Редовно си сверяваме часовниците с общопрактикуващите лекари

Брой 9/2017

Нашето интервю

Проф. Крум Кацаров, д.м.
Председател на Българското дружество по гастроентерология
Началник на Клиниката по гастроентерология, ВМА

Визитка

Проф. д-р Крум Кацаров е завършил медицина в МА в София през 1983 г. Има специалности по вътрешни болести, по военно-полева терапия, спешна медицина, по гастроентерология. Започва работа като военен лекар в тогавашния ВВМИ през 1983 г. Професор, полковник от БА, началник на Клиниката по гастроентерология.
Началник е на ВМА (2014–2015 г.). Смята за свой учител Акад. Мечков. Той е сред водещите специалисти у нас в гастроинтестиналната ендоскопия и по трансплантация на черен дроб в екипа на ВМА. Специализирал в Германия, Холандия, Япония, Франция и САЩ. „Лекар на годината” за 2014. Носител на почетния знак „Св. Георги” – II ст., и на офицерски кортик на СВ.

Проф. Кацаров, как работите с личните лекари, навреме ли ви пращат пациентите?

С личните лекари нямаме абсолютно никакъв проблем по отношение както на диагностиката, така и на проследяването след това на нашите пациенти. Те са хора, които владеят материята, ориентират се правилно, пращат навреме пациентите.
Парадоксът е, че имаме в известна степен объркване и забавяне на пациенти по-скоро от болнични заведения. Там се получава понякога надценяване на възможностите, които имат самите колеги, или болничните заведения. Така да се каже веригата се къса на ниво болници, не на ниво джипита.
Джипитата работят добре, бързо разбират кога един пациент трябва да бъде консултиран. Общо взето са наясно с възможностите, които имат за диагноза и лечение на тези пациенти.

Искате да кажете, че при вас идват пациенти с усложнения след болнично лечение?

По-скоро се получава следния феномен – пациентът отива в болнично заведение, но преценката дали той може да бъде лекуван, менажиран, изследван с инвазивни или неинвазивни методи там не винаги е коректна за възможностите на това болнично заведение.

Има ли значение дали тези болници са частни или държавни?

Не, въпрос на квалификация и умения от страна на колегите. Има частни болници, които работят много добре. Има и държавни болници, които работят не толкова добре. Чисто личностен е въпросът.

Какви са най-многобройните ви пациенти?

Ние работим двете големи групи стандартна патология за гастроентерологията. Това са, най-общо казано, възпалителните заболявания, специфични и неспецифични, на стомах, черва. Чернодробната патология и панкреасната патология са много застъпени с оглед на това, че сме част от голям комплекс, който се занимава с тежките форми на тези заболявания. Инвазията е много голяма при нас. По това се различаваме от повечето гастроентерологични заведения в страната.

Въпрос на квалификация или по-добра техника?

Винаги е комплексно. Квалификацията е израз на това, че се поставят правилно акцентите по отношение на обучението, на екипирането с апаратура, сглобяването така да се каже с останалите звена – хирургия, реанимация, инвазивна диагностика. Защото и диагнозата на един пациент на съвременния етап е комплексна. Не може да се каже, че я правят само гастроентеролозите, или само рентгенолози. Както и в лечението не участват само гастроентеролози, а и хирурзи, в даден момент и реаниматори и така нататък. Така че, много е важно къде се намираш, в каква болница, какво е мястото в тази болница, което ти ще си извоюваш.

Предпочитат ли ви пациентите, паднаха ли задръжките на “цивилните“?

Болницата от много отдавна, практически откакто съществува Здравната каса, е отворена като заведение. Никога не е имало разделяне на военни и цивилни. Ние имаме може би не повече от 8% пациенти, които са пряко свързани с армията, останалата част са нормални граждани. Така че, мисля че това деление е забравено отдавна.
Клиниката работи във високия технологичен сегмент. В този смисъл получаваме пациенти, не само изпратени от джипитата, но и много вторични пациенти, които са насочени от други болнични заведения, от колеги. Смея да кажа, че сме на ниво на една добра европейска клиника.

Как се справяте финансово?

Финансите са зле винаги. Няма как да са добре, защото сме част от система, която общо е тежко недофинансирана. Не може да сме с 200 евра на човек и да се мерим с държави, дори като Словения да кажем, които са с 1400 евра. Но следваме това, което Касата ни е дала като рамка, мъчим се да се оправяме в нея. Основният проблем, който изниква винаги в тези ситуации е допълнителното плащане. Хубаво е, че Касата си е фиксирала кои консумативи не може да поеме и трябва да ги плати пациента, за съжаление. В повечето случаи хората си намират начин. Докато във времето държавата икономически се замогне и реши този проблем с плащанията, трябва да се направи поне нещо частично. Сега се мъчим да осъществим някои идеи с новия екип на Здравното министерство и с новия екип на Касата. Примерно, като в Румъния, където държавата поема консумативите, които трябва да вложим за онкоболните. Което би било добре, тъй като тези медикаменти са много скъпи и ефектът от тях е доста обтекаем. Би следвало да поеме и други консумативи, които не са чак толкова скъпи, които имат ясен ефект. Примерно, слагаме протеза жлъчни пътища, билирубинът пада, продължителността на живота веднага се увеличава. Доста повече, отколкото да кажем някои линии лечение с химоитерапии.
Но на този етап поне за онкобоните като таргетна ниша би трябвало държавата да отдели някакъв ресурс. Наясно сме, че възможностите са много малки.

Това са идеи, които се надявате да срещат разбиране в новия екип на Здравното министерство?

Да, всеки нов екип е амбициозен, иска да направи нещо. Плюс това, новият екип си е наш екип, така да се каже. Здравният министър Проф. Петров беше шеф на ВМА, Зам.-министър Ненков беше анестезиолог тук. С новия шеф на Здравната каса също имаме комуникация. Има неща, които биха могли да се пипнат, да се оптимизират. Ще направят всичко, стига да имат възможност. Всичко зависи от ресурса.

Като Председател на Българското дружество по гастроентерология имате поглед върху общата картина – как са разпределени гастроентеролозите в страната, достатъчно ли са, има ли глад за кадри?

Гастроентерологията следва общото разпределение на специалностите у нас, т.е. специалистите са групирани в големите градове. За съжаление, в малките градове, или в някои райони от страната има остър недостиг от гастроентеролози. Не мога да кажа, че те са малко като бройка, съотнесени към броя в други европейски държави с нашия размер като население. Но са неравномерно разпределени. Това е единият проблем. Вторият е, че чисто технически не са добре оборудвани, далеч са от това, което би трябвало в една държава, претендираща да бъде европейска. Оттам и квалификацията в повечето случаи не е на съответното ниво. Българските гастроентеролози, ако трябва да ги обрисуваме, като бройка са достатъчно за страната, ако са правилно разпределени и ако са правилно организирани. Но като цяло не са добре квалифицирани. По чисто обективни причини. Липсва апаратура, липсват национални програми за обучение.
С всички специалности е така, според мен. Може би само инвазивните кардиолози са единствените, при които все пак има някакво сечение на оборудване, на обучение. Но основното е ресурсът, който ще вкара държавата. Ако той е недостатъчен, това спъва квалификацията, спъва развитието. Няма как да си квалифициран, ако нямаш апаратура, ако нямаш достъп до консумативи, ако няма как да работиш. Остава една хартиена квалификация, а тя води до нищо.

Имате ли някакви съвместни мероприятия с джипитата?

Ние ходим на техните годишни конференции. Имаме мероприятия специално по линия на Дружеството по гастроентерология, стремим се винаги да участваме, да четем лекции. Не мога да каже, че са образователни, защото джипитата са интелигентни, те четат. По-скоро, за да си сверим часовниците. Стремим се да им покажем ние какво можем да направим за тях. Защото вече живеем в свят на информационни технологии, чукат два клавиша и общо взето се ориентират в проблема. Въпросът е дали ние можем да отговорим на този проблем, дали можем да направим съответните манипулации, да лекуваме тези болни. Дали, ако тези болни са особени групи хепатити IBD, Касата покрива съответните медикаменти, как ги покрива, какво да се направи. По тази линия дружеството добре работи. Общо взето за хепатитите имаме изградени достатъчно центрове, както и за IBD заболяванията. С Касата сме се разбрали, тя покрива целия курс на лечение. Бих казал даже, че по отношение на хепатита сме единствената държава в Източна Европа, която има толкова разгърната програма и абсолютно пълен достъп до медикаменти. Далеч сме преди Румъния, Полша, Чехия.

С трансплантациите какво се случва?

Те вървят добре като трансплантации, като технология, като резултати. Ахилесовата пета е липсата на донори. Тя е свързана с организацията, което вече е проблем на държавно ниво.
Въпросът е в това, че звената, които намират донорите, реанимационните звена, трябва да бъдат поощрявани да правят това. Което означава, колкото и грубо да звучи, че тези хора трябва да бъдат добре платени. Защото, ако влязат в трансплантационна ситуация и те намерят донор, той се кондиционира минимум 24 часа. Съответният колега трябва да е на разположение 24 часа, да го подготви, да не си отиде. Координаторът да говори с близките, което никак не е приятно като изживяване нито за него, нито за тях. И това във всички държави е съответно финансово обезпечено. Много сме говорили примерно с колегите от Хърватска, която в момента е лидер по брой донори на 1 милион население. Ключът за решаването на проблема са абсолютно ясни бонуси, стимули за хората, които ще работят. Пациенти има, има готовност, екипите работят добре, квалифицирани са. Всички са ходили и в чужбина по една, по две години, много са добри. Ние стоим и чакаме да дойде донор. Всъщност това, което трябва да реши държавата е системата за намиране и локализиране на донори, за тяхното конвенциониране, и съответно разпределяне.

Това стои ли като идея пред новия екип на Министерството?

Стои. Защото Мирослав Ненков е нашият координатор по донорството и е абсолютно наясно какво се прави. Надявам се да има раздвижване. Не говорим за някакви огромни пари, а за един нормален финансов стимул. Даже, ако погледнем закона, в него са предвидени тези неща. Въпросът е, че когато този средства таргетно стигнат до шефа на болницата, обикновено той има дилема да реши дали да си оправи покрива, който тече, или да ги даде тези пари на екипите. И обикновено покривът надделява. И той си е прав, защото покривът е важен. Тоест, трябва да има начин, по който тези пари целево да отиват в екипа. Защото винаги има хроничен недостиг на пари във всяка болница, независимо дали е частна или държавна.

Какво ще кажете в заключение на нашите читатели?

Общо взето се мъчим да се справяме в една ситуация, която е трудна организационно. Затова в гастроентерологията идеята ни е да си помогнем сами. Структурите, които ние сами сме създали – дружеството по гастроентерология, Българското дружество за изучаване на черния дроб, си вършат работата, правят периодично различни събития за повишаване на следдипломната квалификация. В началото на октомври ще имаме национална конференция, ще имаме специален обучителен модул с демонстрации на живо. В началото на юни беше симпозиумът на Европейската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия. Имахме шестима чужденци и съвместно работихме. Всичко се показваше на живо, с възможност за интерактивна връзка. През декември имаме една много силна инициатива за автоимунните чернодробни заболявания. Също с чуждестранно участие на водещи в Европа специалисти по тези проблеми.
Всичко се прави със стремеж хората да се обучават, да се ограмотяват, да имат достъп до най-високото ниво специалисти в тези заболявания или състояния. Общо взето нещата, които зависят от нас и които ние можем да направим за повишаване на квалификацията на българските хепотолози и гастроентеролози ги правим.

Още веднъж искам да кажа, че с общопрактикуващите лекари работим добре. Нашите заболявания са много. Може би като процент се мерим с кардиолозите. Защото всеки втори има болки в корема. Джипитата се ориентират много добре кога проблемът изисква консултация със специалист. Почти не получаваме запуснати пациенти от първичната помощ. Пак казвам, по-скоро имаме проблеми с болниците, като заболявания и като резултат.

Джипитата обират 80% от патологията и я решават. Реално остават 15-20%. Ако процентът е по-голям, това се дължи на факта, че доболничната специализирана помощ е много слабо развита. Например, много от манипулациите, които правим – гастроскопии, колоноскопии, при едно адекватно заплащане биха се организирали и извършвали в доболничната помощ. Но заплащането на една колоноскопия е 24 – 28 лв. Само пилингът, чистенето на апарата по изискванията на европейските стандарти струва 24 лв. Не говоря за плащане на персонала, за амортизация на апарата. Нормалната цена за една колоноскопия, с включена в нея упойка и хистология, е не по-малко от 350 лв. Но това спестява пари на Касата, защото като я вкараме по клинична пътека тя е два пъти по-скъпа. Т.е. Касата веднага ще получи едно обременяване на 50%. Много пъти сме го говорили, давам го като пример, но някак си няма чуваемост.

Касата би спестила много пари, ако даде пари за да се развие този сегмент. Тя формално иска да го развие и не дава никакви пари.

Проблемите общо взето са известни, ще видим как ще се решават и дали могат да бъдат решени в този момент.

Разговора води:
Валя Колева