Брой 5/2018
Д-р М. Недкова, Проф. д-р И. Даскалов, д.м.
Клиника по кардиология, МБАЛ – София, ВМА
Резюме
Острият перикардит е възпалителен перикарден синдром с или без перикарден излив. Клиничната картина се определя от етиологията; подлежащото основно заболяване; наличието, количеството и бързината на образуване на перикарден излив; настъпилите усложнения (тампонада, хронична десностранна СН, констриктивен перикардит). Началната скринингова оценка при наличие на клинични, ЕКГ, ЕхоКГ и лабораторни белези на перикардит включва оценка на вероятността за наличие на специфична етиология или предиктори за лоша прогноза. При идиопатичен остър перикардит без предиктори за лоша прогноза се препоръчва симптоматично лечение с НСПВС или Aspirin паралелно с гастропротекция. Colchicin се препоръчва като първа линия на терапия, заедно с Aspirin/НСПВС. При клинична презентация, която е суспектна за подлежаща специфична етиология (ТБК, системни заболявания), или при наличие на поне един предиктор за лоша прогноза, се препоръчва болнично лечение и изследване за подлежаща етиология.
Въведение
Перикардът е затворен фибросерозен мембранозен сак в средния медиастинум, дорзално от стернума и II-VI ребро и напред от V-VIII прeшлен. Перикардът е съставен от два пласта – париетален и висцерален (епикард) перикард. Париеталният перикард се състои от външен фиброзен лист, изграден от многобройни пластове колаген, разположени в различни посоки, вплетени в еластични фибри. Вътрешният пласт на париеталния перикард е серозна мезотелна мембрана с микровласинки за подпомагане на секрецията на течност. Нормалният перикарден сак съдържа около 15-50ml светла серозна течност (плазмен ултрафилтрат) за намаляване на триенето. Течността е с малко съдържание на протеин, с относително висока пропорция на албумин, както е при трансудата. Отделя се от висцералния перикард. Функциите на перикарда са: запазва позициите на сърцето; предотвратява дилатацията при повишаване на обемите; редуцира триенето; бариера срещу инфекции; секретира простагландини; улеснява пълненето на предсърдията; ограничава сърдечния обем. Нормалният перикард допринася за диастолното взаимодействие между двете камери, което е слабо проявено без перикард и е значително при сърдечна тампонада и констриктивен перикадит. Перикардното налягане обикновено е приблизително равно на плевралното налягане и варира с фазите на дишането, в стойност около 6 mmHg в края на вдишването и 3 mmHg в края на издишването. Понижаването на перикардното налягане повече от това на предсърдното и трансмуралното налягане при вдишване позволява да се повиши пълненето на дясната сърдечна половина.
Дефиниция
Острият перикардит е възпалителен перикарден синдром с или без перикарден излив [1-11; 16]. Клиничната картина се определя от етиологията на перикардното възпаление; подлежащото основно заболяване; наличието, количеството и бързината на образуване на перикарден излив; настъпилите усложнения (тампонада, хронична десностранна СН, констриктивен перикардит).
Клинична картина и класификации
Клинична класификация на перикардитите
1.Остър перикардит – възпалителен перикарден синдром, който е налице при наличие на поне 2 до 4 от следните критерии:
– перикардна гръдна болка – >85-90%. Болката се локализира ретростернално и в лявата парастернална област и често ирадиира към гребена на трапецовидния мускул и врата. Тази болка е типично постурална и се усилва при лежащо положение, при дишане, кашлица, преглъщане и повдигане на ръцете, а отслабва при седнало положение с навеждане напред. Тя често има и плеврална компонента и се усилва при кашляне, дълбоко вдишване и гълтане;
– перикардно триене – <33%. Перикардното триене има следните характеристики:
× той е шум „насам-натам“, т.е. систолно-диастолен;
× чува се най-добре с диафрагмата на слушалката, плътно прилепена към кожата. Засилва се при натиск със стетоскопа;
× чува се най-добре в областта на долната част на левия стернален ръб в областта на абсолютното притъпление – II, III и IV-междуребрия.
Перикардното триене не пропагира;
× перикардното триене има 3 съставки, които съответстват на движението на сърцето в пердсърдната систола, камерната систола и бързото камерно пълнене в ранната диастола. Пресистолната съставка на шума е налице при около 70% от случаите, докато камерната съставка е най-силната и се чува най-лесно при почти всички случаи;
– новопоявила се дифузна ST-елевация или депресия на PR-сегмента на ЕКГ – над 60%;
– перикарден излив – нов или увеличаващ се – над 60%
– допълнителни критерии: повишени възпалителни маркери (CRP, левкоцитоза, СУЕ); данни от образни изследвания за перикардно възпаление (КАТ, ЯМР)
2. Непрекъснат перикардит – перикардит с продължителност повече от 4-6 седмици, но <3 месеца без ремисия 3. Рекурентен перикардит – рекуренс на перикардита след документиран първи епизод на остър перикардит и безсимптомен период от 4-6 седмици или повече. 4. Хроничен перикардит – перикардит с продължителност >3 месеца.
Етиологична класификация:
I.Инфекциозни перикардити:
1.Вирусни (Coxackie A9, B1-4; Echo 8; EBV; CMV; варицела; рубеола; HIV; Parvo B19 и др.) – честота 30-50%.
2.Бактериални (пневмококи, менингококи, гонококи, Haemophilus, Treponema pallidum, Coxiella burneti; Borrelia burgdorferi, Chlamidia, ТБК и др.) – честота 5-10%.
3.Гъбични (Candida, Histoplasma, Aspergilus и др.) – редки.
4.Паразитни (Entamoeba histolytica, Echinococcus, Toxoplasma и др.) – редки.
II.Перикардити при системни автоимунни заболявания:
1.LED – честота – 30% от пациентите с лупус.
2.Ревматоиден артрит – 30% от пациентите с ревматоиден артрит.
3.Анкилозиращ спондилит – 1% от пациентите с анкилозиращ спондилит.
4.Системна склероза – >50% от пациентите със системна склероза.
5.Дерматомиозит – редки.
6.Нодозен полиартерит – редки.
7.Синдром на Райтер – 2% от пациентите със синдром на Райтер.
8.Фамилна Средиземноморска треска – 0,7% от пациентите с това заболяване.
III.Тип 2 (авто)имунни процеси:
1.Ревматична треска – 20-50% от пациентите с ревматична треска.
2.Посткардиотомен синдром – 20% от пациентите с този синдром.
3.Постинфарктен синдром – 1-5% от пациентите с този синдром.
4.Автореактивни (хронични) перикардити – 23%.
IV.Перикардити и перикардни изливи при заболявания на заобикалящите органи:
1.ОМИ (Pericarditis epistenocardica) – 5-20% от пациентите с ОМИ.
2.Миокардити – 30% от пациентите с миокардити.
3.Аортна аневризма – редки.
4.Белодробен инфаркт – редки.
5.Пневмония – редки.
6.Заболявания на хранопровода – редки.
7.Паранеопластични перикардити – чести.
8.Хидроперикард при ХСН – редки.
V.Перикардити при метаболитни заболявания:
1.ХБН (уремия) – чести.
2.Микседем – 30% от пациентите с микседем.
3.Адисон – редки.
4.Диабетна кетоацидоза – редки.
5.Холестеролови перикардити (хилоперикард) – много редки.
6.Бременност – редки.
VI.Травматични перикардити:
1.Директно увреждане (пенетрираща гръдна травма; перфорация на хранопровода; чужда тяло) – редки.
2.Индиректно увреждане (непенетрираща гръдна травма; облъчване на медиастинума) – редки.
VII.Неопластични заболявания на перикарда:
1.Първични тумори – редки (най-често перикарден мезотелиом).
2.Вторични метастатични тумори (Ca pulmonis; Ca gl.mammae; Ca vantriculi; Ca colonis; левкемия и лимфом; меланом; сарком и др.) – чести.
VIII.Идиопатични перикаридити
Терапевтично поведение
Началната скринингова оценка при наличие на клинични, ЕКГ, ЕхоКГ и лабораторни белези на перикардит включва оценка на вероятността за наличие на специфична етиология или предиктори за лоша прогноза. Предикторите се разделят на 2 групи:
1.Големи: фебрилитет >38 гр; субакутно протичане; голям перикареден излив; сърдечна тампонада; липса на отговор след 1 седмица терапия с Аспирин или НСВС.
2.Малки: миоперикардит; имуносупресия; травма; орална антикоагулантна терапия.
При клинична презентация, която е суспектна за подлежаща специфична етиология (ТБК, системни заболявания), или при наличие на поне един предиктор за лоша прогноза (малък или голям рисков фактор), се препоръчва болнично лечение и изследване за подлежаща етиология [9,17,18–21]. Това са високорискови пациенти.
От друга страна, при пациенти без тези белези може да се прилага амбулаторна емпирична противовъзпалителна терапия и контролен преглед след 1 седмица, с оглед оценка на отговора към лечението [9]. При адекватен отговор след 1 седмица терапия те се определят като нискорискови и се проследяват амбулаторно. При липса на адекватен отговор след едноседмична амбулаторна терапия е налице умерен риск и се препоръчва хоспитализация и етиологично изследване.
1)Промяна в начина на живот и физическа активност.
Основната нефармакологична препоръка е за ограничаване на физическата активност до резолюция на симптомите или нормализиране на CRP за пациентите, които не са професионални спортисти. Възстановяването на състезателното спортуване при атлети се препоръчва при липса на симптоматика, нормални възпалителни маркери, ЕКГ и ЕхоКГ [22]. Експертен консенсус препоръчва лимитирана физическа активност за 3 месеца [22].
2) Медикаментозна терапия
Аспирин и НСПВС са ключови в терапията на острия перикардит [5,6,23,24]. Изборът на медикамент се базира на анамнестичните данни (контраиндикации, предишна ефективност и нежелани реакции), наличието на съпътстващи заболявания (заболявания, при които Аспирин вече се приема за антиагрегантна терапия) и лекарската преценка.
При лабораторни изследвания, подкрепящи клиничната диагноза, трябва да се стартира симптоматично лечение с НСПВС. Ibuprofen се предпочита, поради по-малкото странични ефекти, положителния ефект върху коронарната циркулация и по-голямата ширина на дозовия режим. В зависимост от тежестта и терапевтичния ефект, лечението може да започне с 600-800 mg на всеки 6-8 часа и да продължи 2 седмици (при повлияване на болката). Aspirin 750-1000 mg на 8 часа е алтернативен подход. Трябва да се прилага едновременно и гастропротективна терапия. Indomethacin (25-50mg на всеки 6 часа) трябва да се избягва при по-възрастни пациенти, поради неблагоприятния му ефект върху коронарната циркулация (намалява коронарния кръвоток).
При пациенти, които отговарят бавно или неадекватно на терапията с НСПВС може да се приложат наркотични аналгетици (за предоставяне на достатъчно време за терапевтично повлияване) или Colchicin. Colchicin се препоръчва в ниски, съобразени с теглото дози, за подобряване на отговора към терапията с НСПВС и за превенция на рекурентните епизоди [10,11,25–27]. Дозовият режим е 2-3mg p.o. начална доза, след което 2х0,5 мг/дневно (телесно тегло >70 кг) и 0,5 мг/дневно (телесно тегло <70 кг) за 3 месеца. Приблизително 15-30% от пациентите с идиопатичен остър перикардит, при които не се прилага Colchicine, ще развият рекурентен и непрекъснат перикардит [10,11,12–14].
В случаи на неадекватен отговор към горепосочената терапия като втора линия се препоръчват кратки курсове с кортикостероиди. Те се прилагат при: контраиндикации и липса на ефект от приложението на Аспирин или НСПВС. Като цяло не се препоръчват, поради повишения риск от хронифициране и развитие на лекарствена зависимост. Прилага се Prednisone в ниска към умерена доза – 0,2-0,5mg/kg дневно до резолюция на симптомите или нормализиране на възпалителните маркери.
Антикоагуланти не би трябвало да се прилагат в острата фаза на перикардит, поради риск от интраперикардна хеморагия и сърдечна тампонада. Ако трябва да бъдат приложени антикоагуланти (механична клапна протеза и др.) се препоръчва приложението на Heparin, i.v., чието действие бързо може да бъде потиснато с протамин сулфат при внезапно клинично влошаване (тампонада), свързано с бързо нарастване на перикардния излив, поради интраперикардна хеморагия.
Прогноза
Повечето пациенти с остър перикардит (основно тези с предполагаем вирусен или идиопатичен перикардит) имат добра дългосрочна прогноза [15]. Сърдечната тампонада е рядка при остър идиопатичен перикардит и е по-честа при пациенти със специфична подлежаща етиология (неоплазма, ТБК, пурулентен перикардиот). Констриктивен перикардит може да се развие при: 1% от пациентите с остър идиопатичен перикардит; 2-5% при автоимунна, имуномедиирана и неопластична етиология; 20-30% при бактериална етиология и ТБК [15].
Библиография
1. Yehuda Adler* (Chairperson) (Israel), Philippe Charron* (Chairperson) (France), Massimo Imazio† (Italy), Luigi Badano (Italy), Gonzalo Baro ´n-Esquivias (Spain), Jan Bogaert (Belgium), Antonio Brucato (Italy), Pascal Gueret (France), Karin Klingel (Germany), Christos Lionis (Greece), Bernhard Maisch (Germany), Bongani Mayosi (South Africa), Alain Pavie (France), Arsen D. Ristic ´ (Serbia), Manel Sabate ´ Tenas (Spain), Petar Seferovic (Serbia), Karl Swedberg (Sweden), and Witold Tomkowski (Poland); Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary. Eur Heart J 2015.
2. Klein AL, AbbaraS, Agler DA, Appleton CP,Asher CR, Hoit B,Hung J, GarciaMJ, Kronzon I, Oh JK, Rodriguez ER, Schaff HV, Schoenhagen P, Tan CD, White RD. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:965–1012.e15.
3. Cosyns B, Plein S, Nihoyanopoulos P, Smiseth O, Achenbach S, Andrade MJ, PepiM, RisticA, ImazioM,PaelinckB,LancellottiP;onbehalfoftheEuropeanAssociationofCardiovascularImaging(EACVI) andEuropeanSocietyofCardiology WorkingGroup (ESCWG) on Myocardial and Pericardial diseases.EuropeanAssociation of Cardiovascular Imaging (EACVI) position paper: multimodality imaging in pericardial disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;16:12–31.
4. Imazio M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol 2012;27:308–317.
5. Imazio M, Gaita F. Diagnosis and treatment of pericarditis. Heart 2015;101: 1159–1168.
6. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation 2010;121:916–928.
7. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Chinaglia A, Ierna S, Demarie D, Ghisio A, Pomari F, Belli R, Trinchero R. Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericarditis. Heart 2008;94:498–501.
8. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, Giuggia M, Cecchi E, Gaschino G, Demarie D, Ghisio A, Trinchero R. Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1042–1046.
9. ImazioM,CecchiE,DemichelisB,IernaS,DemarieD,GhisioA,PomariF,CodaL, Belli R, Trinchero R. Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007;115:2739–2744.
10. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F, Moratti M, Gaschino G, Giammaria M, Ghisio A, Belli R, Trinchero R. Colchicine in addition to conventiona ltherapy for acute pericarditis: resultsofthe COlchicineforacute PEricarditis (COPE) trial. Circulation 2005;112:2012–2016.
11. Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, Demarie D, Forno D, Ferro S, Maestroni S, Belli R, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y; ICAP Investigators. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med 2013;369:1522–1528.
12. Imazio M, Bobbio M, CecchiE, Demarie D, Pomari F, Moratti M, Ghisio A, Belli R, Trinchero R. Colchicine as first-choice therapy for recurrent pericarditis: results of the CORE (COlchicine for REcurrent pericarditis) trial. Arch Intern Med 2005; 165:1987–1991.
13. Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Belli R, Maestroni S, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y; CORP (COlchicine for Recurrent Pericarditis) Investigators. Colchicine for recurrent pericarditis (CORP): a randomized trial. Ann Intern Med 2011;155:409–414.
14. Imazio M, Belli R, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Beqaraj F, Demarie D, Ferro S, Forno D, Maestroni S, Cumetti D, Varbella F, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis(CORP-2):amulticentre,double-blind,placebo-controlled,randomisedtrial. Lancet 2014;383:2232–2237.
15. ImazioM,BrucatoA,MaestroniS,CumettiD,BelliR,TrincheroR,AdlerY.Riskof constrictive pericarditis after acute pericarditis. Circulation 2011;124:1270–1275.
16. LeWinter MM. Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med 2014;371: 2410–2416.
17. Lilly LS. Treatmentof acuteand recurrentidiopathicpericarditis.Circulation2013; 127:1723–1726. 44. SliwaK,MocumbiAO.ForgottencardiovasculardiseasesinAfrica.ClinResCardiol 2010;99:65–74.
18. Permanyer-Miralda G. Acute pericardial disease: approach to the aetiologic diagnosis. Heart 2004;90:252–254.
19. Imazio M, Brucato A, Mayosi BM, Derosa FG, Lestuzzi C, Macor A, Trinchero R, SpodickDH,AdlerY.Medicaltherapyofpericardialdiseases:partI:idiopathicand infectious pericarditis. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010;11:712–722.
20. Imazio M, Brucato A, Mayosi BM, Derosa FG, Lestuzzi C, Macor A, Trinchero R, SpodickDH,AdlerY.Medicaltherapyofpericardialdiseases:partII:noninfectious pericarditis, pericardial effusion and constrictive pericarditis. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010;11:785–794.
21. Mayosi BM. Contemporary trends in the epidemiology and management of cardiomyopathy and pericarditis in sub-Saharan Africa. Heart 2007;93:1176–1183.
22. Pelliccia A, Corrado D, Bjørnstad HH, Panhuyzen-Goedkoop N, Urhausen A, Carre F, Anastasakis A, Vanhees L, Arbustini E, Priori S. Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:876–885.
23. Lotrionte M, Biondi-Zoccai G, Imazio M, Castagno D, Moretti C, Abbate A, Agostoni P, Brucato AL, Di Pasquale P, Raatikka M, Sangiorgi G, Laudito A, SheibanI, GaitaF.Internationalcollaborativesystematicreviewofcontrolledclinical trials on pharmacologic treatments for acute pericarditis and its recurrences. Am Heart J 2010;160:662–670.
24. Imazio M, Brucato A, Trinchero R, Spodick D, Adler Y. Individualized therapy for pericarditis. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7:965–975.
25. Imazio M, Brucato A, Trinchero R, Spodick DH, Adler Y. Colchicine for pericarditis: hype or hope? Eur Heart J 2009;30:532–539.
26. Imazio M, Brucato A, Belli R, Forno D, Ferro S, Trinchero R, Adler Y. Colchicine for the prevention of pericarditis: what we know and what we do not know in 2014—systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2014;15:840–846.
27. Alabed S, Cabello JB, Irving GJ, Qintar M, Burls A. Colchicine for pericarditis. Cochrane Database Syst Rev 2014 Aug 28;8:CD010652.
