetic retinopathy. Arch. Ophthalmol. 1987, 105(5), 660-664.
8. Caputo S, Di Leo MA, Falsini B. Evidence for early impairment of macular function with pattern ERG in type I diabetic patients. Diabetes Care 1990, 13(4), 412–418.
9. Ewing FM, Deary IJ, Strachan MW et al. Seeing beyond retinopathy in diabetes: electrophysiological and psychophysical abnormalities and alterations in vision. Endocr. Rev. 1998, 19(4), 462-76.
10. Fishman GA, Birch DG, Holder GE et al. Electrophysiologic testing in disorders of the retina, optic nerve and visual pathway. 2nd ed., The Foundation of The American Academy of Ophthalmoilogy, Ophthalmology monographs 2001, 87-111.
11. Holder G.E., Electrophysiological assessment of optic nerve disease. Cambridge Ophthalmological Symposium, Eye, 2004, 18, 1133–1143.
12. Juen S., Kieselbach GF., Electrophysiological changes in juvenile diabetics without retinopathy. Arch. Ophthalmol., 1990, 108(3), 372-375.
13. Kim SJ, Song SJ, Yu HG. Multifocal electroretinogram responses of the clinically normal retinal areas in diabetes. Ophthalmic. Res. 2007; 39(5), 282-288.
14. Lawwill T, O’Connor PR. ERG and EOG in diabetes pre and post photocoagulation. Doc. Ophthalmol. Proc. Ser. 1972, 2, 17-23.
15. Noecker R., Garcia A.G., Visual electrophysiology aids early diagnosis, treatment monitoring, diseas tracking, Adv ocular care, Nov/Dec 2016, 61-63.
16. Pescosolido N, Barbato A, Stefanucci A et al. Role of electrophysiology in the early diagnosis and follow-up of diabetic retinopathy. Journal of Diabetes Research 2015; Article ID319692, 8 pages.
17. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003, 26, 5-20
18. Tyrberg M., Retinopathy in subjects with pre-diabetes and electrophysiological studies in diabetes patients with and without retinopathy. Lund University, Doctorial thesis, 2010, 22-35.
19. Walsh T.J., Neuro-ophthalmology clinical signs and symptoms, 4-th edition, 1997, 321-332.
20. Wepman B, Sokol S, Price J. The effects of photocoagulation on the electroretinogram and dark adaptation in diabetic retinopathy. Doc. Ophthalmol. Proc. Ser. 1977, 13, 139-147.
21. Whatham A.R., Nguyen V., Zhu Y., Hennessy M., Kalloniatis M., The value of clinical electrophysiology in the assessment of the eye and visual system in the era of advanced imaging. Clin. Exp. Optom., 2014, 97, 99–115.
