Брой 11/2009
Доц. Димитър Раев, дмн
Клиника по кардиология и интензивно лечение, Медицински институт МВР
Според последното ръководство на Европейското дружество по хипертония (ESH) за лечение на артериалната хипертония (АХ) прицелните стойности на артериалното налягане (АН) не трябва да достигат 140/90 ттНд, а за високорисковите пациенти 130/80 ттНд1. Тези нива трудно се постигат и само около 30 % от хипертониците в развитите страни са с нормализирано АН. Една от многото причини за трудно постижимия контрол на АН е наличието на резистентна на лечение АХ резистентна хипертония (РХ).
По дефиниция на ESH за резистентна се приема хипертония, при която не е възможно да се достигнет таргетните нива на АН при терапевтичен план, вючващ: модифициране на начина на живот и тройна комбинация медикаменти (един от които диуретик) в адекватна доза1.
Диагностицирането на РХ е много важно, защото тя се асоциира с неблагоприятна прогноза. Едно италианско проучване, проведено с 24-часово амбулаторно мониториране на АН (АМАН) показа, че пациентите с РХ:
* имат 4 пъти по-често левокамерна хипертрофия и 2 пъти по-често задебелена каротидна интима-медия в сравнение с тези без РХ2;
♦ по-често са с non-dipping статус (спадане на нощното АН с по-малко от 10% спрямо дневното АН), като нощното АН е по-високо от това при пациентите без РХ3. Може би това е една от причините за по-лошата прогноза при тях. Установено е, че нощното АН е най–силният предиктор на сьрдечносьдовия риск в сравнение с останалите компоненти на АН 24-часово АН, дневно АН, офисно АН4.
Не всяка неконтролирана с 3 медикаменти АХ е резистентна, тъй като съществува и псевдорезистентна хипертония. Тя може да е резултат на:
♦ изолирана неконтролирана офисна QrP 24
хипертония;
♦ използване на неподходящ (малък) по размер маншет при измерване на
АН;
♦ псевдохипертония.
Изолирана неконтролирана офисна хипертония има в случайте, когато при високо офисно АН дневното и 24-часовото амбулаторно АН (измерено чрез АМАН) е нормално (фигура 3). Тя се дължи на т. нар. „white coat“ ефект, причинен от индуцираната тревожност у пациента от медицинската среда.
Друга причина за изолирана неконтролирана офисна хипертония е неспазването на стандартните условия при измерване на АН говорене по време на измерването, както и скорошно хранене, употреба на кафе и цигари.
Често стандартният размер на маншета за измерване на АН (12×26 cm) при хора с голяма обиколка на мишницата (над 42 cm) се оказва относително малък и това провокира измерване на фалшиво по-високо АН. в тези случаи трябва да се използва маншет с размер 12×40 cm.
Клиничен преглед
♦ Bucoka степео АХ при липса на субклинична органна убреда
♦ Изолирана систолна хипертония
♦ Хипотонични симптомы в отговор на повишаване дозата на антихипертензивни медикаменти при липса на редукция на АН
♦ Брахиално АН > АН на долни краоници
♦ Положителен тест на Osier възможност за палпиране на радиалната артерия при налягане в маншета, по-голямо от систолното АН
Честотата на РХ не е высока и ESH приема, че е около 10 %.
Едно проучване на РХ показа, че след извършване на 24-часово мониториране на АН РХ се установява само при 56 % от пациентите, първоначално приети за РХ, а останалите са с псевдо-РХ.
Задръжка на течности вследствие на неадекватна диуретична терапия, напредваща в хода на АХ бъбречна недостатъчност, прекомерна употреба на готварска сол и хипералдостеронизъм хипертензивна комбинация. Интересно е, че 53 % от неконтролираните хипертоници достигат таргетни нива след оптимизация на терапията. Поддържането на субоптимална терапия въпреки неконтролираното АН е израз на терапевтична инерция. Този феномен е много разпространен. Едно изследване, вЫочващо над 7000 хипертоници с минимум 4 визити в продължение на 1 година показа, че само при 13% от визитите, на които е регистрирано неконтролирано АН, се е предприемало оптимизиране на лечението. в останалите визити лечението не се е променяло.
Обструктивната сънна апнея (оСА) е честа причина за РХ. връзката между двата феномена е тясна. 60 % от пациентите с оСА имат АХ, а от друга страна, 83 % от пациентите с РХ са със симптомы на оСА. оСА винаги трябва да се подозира при неконтролирана АХ при пациенты с метаболитен синдром. в такива случаи полисомнографското изследване е препоръчително, като се има предвид сьщо, че оСА е лечимо сьстояние (със съответни уреди) и че веднага се постига редукция на АН в степен, налагаща понижаване дозите на употребяваните до момента антихипертензивни средства.
През последните години се отдава все по-голямо значение за РХ на първичния хипералдостеронизъм. Тоо се открива при 20% от случаоте на РХ. Не е изяснена причината за двустранната хипертрофия на надбъбреците дали е първична, или е компенсаторна реакция на антихипертензивното лечение, но високото ниво на алдостерон гарантира успеха на алдостероновите блокери при РХ.
Поведение
Поведението при РХ започва с определяне на това дали наистина се касае за резистентно на лечение АН или за изолирана неконтролирана офисна хипертония. За тази цел е необходима информация за домашното АН (фигура 4). При разнопосочност на офисното и домашно АН трябва да се проведе 24-часово мониториране на АН. При отхвърляне на изолираната неконтролирана офисна хипертония се започва с противодеоствие на основните фактори за резистентно АН, отразени в
фактори реадизира редукция на АН в степео, равна на получената с някои антихипертензивни медикаменти:
♦ редукцията на теглото намалява
АН с около 15/7 ттНд;
♦ придържането кьм антихипертензивна диета (DASH diet) намалява
АН с 12/6 ттНд;
♦ аеробните натоварвания и намалената употреба на готварска сол поотделно понижават АН с 5/4 ттНд;
♦ умерената употреба на алкоход го редуцира с 4/3 ттНд.
Средство за повишаване на комплаоънса на пациентите е изподзването на фиксирани комбинации, подходящи за еднократен дневен прием.
Водната ретенция може да се елиминира чрез увеличаване дозата на диуретика, които най–често е хидрохлортиазид от 6.25 тд на 12.5-25 тд. При липса на ефект е уместно последният да бъде заменен с хлорталидон
25-50 тд, коото има по-продължитеден и по-изразен антихипертензивен ефект (фигура 5). Не бива да се забравя, че при креатинин над 160 pmol/l тиазидните диуретици губят ефективност и трябва да се заменят с бримкови. Тъо като при РХ често има алдостеронизъм, добавянето на алдостеронов блокер (Spironolactone, Eplerenone) има драматичен ефект. Това се установява при изследването ASCOT, кьдето добавянето на спиронолактон 25 тд като IV-mu медикамент резудтира редукция на АН с 22/10 ттНд, независимо от това в кое рамо е бил сьответният пациент АСЕ-инхибитори и калциев антагонист или бета-блокер и диуретик). Това е било сьпътствано от значимо, но леко повишаване на серумния К и креатинин, като само при 1 % от пациентите се е наложило прекратяване лечението със спиронолактон.
Друго изследване с вЫочване на спиронолактон 25 тд като IV-mu медикамент при пациенти с доказана РХ показа нормализиране на АН при 39 % от тях.
Най-честите причини за РХ са ниският персистънс и терапевтичната инерция. Именно кьм тях трябва да бъдат насочени усилията ни за контрол на резистентното на лечение на АН заедно с оптимизиране на диуретичната терапия и добавяне на алдостеронов блокер кьм съпътстващата терапия. АМАН е основен метод за разграничаване на истинската РХ от псевдо-РХ, като по този начин се избягват ненужно лечение и изследвания за доказване на вторична хипертония.
в заключение може да се каже, че честотата на истинската РХ не е голяма и затова тя не може да служи като оправдание за неадекватния контрол на АХ. РХ се асоциира по-често сьс субклинична органна увреда и прогнозата при нея е понеблагоприятна в сравнение с контролираната АХ.
Библиография
1. Mancia G et at. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Hypertens 2007; 25:1105-1188.
2. Cuspidi C et al. High prevalence of cardiac and extracardiac target organ damage in refractory hypertension. Hypertens. 2001; 19:2063-2070.
3. Muxfeldt ES et al. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension. Blood Press Monit. 2003; 8:181-185.
4. Dolan E et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension. 2005;46:156-161.
5. Vidt DG. Pathogenesis and treatment of resistant hypertension. Minerva Med. 2003; 94:201-214.
6. Hall WD. Resistant hypertension, secondary hypertension, and hypertensive crises. Cardiol Clin. 2002; 20:281-289.
7. Yakovlevitch M et al. Resistant hypertension in a tertiary care clinic. Arch Intern Med. 1991; 151:1786-1792.
8. Amar et al. Hypertension in high-risk patients: beware of the underuse of effective combination therapy (results of the PRATIK study). Hypertens. 2002; 20:779-784.
9. Amar et al. Why is hypertension so frequently uncontrolled in secondary prevention? ] Hypertens. 2003; 21:1199-1205.
10. Garg P et al. Resistant hypertension revisited: a comparison of two university-based cohorts. Am Hypertens. 2005; 18:619-626.
11. Okonofua EC et al. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension. 2006; 47:345-351.
12. Lavie P et al. Obstructive sleep apnea and hypertension: from correlative to causative relationship. Clin Hypertens (Greenwich). 2001; 3:296301.
13. Logan AG et al. High prevalence of unrecognized sleep opnoeo in drug-resistant hypertension. Hypertens. 2001; 19:2271-2277.
14. Calhoun DA et al. Hyperaldosteronism among black and white subects with resistant hypertension. Hypertension. 2002; 40:892-896.
15. Pickering TG et al. ASH Position Paper: Home and ambulatory blood pressure monitoring. When and how to use self (home) and ambulatory blood pressure monitoring. Clin Hypertens (Greenwich). 2008; 10:850855.
16. Ernst ME et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension. 2006; 47:352-358.
17. Chapman N et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subects with resistont hypertension. Hypertension. 2007; 49:839-845.
18. Rodilla E et al. Spironolactone and doxazosin treatment in patients with resistont hypertension. Rev Esp Cardiol. 2009; 62:158-166.
