Брой 10/2008
Проф. д-р Светла Торбова
Антихипертензивно лечение и медицина на доказателствата
Антихипертензивното лечение е първото от сърдечносъдовите, което е тествано в рандомизирани, контролирани проучвания. Тези проучвания показаха по безспорен начин, че понижаването на артериалното налягане (АН) както при систолно-диастолна, така и при изолирана систолна хипертония, води до редукция с около 40 % на мозъчните инсулти и с 15-20% на коронарните заболявания, на сърдечносъдовата и на общата смъртност.
Медицината на доказателствата изведе пет класа антихипертензивни медикаменти, които са доказали възможностите да постигнат целите на антихипертензивното лечение подобряване на дългосрочния сърдечносъдов риск и осигуряване на максимална органна протекция.
Една от петте основни групи антихипертензивни медикаменти са бета-блокерите (ББ). ББ се използват широко за лечение на артериалната хипертония (АХ) от около 50 години. Напоследък се натрупаха данни, които поставят под съмнение тяхната ефикасност и сигурност. Ето защо в литературата се разгърна много активен дебат относно прилагането на ББ за лечение на АХ.
През 2003 г. в Hypertension Primer, изданието на American Heart Association and Council on HBP Research e записано: „Бета-блокерите са ефинасни и сигурни и се прилагат широко за лечение на артериална хипертония и други сърдечносъдови заболявания(W. Н. Frishman and Domenic A. Sica).
През 2006 г. бяха актуализирани Британските препоръки за поведение при АХ и беше записано: „Бетаблокерите не се препоръчват за самостоятелно лечение на артериалната хипертония, освен при: изразена симпатикотония, хиперкинетична циркулация и гени с предстояща бременност“ (BHS, Royal College of Physicians)
В Европейските препоръки за поведение при АХ 2007 г. е записано: „Пет главни класа антихипертензивни медикаменти се препоръчват за начално и поддъртащо антихипертензивно лечение: тиазидни диуретици, калциеви антагонисти, АСЕ-инхибитори, ангиотензин-рецепторни блокери и бета-блокери.“ Изрично е посочено, че „бета-блокерите, особено в комбинация с тиазиден диуретик не трябва да се прилагат при пациенти с метаболитен синдром или с висок риск от диабет“.
В топ-списанието за АХ Journal of Hypertension 200в, 26:161-3 доайенът на сърдечносъдовата фармакотерапия Lionel Н. Opie пише: „Бета-блокерите не трябва да бъдат сред медикаментите на избор за начално лечение на хипертония“. Основните мотиви за становището на автора са наличните данни и доказателства за това, че: 1. ББ имат диабетогенен ефект; 2. влошават проявите на метаболитен синдром; 3. Нямат достатъчен органно и съдово-протективен ефект и 4. Могат да създадат сексуални проблеми.
Всичко посочено по-горе мотивира логичния въпрос: „Еднакви ли са бета-блокерите?“, т.е. необходимостта от много прецизно познаване качествата, които имат отделните представители на класа ББ.
Atenolol е главният предствител на ББ, който е използван в проучванията, които мотивират британските препоръки, както и становището на Lionel Opie.
Последни данни от проучвания сочат, че ефектите на ББ върху въглехидратната и мастната обмяна далеч не са хомогенни и еквивалентни за всички ББ. Същото се отнася и за изразените различия върху хемодинамичните показатели.
Препоръките, които се дават в методичните указания се отнасят до „средния“ пациент, какъвто не съществува, освен в книгите. Декарите, които носят отговорност за диагнозата и лечението на пациентите с АХ, се нуждаят от актуална информация, поднесена с обективна критичност, мотибирана с обектибни доказателстба, за да могат да направят своя най-првилен и точен избор за отделния пациент.
Nebivolol осъществява ендотел-зависима артериална и венозна дилатация, посреством L-Agrinin-NOзависим път.
Nebivolol подобрява ендотелната функция по два начина: чрез повишване продукцията на N0, чрез стимулация на ендотелната NO-synthase (eNOS) и чрез редукция на оксидативното инактибиране на N0. Предполага се, че стимулацията на eNOS с Nebivolol може да повлияе рЗ-адренорецепторите и естрогенните рецептори.
Нови данни сочат комплексен механизъм на действие на Nebivolol.
Прилагането на Nebivolol води до 24% статистически значима редукция на екскретирания с урината в-iso-prostaglandin F2a , който е маркер за системен оксидативен стрес.
Лечението с Nebivolol поблияба ключовите атерогенни механизми, какъбто е P-selectin.
Съдова протекция
Съвременни данни сочат, че артериалната ригидност има независима предсказваща стойност за сърдечносъдови инциденти. Скоростта на пулсовата вълна в аортата е по-добър предиктор на сърдечносъдовия риск в сравнение с класическите рискови фактори, които са включени в моделите за оценка на тоталния сърдечносъдов риск.
Nebivolol редуцира артериалната ригидност и по този начин повишава преживяемостта. Оценката е направена с измерване скоростта на пулсобата бълна (PVW), който показател е приет за „златен стандарт“.
Метаболитни нарушения при АХ и ефект на Nebivolol
Нарушенията във въглехидратния, липопротеиновия и инсулиновия метаболизъм при АХ са чести. Характерно е, че се наблюдават при родственици по права линия и не се наблюдават при вторични симптоматични хипертонии. Много съществено е, че те допринасят значително за органните увреждания, повлиявайки основни патогенетични механизми.
Антихипертензивните медикаменти допълнително могат да влошат метаболитните нарушения при АХ. Диуретиците и ББ първа и втора генерация могат да доведат до повишване нивата на триглицеридите, на кръвната захар, на инсулина, на отношението LDL/HDL холестерола.
Новопоявилият се диабет, който се свързва с прилагането на диуретици и ББ първа и втора генерация, и особено с комбинирането им, повишава влияние на лечението с III генерация Бета блокери върху ендотелната функция и протромботичния статус сърдечносъдовия риск при хипертоници.
Nebivolol, за разлика от Atenolol, не побдиява негативно дипидния метаболизъм. След 24-седмично лечение с Nebivolol нивото на кръвната захар оста6а непроменено. Статистически значимо обаче се понижават както инсулинът, така и НОМА индексът (показател за инсулиноба резистентност).
Възможно обяснение за различния ефект на Nebivolol в сравнение с другите ББ върху въглехидратния и липидния метаболизъм може да е модулацията на оксидативния стрес от медикамента.
Адипонектин и Nebivolol
Адипонектин се секретира от адипоцитите в циркулацията и нивото му е в обратна зависимост от степента на висцералното затлъстяване и от инсулиновата резистентност. Адипонектин засилва захващането на глюкозата от скелетните мускули и потиска чернодробната продукция на глюкоза. Адипонектин корелира с LDL-холестерола, има антиинфламаторен ефект, който подобрява ендотелната дисфункция. Има доказателства при експериментални модели, че в резултат на атенюиране ефекта на тумор некротизиращия фактор а (TNF-а) може да се атенюира развитието на атеросклеротичния процес. Има съобщение, че след 24-седмично приложение на Nebivolol нивото на адипонектина се повишава статистически значимо спрямо плацебо.
Сравнителното проучване на ефекта на Carvedilol, Celiprolol и Nebivolol върху нивата на фибриноген, хомоцистеин и РАИ сочи неутрален ефект на първите два ББ и понижаващ ефект на Nebivolol, т.е. понижаващ ефект върху тромбогенните фактори.
Сексуална функция ору лечение с Nebivolol
Представените нови данни за Nebivolol показват убедително, че той няма диабетогенен ефект, не влошава метаболитните показатели, има доказан съдово-протективен ефект и не създава сексуални проблеми. С тези качества Nebivolol защитава правото си на избор, както за начално, така и за поддържащо лечение на широк спектър хипертоници, включително на тези с метаболитни нарушения, със съдови увреждания. Още веднъж се приведоха доказателства за това, че ББ са различни.
Nebivolol е отличен пример за приложение на резултатите от фундаменталните науки 6 клиничната практика.
Nebivolol е единственият (31-рецепппорен блокер с вазодилататорни свойства, които са резултат от стимулиране продукцията на N0. това е и мотив за бъдещи разработки със стимулиране ефектите на N0.
За пациентите Nebivolol носи всички ползи от повишената продукция на N0: хемодинамични, метаболитни, антиатерогенни и много други, с което осигурява съдова и органна протекция, и подобрява прогнозата.
