Съвременната психиатрия започва да се фокусира върху непсихотичните (тревожни и депресивни) разстройства

Брой 7/2011

Доц. д-р Светлозар Хараланов д.м.
Национален консултант по психиатрия

Професионална визитка:

Завършил е медицина през 1980 г. в София. През 1981 г. след конкурс е назначен за асистент в Катедрата по психиатрия на Медицинския университет в София. Избран е за доцент в същата катедра през 1996 г. Има призната специалност по психиатрия от 1984 г. Защитил е докторска дисертация през 1988 г. От 1993 г. е началник на отделение, а от 1999 г. е началник на психиатрична клиника в Университетската болница по неврология и психиатрия „Св. Наум” в София. Понастоящем е зам. директор на болницата. Има признати 8 изобретения в областта на ранната диагностика и терапия на психиатрични и неврологични заболявания, последното е патентовано в ЕС, САЩ, Канада, Австралия, Китай и Япония. Носител е на златна значка „Почетен изобретател” и награда на МЗ в националния конкурс „Изследване-внедряване-световно равнище”. Има и множество други награди като учен и изобретател. Член е на Международното научно дружество по невроотология и еквилибриометрия и на Международната федерация на научните дружества по биологична психиатрия. Председател е на Научното дружество по проблемите на стреса и адаптацията. Главен редактор е на психиатричната част на българо-австрийското списание „Неврология и психиатрия” и на сп. „Българска неврологична и психиатрична практика”. Асоцииран редактор на сп. „International Tinnitus Journal”, издавано в Ню Йорк, САЩ. Председател е на държавна комисия за специалност по психиатрия. Ръководи екипи в международни научни проекти. Има повече от 150 научни публикации, голяма част от които в чужбина. Консултант и експерт по психиатрия на НЗОК, зам. председател на Съвета за психично здраве към МЗ, национален консултант по психиатрия.

Доц. Хараланов, като национален консултант по психиатрия как оценяване нивото на психиатричната помощ у нас, от какви промени има нужда и доколко нашата практика е в унисон със световните стандарти?

Най-общо казано, нивото на психиатричната помощ у нас отговаря на световните стандарти. В страната има достатъчно високообразовани и добре подготвени специалисти, които разполагат с почти всички медикаменти, използвани в останалите страни от ЕС. Както е навсякъде в цивилизования свят, психичните заболявания са сред приоритетите в здравната политика на държавата. Министерството на здравеопазването финансира болничното лечение дори на пациенти, които поради естеството на заболяването си не са в състояние да се грижат за себе си и не са здравно осигурени. Амбулаторното лечение на най-значимите психиатрични заболявания – шизофрения и биполярно афективно разстройство – се реимбурсира 100% от НЗОК. Затова считам, че организацията в лечението на психотичните заболявания е напълно задоволителна. Що се отнася до непсихотичните (тревожни и депресивни) разстройства, там има още какво да се желае. В повечето случаи тези пациенти сами заплащат медикаментите за амбулаторното си лечение. То би трябвало да е продължително (месеци и години), но на практика те го започват твърде късно и го прекратяват преждевременно. Липсата на адекватно лечение води до редица неблагоприятни последствия както за самите болни, така и за техните семейства. Често се стига до продължителни отсъствия от работа, инвалидизация, влошено качество на живот, тежки семейни проблеми, а понякога и до самоубийство. Въпросните разстройства (известни още като „невротични”) обикновено се считат за относително леки и едва ли не безобидни и не им се отделя нужното внимание, а болните страдат. Една от причините е, че самите те предпочитат да се обръщат за помощ към общопрактикуващите лекари (ОПЛ) или към невролози и психолози, но не и към психиатри. Много хора у нас продължават да са жертва на широко разпространената заблуда, че психиатрите се занимават само с „луди”, което на професионален език означава „болни”. Това отдавна не е така, но в общественото съзнание продължават да битуват остарелите схващания, че психиатричните клиники са „лудници”, в които се лекуват „лудите”. Истината е, че благодарение на усъвършенстваните психотропни медикаменти (антипсихотици и антидепресанти) лечението на острите шизофренни и афективни психози („лудостта”) е все по-успешно и затова съвременната психиатрия започва да се фокусира върху непсихотичните разстройства, които в никакъв случай не може да бъдат наричани „лудост”. В ръководената от мен клиника през последните няколко години се наблюдава трайна тенденция за редуциране на болните с психози и постоянно увеличаване на пациентите с тревожни и свързани със стрес психични разстройства, както и на т. нар. „соматизирани” („маскирани”) депресии. Заблудите постепенно се преодоляват и от цялата страна към нас се обръщат за диагностично и терапевтично уточняване непсихотични пациенти, които преди това са били размотавани с ненужни консултации и изследвания, без да достигнат до психиатрията. Някои от тях не са излизали сами от дома си в продължение на години, защото са считали, че имат тежки и неизлечими соматични заболявания, и са се страхували, че ще попаднат в ситуация, при която няма да е възможно да им се окаже своевременна медицинска помощ. След поставяне на правилната диагноза и провеждане на подходящо психиатрично лечение, подобрението се постига в рамките на няколко седмици и обикновено завършва с пълно овладяване на симптоматиката. Важно е да се знае, че поддържащото лечение не трябва да се прекратява поне две години след отзвучаване и на последния симптом. За да има траен ефект, то следва да се провежда от психиатър, а не от ОПЛ или други специалисти. Както се вижда, част от проблемите на психиатричната помощ не изискват особени финансови инвестиции и може да бъдат решени само чрез по-добро информиране на обществото и пренасочване на болните там, където биха получили реална професионална помощ. ОПЛ също могат да бъдат много полезни, като изпращат подобни пациенти на психиатър, след като са изключили наличието на манифестно соматично заболяване, което да обуславя оплакванията. Много е важно да се обяснява на болните, че никой не ги счита за „луди” и психиатрията днес вече не е „лудница”.

Какви са най-честите оплаквания, които изискват насочване към психиатър?

В контекста на казаното дотук няма да се спирам на чисто психиатричната симптоматика. Повечето хора лесно я разпознават и интуитивно разбират, че се налага психиатрично лечение. Ще се огранича с оплакванията, които на пръв поглед изглеждат соматични, но всъщност са психосоматични (соматоформни). Известни са още и като „медицински необясними оплаквания”. Те са и най-честите оплаквания, които издават развитието на психично разстройство. Около 1/3 от пациентите, които се обръщат към ОПЛ, всъщност имат такива оплаквания и лечението им би трябвало да е психиатрично. На преден план са проявите на тревожност, които отразяват засилена автономна възбудимост. Те се съобщават от болния като прилошаване, изпотяване, неспокойствие, световъртеж, главоболие, артериална хипертония, тахикардия, сърцебиене, „прескачане на сърцето”, чувство за задушаване, изтръпване на крайниците, тремор, сухота в устата, стомашни колики, диария, често уриниране, мидриаза и пр. Въпросните оплаквания са свързани с понижаване прага на усещанията за някои физиологични процеси, които нормално протичат подпрагово. При психично здрави лица в състояние на дистрес или преумора също може да има подобни патологични усещания, но те обикновено са незначителни и бързопреходни. Психопатологично е фокусирането на вниманието върху тях, както и разглеждането им като соматичен симптом, съобщаването им под формата на оплаквания и търсенето на медицинска помощ за тях. Особено важен е емоционалният фон на споделените оплаквания, чиято патология се проявява преди всичко в прекалената интензивност и продължителност на тревожността или страха при настояването за изследвания и лечение. Патологичната интерпретация на симптомите се проявява в настойчивото търсене на евентуалната органична причина за оплакванията. При хипохондричното разстройство пациентите настояват за медицински изследвания, защото интересът им е насочен изцяло към изясняване на причината за болестните усещания. Те не търсят лечение на самите симптоми и дори отказват да приемат медикаменти, докато не бъде установена причината. Патологично са убедени в органичния характер на предполагаемата си болест и не са в състояние да приемат, че става въпрос за психиатричен проблем. Поведението при съобщаване на оплакванията също е много характерно. По правило то е демонстративно, маниерно, претенциозно, с явен стремеж да се привлече вниманието на околните и да събуди съчувствие. Много често оплакванията варират и се променят в зависимост от слушателите. Като цяло поведението на болните е несъзнаван (невербален) зов за психологична помощ, макар на съзнателно ниво (вербално) да се отрича психологичната причинност на симптомите. Внимателно проведеното психиатрично изследване почти винаги установява определени личностови особености на болните, предходни сериозни междуличностови и интрапсихични конфликти и психотравми, макар самите болни упорито да ги отричат. Може да бъдат установени и дискретни психопатологични преживявания, които болните несъзнателно изтласкват и не говорят за тях, ако не бъдат изрично запитани. За опитния психиатър не е трудно да открие психиатричната патология въпреки нейната „маска” от соматоформни оплаквания. От друга страна, не трябва да се прибързва със заключенията, ако не бъдат открити данни за психологична причинност или характерните личностови особености, защото може да става въпрос за латентна соматична патология, която да остане неразпозната. Същото се отнася и за неспецифичните невротични оплаквания от лесна уморяемост, нарушения в съня, упорито главоболие, липса на апетит, лошо настроение, ниско самочувствие, неработоспособност и сънливост през деня. Те също са сред най-честите оплаквания в психиатрията, макар това да не е много известно сред лаиците. Трябва да се знае, че повечето психиатрични заболявания започват с характерни нарушения на съня.

Кои са най-масовите психични заболявания у нас?

Тревожните и свързаните със стрес разстройства са най-масовите психични заболявания не само у нас, но и навсякъде по света. В своята съвкупност те са на пето място сред всички заболявания в медицината. Засягат над 15% от населението във всеки момент. Както вече казах, проблемът е, че сравнително малка част от тях достигат до психиатър и получават необходимото им комплексно лечение. На практика ОПЛ най-често се срещат с такива пациенти. Това налага те да познават особеностите на оплакванията им, за да разпознават психосоматичната патология и внимателно да подготвят и насочват пациентите за консултация с психиатър, като отчитат негативните им нагласи. Най-важното е, че поради същността на заболяването провежданите изследвания и консултации с различни специалисти извън психиатрията само засилват убедеността на болните в наличието на соматично заболяване. От изключително значение е да се направи точна преценка на необходимостта от изследванията, за които пациентите упорито настояват. От една страна, пренебрежителното отношение към исканията на болните може да доведе до влошаване в състоянието им или пропускане на субклинични прояви на соматична патология в ранна фаза. От друга страна, всяко ново или повторно изследване засилва убедеността на болния, че има тежко соматично заболяване, което съвременната медицина е безсилна да открие и лекува. Заслужава да се отбележи и фактът, че контактът на такива болни с ОПЛ обикновено е разочароващ както за едната, така и за другата страна. Без специализирано психиатрично лечение оплакванията остават неповлияни и болните започват открито и агресивно да изразяват недоволството си, а ОПЛ постепенно започват да изграждат вътрешна съпротива, приемайки, че се касае за симуланти или за разглезени индивиди, които ги безпокоят и им губят времето с безпричинни оплаквания. Много често пациентите се фиксират към страничните ефекти на терапията (каквато и да е тя) и я спират самоволно, настройвайки се срещу лекаря, който я е назначил. В такива случаи трябва да се има предвид, че соматизирането на психиатричния проблем разрешава някакви вътрешни конфликти на пациента, поради което той подсъзнателно не желае да бъде излекуван, макар на съзнателно равнище искрено да твърди обратното. В психопатологията търсенето на медицинска помощ невинаги означава, че декларираното желание е в съответствие с подсъзнателната мотивация на болния. При соматоформните тревожни разстройства, макар и несъзнавано, пациентите включват патологични защитни механизми, породени от трудното им справяне с изискванията на реалността. Може да се каже, че това са болни, които са реализирали „бягство от реалността” или „бягство в болестта”, макар самите те решително да отричат подобна хипотеза, ако им бъде формулирана директно. Адекватното психиатрично лечение преодолява патологичните защити и възстановява психичното равновесие, така че психосоматичните симптоми стават излишни за поддържането му и постепенно изчезват. Парадоксът е, че точно при най-масовите психични заболявания болните не се обръщат към психиатър, който най-ефективно би им помогнал, а предпочитат да търсят други специалисти или психолози, които всъщност не притежават необходимата компетентност, за да постигнат траен терапевтичен резултат.

Може ли да се говори за влошаване на психичното здраве на нацията, вследствие на тежкия преход и годините на криза? Има ли статистика и проучвания за това?

Доколкото психичното здраве на нацията зависи от условията на живот, тежкият преход и годините на финансова криза естествено оказват неблагоприятно въздействие. Това се отнася с особена сила за тревожните и депресивните разстройства, при които психосоциалният стрес може не само да провокира клиничната изява на една вродена невробиологична предразположеност, но и непосредствено да причини заболяване. По разбираеми (психологични и финансови) причини не са правени статистически проучвания, но такова влошаване на психичното здраве и увеличаване на най-разпространените психични разстройства може да се предвиди и теоретично. По-тежките заболявания са обусловени предимно биологично и по-слабо се влияят от психосоциални фактори, но броят на техните психотични декомпенсации може да бъде увеличен под влияние на стреса и несигурността . Такова е и моето лично впечатление като действащ психиатър. Практическият извод е, че усилията следва да бъдат насочени към ранно идентифициране и адекватно лечение на психичните заболявания и на техните рецидиви, за да се предотврати задълбочаването на възникналата психопатология до степен на необратимост.

Кои са новостите в подхода на лечение?

Напоследък не се разработват принципно нови психотропни медикаменти. По-скоро се трупа опит и се усъвършенства употребата на вече известните. Изпробват се и различни комбинации от тях при терапевтично резистентни пациенти. Патентите на най-използваните антипсихотици и антидепресанти постепенно изтичат и на пазара излизат техни генерични продукти, които са значително по-евтини и достъпни за по-широк кръг от болни. В лечението на шизофренията и биполярното афективно разстройство много се разчита на въвеждането на дългодействащи инжекционни форми на атипичните антипсихотици за целите на продължителното поддържащо лечение. Така се подобрява съдействието на болните и се улеснява профилактиката на рецидивите, а оттам и прогнозата на самите заболявания. Все по-широко навлизат и нетрадиционни методи като предписване на общоукрепващи медикаменти, хранителни добавки, витамини, имуностимулатори и стимулатори на когнитивните функции. Важна роля играе спазването на хранителни и двигателни режими. Разширява се използването на психотерапия, най-вече когнитивно-поведенчески техники, както и различни методи за психосоциална рехабилитация. Налице е тенденция за по-ранно идентифициране на продромални форми на психичните заболявания с цел предприемане на своевременни терапевтични мерки за спиране развитието на болестния процес и предотвратяване на усложненията му. Доскоро преувеличаваните предимства на извънболничното лечение вече се преоценяват и много психиатри (сред които съм и аз) стигат до извода, че краткосрочен (неколкодневен) престой в специализирана клиника за интензивно лечение (с относително високи дози на медикаментите) и 24-часов мониторинг на терапевтичния ефект може да се окаже по-успешен и по-евтин, отколкото бавното и мъчително (често пъти неуспешно) изпробване на лечение с относително ниски дози в амбулаторни условия и прегледи през няколко седмици. Престоят в болничното заведение може да включва гъвкав режим, включително и с чести часови отпуски за смяна на обстановката и реадаптация към реалността. По-продължителното ежедневно наблюдение на състоянието на пациента позволява бърза и честа смяна на терапията, докато се постигне желаният ефект. В същото време престоят в клиниката може да се използва и за прилагане на по-детайлни и по-съвършени изследвания, които да подобрят диагностиката, а оттам и терапията на болните. В нашата клиника например се прилагат оригинални патентовани методи за ранна диагностика и обективно мониториране на лечението с антипсихотици и антидепресанти, с чиято помощ се постига много по-добър баланс между желани и нежелани ефекти на терапията, с по-бързо овладяване на болестното състояние и по-трайно стабилизиране на терапевтичния ефект.

Има ли нужда от промени в нормативната уредба, които да позволяват обществото да бъде по-добре защитено от агресията на индивиди, чието психично състояние е заплаха за околните (каквито случаи има доста напоследък)?

Мога да кажа, че нормативната уредба е сравнително добра, но прилагането й невинаги е на нужното ниво. Органите на полицията и прокуратурата нерядко се отклоняват от задълженията си и неправомерно прехвърлят отговорността към психиатрията. Щом разберат, че става въпрос за психично болен, те отказват да предприемат някакви действия под предлог, че в крайна сметка болният ще се окаже невменяем. От друга страна, без съдействието на полицай и прокурор психиатрите няма как да лекуват пациент, който активно отказва лечение. Това просто би било незаконно и би представлявало грубо нарушение на човешките права, за което може да им се търси и наказателна отговорност. Получава се така, че вместо да санкционират всеки, който проявява агресия или заплашва здравето и живота на околните, полицията и прокуратурата много често бездействат и твърдят, че са безсилни да направят нещо по отношение на психично болните. Всъщност процедурата доста добре е описана в закона и трябва само да се спазва. Достатъчно е да има сигнал от близки, съседи, колеги, обществени организации и т. н., в който да се описват общественоопасните действия. Достатъчно е даже даден болен, който вече е имал общественоопасно поведение, да си спре терапията за да се задейства юридическата процедура за задължително лечение. Да не говорим за случаите, в които актуалното му поведение е агресивно и опасно за околните. Нищо не пречи спрямо него да се предприемат предвидените от закона мерки, които може да се ограничат и до прилагане на принуда за лечението му, но само след като е спазена законовата процедура. Тя обаче е изцяло в правомощията на съдебната система, която в повечето случаи е блокирана от бездействието си и не предприема никакви реални действия, за да осигури лечението на болния. Потърпевши са най-вече близките и съседите, но и самият болен, защото той не е виновен за болестта си. Виновни са онези, които не подпомагат лечението му, въпреки че са служебно задължени да го правят и да съдействат на психиатрите, вместо да наблюдават пасивно и да се оправдават с нормативната уредба. На практика, трябва да се стигне до извършване на престъпление, за да се задвижи тромавата съдебна процедура. Искам да подчертая все пак, че случаите на агресия от страна на психично болни тенденциозно се преекспонират в публичното пространство. Нека всеки се замисли колко такива случая е имало през последните няколко години и да направи справка какъв процент са те от общия брой агресивни прояви на психично здравите бандити. Напоследък фактически е имало не повече от 2-3 случая, в които психичното състояние на определени болни е представлявало явна заплаха за околните. Но тъй като за тях постоянно се говори и коментира в медиите, човек остава с впечатлението, че те са „доста”. И това на фона на безбройните трилъри, в които серийният убиец неизменно се оказва болен от шизофрения. Създава се една измислена реалност, нямаща нищо общо с действителността. В същото време в истинския живот десетки прояви на агресия и заплаха за околните, извършени от напълно здрави „мутри”, остават медийно неотразени и на хората се внушава, че заплахата за спокойствието и живота им идва от психично болните и от лошата нормативна уредба за прилагането на принуда в лечението им. Това със сигурност не е вярно. Отделни съдебни психиатри и прокурори с користна цел преувеличават опасността и пледират за създаването на съдебно-психиатрични отделения в болниците, вместо да правят експертизите си в арестите и затворите, както е в повечето цивилизовани страни по света. Всеки, който нарушава законите, следва да понесе съответната санкция, а в хода на съдебното преследване би трябвало да се уточнява дали тази санкция да бъде по общия ред или в специализирана затворническа психиатрия. Убеден съм, че лекарите психиатри не трябва да бъдат превръщани в част от наказателната система, защото ще загубят доверието на пациентите си, без което работата им би била невъзможна, по аналогия с абсурда да се очаква адвокатите да се борят срещу престъпността, а не полицията и прокуратурата. Аз считам, че мисията на лекаря е да лекува пациента си, а тази на полицията и прокуратурата – да опазва обществото. Обратното ми се струва голяма глупост.

Каква е правилната реакция на ОПЛ при съмнение за психози или депресии при техни пациенти? Има ли контакт между ОПЛ и психиатрите, някакви форми на обучение?

Правилната реакция е да насочат пациента към психиатър, включително и директно към някое от психиатричните отделения в района, за диагностично и терапевтично уточняване. Ако пациентът отказва да отиде при психиатър и поведението му представлява опасност за собственото му здраве (суициден риск) или за здравето и спокойствието на околните, тогава може да се задвижи процедура за задължително освидетелстване. ОПЛ само уведомяват полицията или прокуратурата. След назначаване на съдебно-психиатрична експертиза освидетелстването се извършва от психиатри. Самото задължително лечение може да се осъществи след решение на районния съд. Интересите на болния се защитават от адвокат, а психиатрите се призовават като вещи лица. Съдът постановява задължително лечение за определен срок, при определен режим, в конкретно лечебно заведение. Едва тогава психиатрите могат да провеждат медикаментозно лечение, без съгласието на болния. Има възможност и за лечение по спешност, но само ако самият пациент го желае. При изключителни обстоятелства, когато е налице доказана непосредствена опасност за пациента или за околните, се допуска принудително настаняване по спешност, което подлежи на съдебно решение. Без съгласието на болния и без решение на съда терапия може да се прилага само при определени условия, които са нормативно дефинирани. Обичайната процедура все пак е доброволното лечение. То може да бъде амбулаторно или болнично, което от своя страна може да бъде под формата на планова хоспитализация или прием по спешност. Във всички тези случаи ОПЛ имат право непосредствено да насочват пациентите с талон за амбулаторен преглед при специалист психиатър (№ 3) или в центровете за психично здраве (№ 119), както и за хоспитализация (№ 7). Трябва да се знае, че в болничната психиатрия няма клинични пътеки по НЗОК, а лечението се финансира от държавата. След изписване от психиатричното отделение болните отново се насочват към ОПЛ и те им издават талон за преглед при специалист психиатър, който съставя протокол за осигуряване на лечение, реимбурсирано от НЗОК. За отбелязване е тази разлика във финансирането на болничното и амбулаторното психиатрично лечение. Разбира се, съществува възможност и за насочване към частно практикуващ психиатър, ако пациентът или близките му желаят това. Частни психиатрични клиники у нас засега няма. Ролята на ОПЛ в диагностиката и лечението на психичните заболявания се свежда до осъществяване на връзката с психиатрията. Те нямат за задача да поставят диагноза или да назначават лечение, но при вече диагностицирано заболяване и назначено лечение имат задължението да следят за провеждане на терапията в домашни условия и да имат готовност отново да насочат болния към психиатрията при отчетлива промяна в състоянието му – влошаване на заболяването или поява на странични ефекти от лечението. За осъществяването на тези динамични взаимоотношения между ОПЛ и психиатрията е необходимо системно съгласуване на действията им. То се осъществява с преки контакти по време на редовно провежданите обучения и курсове за ОПЛ в университетските психиатрични клиники. В нашата болница поне два пъти годишно се провеждат такива курсове в психиатричните клиники. Те завършват с колоквиуми за проверка на придобитите знания и умения. Като заместник-директор по учебната дейност аз участвам в организацията и провеждането на обучителните курсове за ОПЛ от цялата страна.

Каква е координацията между психиатри и психолози? В какви случаи и кой решава към кого да се насочат пациентите?

Такава координация безспорно е необходима, но трябва да призная, че невинаги се осъществява безпроблемно в реалната практика. По принцип лечението на психичните заболявания е право и задължение на психиатрите. Психолозите имат спомагателни функции. Основната им дейност е в областта на психологичните изследвания, които по правило се назначават от лекуващия психиатър. Резултатите се интерпретират от клиничния психолог и се използват от лекаря за подпомагане на диагнозата и диференциалната диагноза, за по-точно определяне на моментното състояние на пациента (за целите на трудово-лекарски и съдебно-психиатрични експертизи), както и за измерване на ефекта от лечението върху определени психични процеси. При наличие на съответната квалификация някои психолози имат право да провеждат и психотерапия, но само ако е назначена от лекуващия психиатър. Има случаи, в които недобросъвестни психолози превишават правата си и си позволяват да провеждат психотерапия, без тя да е назначена от психиатър. Получава се така, че психиатърът води медикаментозната терапия и носи цялата отговорност за здравето и живота на болния, а психологът на частна практика твърди, че също лекува, но не поема никаква отговорност. Ако болният се подобрява, психологът си приписва заслугите, а ако се стигне до провал, обвинява психиатъра, че не е назначил правилното лечение. Това все пак е по-добрият вариант. Не са изключение случаите, в които самоволната намеса на даден психолог е направо вредна, защото болният се призовава да спре медикаментозната си терапия и въобще да не посещава психиатри. В практиката си съм имал немалко такива случаи. Обикновено пациентът рязко се влошава след спирането на медикаментите и после се налага хоспитализация по спешност. Разбира се, клиничните психолози в психиатричните заведения работят в екип с психиатрите и там са много полезни със своята дейност. Проблемите възникват главно с психолозите на частна практика, които у нас нерядко са самозванци или шарлатани. Доста по-различна е ситуацията в случаите, които са на границата между нормата и дискретната психопатология. При тях не може с категоричност да се определи дали става въпрос за биологично обусловено психично разстройство или за временно и леко отклонение от нормата под влияние на външни фактори. Ако липсват категорични данни за психично разстройство, не е укоримо квалифициран психолог сам да провежда психотерапия, но тогава не е необходима медикаментозна терапия от психиатър. Доколкото в повечето случаи разграничаването на психично разстройство от вариантите на нормална адаптация към стрес не е лесна задача дори за специалист психиатър, очевидно е, че тя не е по силите нито на частно практикуващи психолози, нито на ОПЛ. Затова според мен определянето на типа лечение би трябвало да става от психиатър. Ако той прецени, може да предложи на своя пациент информиран избор дали да предпочете психотерапия при психолог или медикаментозна терапия при психиатър, или комбинация от двете под ръководството на психиатър. На практика насочването към психолог или психиатър на частна практика става твърде произволно и зависи от такива случайни фактори като лични познанства на болния или неговите близки. Като медицински лица ОПЛ би следвало да насочват евентуалните пациенти към своите колеги психиатри, които по квалификация са и психотерапевти, а самите пациенти, ако предпочитат да станат „клиенти” на психолози, да носят цялата отговорност за последствията от липсата на медикаментозно лечение.

Какво бихте казали на нашите читатели в заключение?

Психиатрията е медицинска специалност и като такава е подвластна на законите на биологията, макар в същото време да включва и елементи от психологията, доколкото се занимава с патологията на душевния живот. Двойственият характер на психичните заболявания е предизвикателство за ОПЛ, но тяхната задача е да намерят баланса и в тясно сътрудничество с колегите си психиатри да вземат правилното решение къде да насочат своите пациенти, ако подозират психично заболяване. По-добре е няколко соматично болни неоснователно да бъдат насочени към психиатър, отколкото да бъде пропуснат един психично болен и той да остане без адекватна терапия. Надявам се в течение на времето координацията между психиатри и ОПЛ да става все по-добра и да носи удовлетворението от постигнатите добри резултати от съвместните усилия в лечението и профилактиката на психичните заболявания.

Въпросите зададе:
Валя Колева