Брой 5/2018
Д-р И. Пенев, Д-р Д. Сомлева, Доц. д-р Е. Кинова, Проф. д-р А. Гудев, д.м.
Клиника по Кардиология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, Медицински Университет – София
Дислипидемията е основен и самостоятелен рисков фактор за развитието на атеросклероза и сърдечно-съдови заболявания. Придържането на плазмените липиди в определени граници е от съществено значение за профилактиката на коронарната сърдечна болест. И докато всеки един от елементите на атерогенната триада (понижен HDL холестерол, повишен LDL холестерол и повишени триглицериди) има добавена стойност към сърдечно-съдовия риск, то основната цел на класическата терапия е понижаване нивата на общия и LDL холестерола. Прицелните нива на LDL холестерола зависят от профила на пациента и съпътстващите рискови фактори (нисък до умерен риск LDL-C <3mmol/L; при висок риск <2.6mmol/L или намаление с минимум 50%, ако базалният е между 2.6 и 5.2mmol/L, а при много висок риск <1.8mmol/L или редукция с над 50%, ако базалният е между 1.8 и 3.5mmol/L).
Пациенти, които попадат директно в категорията с много висок риск са такива с известно сърдечно-съдово заболяване, тежко хронично бъбречно заболяване (GFR<30ml/min/1.73m2), както и диабетици с увреждане на таргетен орган (например с протеинурия) или с наличие на голям рисков фактор като тютюнопушене, хипертония или дислипидемия.
И докато някои рискови фактори като пол и възраст са извън нашия контрол, то контролът на други съпътстващи заболявания като захарния диабет, артериалната хипертония, хроничната бъбречна болест и някои автоимунни заболявания (като ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и псориазис) са свързани със значителен благоприятен ефект и забавяне прогресията на коронарната болест на сърцето (КБС).
Редица промени в начина на живот могат да повлияят на атерогенезата пряко или чрез ефекти върху традиционните рискови фактори като артериалната хипертония, плазмените липиди и кръвната захар. Данните от рандомизирани контролирани проучвания показват, че някои модели на хранене като средиземноморската диета и DASH диетата (Dietary Approaches to Stop Hypertension) са доказали своята ефективност за намаляване на сърдечно-съдовите рискови фактори и вероятно допринасят за превенцията на КБС. Те акцентират върху консумацията на плодове, зеленчуци, пълнозърнести изделия, варива, ядки, риба, птиче месо и нискомаслени млечни продукти, както и ограничен прием на захарни изделия, подсладени напитки, свинско и телешко месо. Разликите между двата режима са основно в това, че DASH диетата се характеризира с ограничен прием на готварска сол (<1.5г дневно), докато в средиземноморската диета е силно застъпен приемът на студено пресован зехтин (extra virgin).
Във всеки случай трябва да се цели свеждане до минимум приема на транс-мастни киселини, които се срещат в много малки количества в природата, но са широко застъпени в някои индустриално преработени мазнини като маргарините и мазнините, използвани за пържене основно в ресторантите за бързо хранене. Препоръчително е заместване приема на наситени мастни киселини за сметка на моно- и полиненаситени, където е възможно. Въглехидратният прием не трябва да надвишава 50% от общия дневен калориен прием, а консумацията на храни, богати на хранителни фибри, трябва да се насърчава (плодове, зеленчуци, варива, ядки и пълнозърнести храни). Алкохолната консумация трябва да се свежда до 2 единици на ден за мъжете и 1 единица дневно за жените (1 алкохолна единица = 25ml концентриран 40% алкохол или ~85ml вино 12% или ~160ml бира 5%).
Преустановяването на тютюнопушенето е от изключителна важност за намаляване на сърдечно-съдовия риск, както и на общата смъртност. Релативният 10-годишен риск от сърдечно-съдова смърт при пушачи е два пъти по-висок в сравнение с непушачите. Контролът на телесното тегло също заема централна роля в общия план за намаляване честотата и забавяне прогресията на КБС. За нормално се смята индексът на телесната маса да варира в границите на 20-25kg/m2, над 25 се определя като наднормено тегло, а при хора с ИТМ >30 говорим за затлъстяване. При необходимост от редукция на телесното тегло това може да се постигне чрез индуциране на калориен дефицит в размер на 300-500kcal дневно. Уместно е и насърчаването на умерена физическа активност за поне 30 минути на ден.
Макар и промените в начина на живот на пациентите да са от огромно значение и тяхната полза да е безспорна, при много от тях се налага и започване на медикаментозно лечение.
Статините са най-широко използваните медикаменти за първична и вторична профилактика на коронарната сърдечна болест, която е водещ фактор за смъртност в световен мащаб. Те коренно промениха кардиологичната практика след въвеждането си през 1987 г и бяха един от основните фактори довели до безпрецедентен спад в сърдечната смъртност. Въпреки това, коронарната болест на сърцето и мозъчният инсулт са отговорни за над една четвърт от всички летални случаи. Статините са най-широко предписваните медикаменти за първична и вторична профилактика на КБС и това има своето много добро обяснение. Те са се доказали във времето като медикамент на първи избор за понижаване на LDL холестерола, а редица международни препоръки припознават именно липопротеините с ниска плътност като основна цел на липидопонижаващата терапия. И докато редица проучвания доказаха, че лечението със статини понижава честотата на сърдечно-съдовите събития, то все пак се наблюдава и значителен остатъчен риск дори при достигане на стойности под таргетните нива за LDL холестерол.
Това няма как да се обясни единствено с недобро придържане към статиновото лечение. Проучвания и систематични прегледи по темата показват, че дори и при стриктно придържане към терапията се наблюдава средна редукция на релативния риск в размер на 31%, оставяйки резидуален риск от 69%, което може да доведе до прогресия на заболяването. Това означава, че рискът, който остава въпреки лечението, е по-голям от риска, който сме елиминирали и само може да подчертае важността на контрола на останалите рискови фактори, промяната в начина на живот, както и търсенето на нови цели за фармакологичната терапия. Естествено на преден план излизат HDL холестеролът и триглицеридите. Доказано е, че ниският HDL холестерол е силен и независим рисков фактор, докато много високите му нива не се свързват с атеропротекция. Въпреки, че към днешна дата няма клинични проучвания, включващи определени цели за нивата на HDL-С, на базата на епидемиологични данни за ниски се смятат стойности под 1mmol/L при мъжете и <1.2mmol/L при жените. HDL холестеролът се е доказал като неподходяща цел на терапията не само поради трудното му повлияване, но и поради това, че количествената му стойност може да бъде подвеждаща.
Все повече данни подсказват, че наличието на дисфункционален HDL е може би от много по-голямо значение от нивото на HDL-C в плазмата. Все пак HDL холестеролът има своето място като маркер, тъй като ниските му нива се свързват с увеличена честота на сърдечно-съдовите събития, докато повишените му стойности подсказват регресия на атеросклерозата. Редица мета-анализи показват, че триглицеридите също са независим рисков фактор, като повишените им нива (>1.7mmol/L) са пряка причина за сърдечно-съдови събития дори когато LDL холестеролът е под 1.8mmol/L. Тази тенденция е още по-силно изразена при пациенти с допълнителни рискови фактори като захарен диабет. Именно това е залегнало в провеждащото се в момента клинично изпитване PROMINENT (Pemafibrate to reduce cardiovascular outcomes by reducing triglycerides in patients with diabetes), в което България също участва.
Целта му е да се определи дали намаляването на нивата на триглицеридите при пациенти със захарен диабет и добре контролирани нива на LDL-холестерол (<1.8mmol/L и/или на висока доза статин) ще намали честотата на сърдечно-съдовите събития. Фибратите, към които спада и пемафибратът, са медикаменти, които могат да се използват както самостоятелно при по-ниско рискови пациенти, така и в допълнение към статиновата терапия в борбата с дислипидемията. Тази комбинация е удачна, тъй като фибратите имат по-слабо изразен ефект върху LDL холестерола, но свойството им да повишават HDL холестерола и да понижават триглицеридите изглежда понижава и инсулиновата резистентност, когато дислипидемията е асоциирана с метаболитен синдром.
При трудности в достигането на таргетните нива на общ и LDL-холестерол, към терапията със статини може да се добави езетимиб. Той представлява инхибитор на холестероловата абсорбция и за разлика от по-широко използваните в миналото обменни смоли не повлиява абсорбцията на мастноразтворими хранителни съставки, включително и на витамините.
През последните няколко години стана достъпен и един нов клас медикаменти. Това са така наречените PCSK9 инхибитори, които представляват моноклонални антитела, повишаващи експресията на LDL-рецептора върху стената на хепатоцитите, намалявайки неговия катаболизъм. Те показаха забележителни резултати и способност да намалят нивата на LDL-C с 50-70% на фона на интензивна липидопонижаваща терапия. Пациенти, подходящи за лечение с PCSK9 инхибитори, са такива с персистиращи високи нива на LDL-C (с или без непоносимост към статини), както и пациенти с фамилна хиперхолестеролемия (FH).
Усилията ни за промени в начина на живот на нашите пациенти и придържането им към лечението могат да имат по-голям успех, ако успеем да въвлечем в процеса и партньорите, близките и други членове на семейството. Необходимо е и да съобразяваме съветите си с културата и навиците на пациентите, както и да ги адаптираме към конкретната ситуация.
Библиография:
1) Vasc Health Risk Manag. 2013; 9: 617–670. Published online 2013 Oct 21. doi: 10.2147/VHRM.S37119, PMCID: PMC3808150, PMID: 24174878 Molecular sources of residual cardiovascular risk, clinical signals, and innovative solutions: relationship with subclinical disease, undertreatment, and poor adherence: implications of new evidence upon optimizing cardiovascular patient outcomes, Richard Kones
2) 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias, Alberico L Catapano, Ian Graham, Guy De Backer, Olov Wiklund, M John Chapman, Heinz Drexel, Arno W Hoes, Catriona S Jennings, Ulf Landmesser, Terje R Pedersen, Željko Reiner, Gabriele Riccardi, Marja-Riita Taskinen, Lale Tokgozoglu, W M Monique Verschuren, Charalambos Vlachopoulos, David A Wood, Jose Luis Zamorano, Marie-Therese Cooney, ESC Scientific Document Group, European Heart Journal, Volume 37, Issue 39, 14 October 2016, Pages 2999–3058
3) Int J Clin Pharmacol Ther. 2004 Apr; 42(4):212-7. Effects of micronized fenofibrate on insulin resistance in patients with metabolic syndrome., Wysocki J1, Belowski D, Kalina M, Kochanski L, Okopien B, Kalina Z.
4) Clinicoecon Outcomes Res. 2016; 8: 649–655. Published online 2016 Oct 25. doi: 10.2147/CEOR.S107992, PMCID: PMC5087588, PMID: 27822076, Residual cardiovascular risk in patients who received lipid-lowering treatment in a real-life setting: retrospective study, Valentina Perrone, Diego Sangiorgi, Stefano Buda, and Luca Degli Esposti
