Брой 9/2013
Проф. д-р Мира Кожухарова
Национален консултант по епидемиология
Акад. Василева, СЗО препоръча за ефективна работа по Плана за превенция на предотвратима слепота и увреждане на зрението 2014-2019 г. в страните членки да се създадат национални комитети. Какво е положението у нас?
Предпазването от намалено зрение и слепота е сред приоритетите на СЗО. В света има около 140 милиона слепи и още около 400 милиона с намалено зрение. Днес завърших доклада си до новата здравна министърка д-р Таня Андреева и, съвместно с националния консултант по очни болести проф. Ива Петкова, депозирахме в министерството писмо, в което обясняваме, че изпълнението на програмата изисква официална подкрепа от МЗ. Такава е европейската практика – освен офталмологични и пациентски организации, нужен е и представител на министерството, който обикновено е ръководител на програмата.
В нашата борба за запазване зрението на българина и за възстановяването му, когато има увреждане, ние имаме много сериозна международна подкрепа, но не финасова и логистична, а морална и организационна. За съжаление, много е трудно да постигнем добри резултати, особено с това невероятно текучество в нашите висши здравни структури, имам предвид министерството. Сега, като пращах този доклад до новата здравна министърка, видях че имам документи, че съм пращала подобни доклади абсолютно на всички предишни министри. Но докато стигне до министъра, докато назначат среща, него вече го няма. Даже последната министърка подаде оставка точно в деня на срещата ни. Сега пак се надявам, въпреки виковете „оставка“. Полагаме много големи усилия, защото стремежа на всички офталмолози е да направим максималното за опазване на очното здраве на българите. Аз лично изпитвам неудобство, даже вина, когато при мен дойде ослепял човек, особено такъв, на когото съм можела да помогна. А при 80% от заболяванията ние можем да помогнем, само около 20% са много тежки – разрушителни травми, тежки тумори, краен стадии на диабет. Иначе можем да предотвратим слепотата или да възстановим зрението. Но къде са тези хора? Ние трябва да достигнем до тях. И нашия основен партньор е именно общопрактикуващият лекар. Затова аз съм много доволна, че има възможност чрез вашето списание да достигна до тях.
Какво показва статистиката – каква е картината на очното здраве на българите и честотата на заболяванията?
Сега непрекъснато ни искат информация – колко лекари имаме, колко диабетици, колко слепи. Никаква статистика няма, нищо, никакви данни.
Епидемиологичните проучвания са много скъпи, трудни и трудоемки, ако се спазват всичките правила и закони на статистиката. Аз имах огромното щастие и възможност през 1993-94 г., да се преборя за един международен грант, когато бях на специализация в Америка, и успях да направя проучване върху 2.5 милиона градско, селско и столично население в Югозападна България. Това ни отне повече от година, но проучихме не само разпространението и честотата, но и причините за слепота. Тогава установихме честотата на слепота у нас, която беше два пъти по-висока – в Европа 0.2 на сто, а у нас – 0.4 на сто. А честотата на намаленото зрение в Европа беше под 1%, а при нас 1.33%. Нормално, тогава нямаше и много апаратура за операции. Установихме и причините за слепота. На първо място сред лечимата слепота беше катарактата – около половината от хората имаха неоперирана катаракта, главно по финансови причини или страх. Но това е слепота, която се лекува. Друга причина за лечима слепота беше помътняването на роговицата. Намерих средства и за създаването на очна банка, амбицирани именно от това, че открихме много голям процент роговична слепота, но тя също е лечима. От нелечимите установихме с почти еднаква честота дегенерация на макулата и глаукома. И двете заболявания се развиват в напреднала възраст и водят, при глаукомата до тотална слепота, а при дегенерация на макулата имат малко странично зрение. Намерихме и много голям процент ослепели от диабета. Това са най-честите причини. Имаше и една странична находка – много пациенти с очила, които ние им предписахме прогледнаха, ставаше дума за рефлекционните причини. При голяма част от населението, това и сега се потвърждава в други изследвания, най-често причината за намалено зрение до степен на слепота е, че не са коригирани високи късогледства, далекогледства, след операция за перде не е сложена леща.
Това бяха основните причини и те ни дадоха много сериозна основа, база данни и ориентация накъде да насочваме нашите усилия . И тъй като основното беше пердето, ние се втурнахме да въвеждаме съвременни методи с имплантация на меки лещи, с ултразвукова катаракта.
Аз сега съм подала заявка, че искам да повторя проучването след 20 години, да видим какво се е променило. Това ще бъде извънредно ценно, ако получа финансиране, защото в България е пълен абсурд това нещо да се направи, а е много важно. Засега от така наречените нови демокрации ние едиствено сме направили такова нещо, непрекъснато ме търсят като експерт и то служи и като база данни за Световната здравна организация.
Друго направление, което почнахме да развиваме, е лечението на дегенерацията на макулата. Има лечение, неудобно ми е да го кажа, но даже много лекари не знаят. Много е важно, и затова аз благодаря за възможността, че чрез списанието мога да достигна до голяма част от лекарите, на които разчита българския народ.
Как виждате ролята на общопрактикуващите лекари в тази битка против слепотата и увреждане на зрението?
При определяне на основните задачи и дисциплини в програмата на общопрактикуващите лекари не случайно е включено обучение по очни болести. Заболяванията на окото са много често срещани в ежедневната медицинска практика. Увреждането и загубата на зрение водят до тежка инвалидност, което причинява големи страдания и социална изолация. Човек високо цени зрението си, даже повече от живота. Да умреш е нищо, но да живееш в тъмнина, това е истинско нещастие, казва Шилер.
Първичната очна помощ, която трябва да се осъществява от общопрактикуващите лекари, често е от решаващо значение за предотвратяване на зрителното увреждане и навременно насочване към специализирано лечение. Особено важна е личната преценка на собствените знания и възможности в тази специфична и деликатна област, за да не се допусне както изпращане при специалист при всяко очно оплакване, така и некомпетентна намеса и забавяне на необходимото лечение. залогът в тази преценка е твърде голям – запазване и възстановяване на зрението.
Успешно очно здравеопазване може да се постигне единствено чрез интеграция на първичната очна помощ в първичната здравна помощ. От правилното разпознаване на очното увреждане, от взетото в момента решение и своевременно предприетите мерки зависи понякога изцяло съдбата на окото и зрението. Може да се цитират стотици примери, когато съществени пропуски (нехайство, безотговорност и некомпетентност) при първичен преглед са довели до тежки усложнения и дори слепота.
Това поставя и въпросът имат ли всички ОПЛ необходимата квалификация за тази отговорна роля?
За жалост при общопрактикуващите лекари има липса на продължаващо обучение. Често те казват – о, аз съм с толкова години практика, какво ще се обучавам. Но на Запад хората говорят за непрекъснато професионално развитие. Това е формулата, за да се махне думата обучение, която явно дразни някои. Значи професор може да се обучава, но докторите не могат, те всичко си знаят.
В работата си общопрактикуващият лекар трябва да допринесе за преодоляване на слабостите на съвременната организация на здравната помощ – тясната специализация: „да знаеш всичко за нищо“ и да изгради подхода на големите личности – както казва Кронин, лечители, които знаят „нищо, но за всичко“, от всичко по малко.
Трябва да се създават и развиват умения за разглеждане на организма като цяло и да се прави оценка на здравното състояние в резултат от общо изследване, намиране взаимовръзката между оплакванията и обективната находка, като се синтезират всички аспекти на заболяването – социалните, етичните и психологичните (защото той може да е много тежко болен, обаче да смята, че е здрав).
Голямо предимство при изследването и диагнозата на очните заболявания е възможността за директен оглед на очните структури, особено по повърхността на окото. Промените в окото представляват и козметичен дефект, който често се забелязва от близките на болния и той бива насочван към очен преглед (така често се откриват очни тумори).
Много от очните заболявания могат да се диагностицират успешно от общопраkтиkуващите лекари (главно когато е засегнат преден очен сегмент), тъй като се виждат и с просто око, без да е необходимо да се прилагат специална апаратура и методи на изследване. по-трудни са случаите с очни наранявания или с внезапна загуба на зрението, при които своевременната диагноза, оказана спешна помощ и едва след това изпращане при специалист по очни болести имат решаващо значение за успешното лечение и запазване на зрението.
Ключовата роля на общопрактуващия лекар се състои в обединяването на двете основни направления в медицината: профилактично и клинично, чрез възможността той да бъде близо до избралите го болни и да поеме отговорността за опазване на тяхното здраве. Би могло да се оправдае известната несигурност и боязливост, която изпитват лекарите към болни с очни оплаквания, тъй като окото е много нежен и деликатен орган и изисква задълбочено и отговорно третиране.
Всичко това съм го казвала още преди години, в началото, когато въведохме общите лекари. Огромното предимство на провежданата реформа в здравеопазването е именно предоставяне на отговорността за очното здраве и ранната диагноза в ръцете на квалифицирания специалист по обща медицина.
Случи ли се това , което очаквахте?
Де го, де го този специалист? Може би трябва вече да се търси отговорност при ослепели болни за закъсняла диагноза и забавено лечение. И да видим кой го е обучавал. Страхотна разруха. От лечители, от доктори, ни направиха на търговци. И много малко оцеляха. А колко свестни хора се поквариха. Трябва да си много луд да мислиш за болния, а да не мислиш за джоба, и болницата да мисли за съществуването си. И тя е права, защото иначе изчезва и става още по-лошо за лекарите. Аз в известен смисъл даже оправдавам някои главни лекари, които правят всичко възможно да си спасят болницата. Мъжът ми е от Елена – там закриха болницата. А през зимата там на 40 км е непроходимо с дни, даже с месеци. Ние ходихме зимата, не можахме да си стигнем до къщата. И хората какво да правят? Да умират? С шейни, пеша, 40 км? Не може така.
При обучението в университетските клиники общопрактикуващият лекар получава необходимата подготовка по офталмология, за да извърши основно изследване на зрението и установи обективните промени в зрителния орган. С тези умения той може да постави насочваща диагноза и да вземе критичното (за болния, не за него) решение докъде и кои очни болести може да лекува сам и кои очно болни трябва навреме да насочи към квалифицираната помощ на очния специалист. Това решение обаче, трябва да бъде взето въз основа на приложение на съвременните познания и научни постижения в офталмологията (които той не знае и не следи), за което е необходимо освен първоначална подготовка, и осъществяване на обратна връзка с очните специалисти. Например в нашата поликлиника има доста общопрактикуващи лекари и аз ги каня да им приказвам, но те не идват, не ги интересува. А процесът на продължаващо обучение и непрекъсната квалификация – кой го интересува.
Разбира се, трябва да се спомене и другата опасност: има лекари, които се заемат да лекуват всички болни, и то при заболявания, с които те не могат сами да се справят и нанасят вреда. И знаете ли защо го правят? Заради парите. Като отклоняват пациента от правилното лекуване и рязко влошават прогнозата . Така се правят и фатални грешки, като например поставяне на диагноза катаракта, без да се мисли за коварното протичане на простата глаукома, при което може да се стигне до необратима слепота.
И когато говоря, разбира се, това се отнася и за специалистите. Много е важно качеството на лечението, не да си отбиеш номера и да си вземеш парите, а да можеш вечерта да си кажеш – да, аз съвестно си свърших работата, не съм пропуснала нищо, не съм допуснала грешки, следя литературата, запозната съм с новостите. Така че, има две много важни неща и те са свързани едно с друго – качество на здравеопазването и непрекъснато професионално развитие. Човек учи докато е жив. И така трябва да бъде, за да може да осъществява истинската пълноценна и квалифицирана помощ.
Навремето работех в ИСУЛ, нямаше компютри, но имахме картотека и за всеки очен лекар при нас и в страната имахме картон – кога е взел специалност, на какви курсове е идвал, как се справя. И за всеки проблем ние имахме възможност да търсим отговорност и да знаем кой го е направил, защо, да го викаме. Задължително всяка година идваха за 2 седмици на обучение, да познават всичко най-ново, може да нямат тази апратура, но да знаят къде какво има. А сега никой нищо не знае. Частни болници, частни болници…
Какво може и се прави за превенцията на очните заболявания?
Очните специалисти, представители на клиничната медицина, имат задължението да посрещат и лекуват очно болни в кабинети, отделения и клиники. От тях не се изисква да извършват скрининги и да търсят активно болните със застрашено зрение. А това е идиотщина, ние трябва да извършваме скриниг. Трябва да ни плащат за скрининги.
Именно такава превантивна насоченост в работата на общопрактикуващия специалист е от решаващо значение, тъй като при редица очни заболявания само ранната диагноза (чрез познаването на рисковите фактори и рискови групи население) и навременното изпращане при очен специалист може да спаси болния от ослепяване.
Би трябвало превенцията да бъде основната ни задача, това е много важно напоследък, с напредъка на генетиката, със задълбочаването в патогенезата на различни заболявания. Ние не само можем да предпазим, но ние можем вече дори да предскажем, от какво ще се разболее даден човек. Така че, много е важно да се извършват прегледите в детска възраст – до третия месец след раждането, до третата година, до шестата и след това всяка година. Най-малко боледуват хората между 18 и 45 години. Там проблем са травмите, възпаленията и инфекциите – туберкулоза, системни заболявания. И след това вече започват заболявания, свързани с възрастта. Затова има едно златно правило – всеки човек на възраст между 45 и 60 години трябва да посети очен лекар веднъж на 2 години профилактично, без да има каквото и да е оплакване, а след 60 години – веднъж годишно. Защото процентите на заболяванията нарастват, те се дължат просто на известни грешки в програмирането на клетките. Всичките тези заболявания са свързани и с оксиактивния стрес, със замърсяването на околната среда, с интосикации и с наследственост, която се проявява. Така, че хората обръщат внимание и четат глупости, хороскопи, врачки, екстрасенси, а това време могат да го посветят да получат истинска информация. Може би и ние имаме вина, че не предоставяме непосредствена информация. Аз съм много доволна, че продължавам да сътруднича на вестник „24 часа“, всяка седмица пиша, но общо взето тези неща май не продават вестниците, а скандалите, жълтите клюки. Дето се казва – добрата новина не е новина , лошата новина е новина.
Разговора води:
Валя Колева
