Брой 4/2014
Проф. д-р Емил Паскалев, д.м.н.
Председател на Българското нефрологично дружество,
Ръководител на Клиника по нефрология и трансплантация в Александровска болница – София
Визитка
Проф. д-р Емил Паскалев е Началник Клиника по нефрология и трансплантация в Александровска болница – София, Ръководител на Катедра по нефрология, Медицински университет – София и Председател на Българското нефрологично дружество.
Завършва медицина в Медицински университет – Плевен през 1988 г. Работи в Общинска болница – Червен бряг, спешно и вътрешно отделение, с център по хемодиализа. След три години чрез конкурс става асистент в Клиничен център по диализа в Александровска болница, а от 1999 г. започва работа в Клиниката по нефрология и трансплантация на същата болница.
Специализира в Мадрид – Испания, Лион – Франция, Хановер и Вюрцбург – Германия.
Научните му интереси са в областта на консервативната нефрология; бъбречна трансплантация; диализа; имуносупресивна терапия; инструментални методи в нефрологията; усложнения на бъбречната трансплантация; хронично бъбречно заболяване; ренална анемия; редки бъбречни заболявания; хемодиализно лечение; усложнения при пациенти на хемодиализно лечение; временен съдов достъп за хемодиализа.
–-
Проф. Паскалев, някои нефролози изразяват недоволство, че пациентите пристигат със закъснение при специалистите. Имате ли такова впечатление и каква е причината?
Да, и аз смятам същото. Причините са много, но не бих казал, че водещата са другите колеги, които не ни ги изпращат навреме. Моят поглед е, че в немалко от случаите причините са в нашата здравна грижа към самите себе си. Много често пациентите действително късно търсят лекарска помощ, която най-често първоначално е личният лекар.
Какво искам да кажа, за да се улесни разбирането на проблема.
Бъбречните увреждания, които са хронични, имат много типична картина на причините и тя е изключително елементарна, за да може да се запомни, а след като се знае улеснява нещата до 100%, бих казал.
В повече от една трета от случаите причината за хронично бъбречно заболяване е захарният диабет. Това ще рече, че диабетиците са потенциалните хора, които в един момент, в резултат на увреждания от захарния диабет ще получат увреждане на бъбречната функция. Това най-често става, когато диабетиците преминат един период след диагностицирането, от порядъка на 7 до 10 години. При диабетици с такава давност възможността за бъбречна увреда, и то хронична, е изключително висока. Това предполага насоченост към всички диабетици в нашата страна, които се смята, че са над 400 хиляди, или половин милион, което е изключително голяма популация. От тях тези, които са с такава давност на диабета, могат да бъдат от порядъка на една трета, на една пета, или на една десета това са страшно голям брой пациенти, които не бива да се изпускат. Това е елементарно да се знае, а и самите пациенти също трябва да го знаят.
Другата причина, пак в близо една трета, са пациентите с артериална хипертония. Тя е в още по-голям брой пациенти, в сравнение със захарния диабет, но за щастие по-рядко води до увреда на бъбречната функция. Там популацията е може би двойно по-голяма от диабетиците, заради което немалко са и пациентите с хипертония, която може да увреди и бъбреците – така наречената бъбречна форма на артериална хипертония.
Трябва да се мисли и в двете посоки от всички колеги лекари. Знаейки, че има хипертоник, който може да бъде техен пациент, познат или близък, с голяма давност – 15-20 години, трябва да се контролира задължително бъбречната функция.
В останалата една трета причините за хронично бъбречно заболяване са бъбречните заболявания, които ние си знаем. Най-масовата част от тях са бъбречно-каменната болест, която се учестява и усложнява от пикочните инфекции. Поотделно и заедно тези две състояния са най-често причина за хронично бъбречно заболяване.
Тези три момента ако се знаят, а те с неособено голяма трудност, може от страна на лекарите, на други специалисти, на общопрактикуващите лекари, на пациента да се насочва вниманието и нещата да се улесняват в пъти повече, отколкото са към настоящия момент.
Има ли по принцип нарастване на заболеваемостта?
Да нарастването, обаче, не е защото тя днес е по-голяма от вчера, а защото ние днес сме открили повече пациенти и сме си свършили по-добре работата в сравнение с вчера. Тази заболеваемост си съществува, въпросът е нашето разбиране към нея, активността да бъде такава, че да си откриваме пациентите. Т.е. ние повече откриваме неоткрити пациенти и затова процентът нараства. Хроничното бъбречно заболяване има честота от 5 до 10% сред населението, което практически означава, може би всеки 10-ти човек. Това е ужасно много. Защо е всеки 10-ти човек? Защото имаме 500 хиляди диабетици и два пъти повече хипертоници, защото имаме застаряващо население. А бъбречното увреждане е с една честота при младите 1-3% на 20- 35 години, над 70 години тази честота е може би 10-15%.
Тези данни как стоят в сравнение с другите страни?
В сравнение с европейските страни сме в една и съща характеристика. Само че разликата е в това, че те си откриват пациентите много по-бързо, по-лесно и по-мащабно работят от нас. Може би това нещо е опосредствано от различната им по характер и съдържание здравна система.
А с внедряването на новости в лечението как стоим? С биотехнологичните лекарства какво се случва у нас?
Новостите са в ход. Когато говорим за лекарства ние разбираме два вида, разделени най-често по характеристика и състав на молекулите. Едните са химически молекули, като аспирина, аналгина, антибиотиците. Другите са биотехнологичните лекарства. Това са протеини, които се изработват на база генно инженерство, те са много сложни, с много по-добър ефект и заради това лечението е качествено по-добро в сравнение с химическите вещества.
Много ли е по-скъпо?
Изключително по-скъпо. Към днешния момент около 300 милиона души се лекуват с биотехнологични лекарства. Те са много по-скъпи, но промениха прогнозата и ефекта от лечението на много пациенти, на много тежки заболявания, които до преди ерата на биотехнологичните лекарства бяха неизлечими, с много бърз неблагоприятен изход. Сега тази прогноза коренно се промени. Естествено, че това не може да стане евтино, то е свързано с наистина високи биотехнологични постижения и е скъпо. Но какво значи скъпо лекарство спрямо цената на един човешки живот. То никога не е по-скъпо от цената на човешкия живот.
У нас прилагат ли се вече?
Разбира се, те се прилагат широко, мащабно и ние ги използваме така както ги използват в другите европейски страни. Въпросът е в масовостта и достъпността на пациентите към тези лекарства. Това се предопределя, както навсякъде, от възможностите на здравната система.
Здравната каса поема ли част от разходите?
Касата ги поема, но са различни нюансите в различните дисциплини, където се използват такива биотехнологични лекарства. Има вече и биоподобни на биотехнологичните лекарства, което е значителен проблем. Защото това е проблем, който се пречупва през призмата на недостатъчност на финансови средства и съответно търсенето и реимбурсирането на най-евтиния продукт, което е проблем за една страна, чиято човешка популация е по-болна отколкото в другите западноевропейски страни. И това е проблем, който опира, и то съществено, до качеството на лечението.
Т.е. смятате, че биоподобните лекарства не могат да гарантират същите резултати?
Биоподобните не биха могли да гарантират абсолютно същия лечебен ефект както при иновативните оригинални продукти. Смята се, че биоподобния продукт, заради това, че се получава същата молекула, ще има същите терапевтични ефекти, което е неправилно да се говори и да се мисли, защото истинския характер, ценността на един биопродукт е не в неговата формула, а в характеристиката на процеса, който създава тази молекула. Защото процеса не може да се повтори, няма как да се копира и да стане 100 процентово еднакъв с иновативния продукт, това е невъзможно.
А ако трябва да избираме класически или биоподобни?
Биоподобните лекарства са коренно различни. Те не могат да се сравняват с химическите лекарства. Те се използват за различни цели, за лечението на различни състояния по различен начин.
Има ли други тревожни тенденции във Вашата област, например подмладяване на заболяванията?
Вие ми зададохте въпроса дали е увеличена честотата. Тя е увеличаваща се, защото още не сме си открили точния брой пациенти. Но другото, което е характерно за съвремието в сравнение с преди 15-30 години, е че болестите се подмладяват. А при тези в напреднала възраст, над 75 години, идват други характерни нови особености на тяхното протичане, свързани с удължения живот.
Такива са реалностите за съжаление. Колкото по-рано се прояви в развитието на човешкия организъм едно заболяване, толкова е по-агресивно и съответно лечението му е по-сериозен проблем. И тогава се използват нови технологии на диагностика, нови методи на лечение, които са скъпоструващи, така както се появават биотехнологичните лекарства, така и в терапевтичните и диагностичните възможности се появават нови технологии на диагностика и лечение, които са по-скъпи. Т.е. двата процеса са успоредни. Всичко води до по-добра прогноза на заболяванията при тяхното лечение с тези по-скъпи методи и лекарства. Новите методи навлизат в нашата страна малко по-бавно, като причината наистина е във връзка с финансовите възможности.
По отношение на трансплантациите, можем ли да кажем, че има пробив в общественото съзнание за значението на донорството? Напоследък много широко се популяризират всички случаи.
Пробивът, според мен, е че се говори повече, по-свободно и по-спокойно с хората, които трябва да разберат този проблем. Той е в доста стъпки напред решен в съседните ни страни, в страните от ЕС и ние не трябва да изоставаме. Наистина има хора, които трябва да бъдат лекувани по този начин, те са много, чака се и затова трябва да го направим. А стъпките напред започват с разбираемост по отношение на донорството. То трябва да бъде много по-често отколкото е сега, за да може да се реализира този метод, който осигурява качествено по-добро лечение на пацентите. То не се изразява в това, че преживяемостта на пациентите се удъжава, то се изразява в неописуемо по-добро качество на живот.
Това въпрос на народопсихология ли е при българите?
Не бих казал, то е въпрос на нашия интелект, който интелект трябва да върви напред, така както трябва да върви и икономиката ни. И там се изисква ново разбиране за нови неща, за нови процеси, нови технологии. Трябва да сме широко отворени в нашето мислене, като част на интелекта ни, за новите неща, които най-често са по-добри.
Кои страни около нас се справят по-добре?
Съседните ни страни Румъния, Сърбия, Македония, Гърция, Турция. Може би като изключим само Македония, всички са в изражение на количествени показатели по-добре от нас.
Защо така, къде при нас буксуват нещата?
Трансплантационният процес не е един акт, той не е нещо, което да се направи като свършен елемент работа. Това е процес, който е във времето непрекъснато. Един пациент трансплантиран, значи първо той самия да разбере проблематиката, да се насочи правилно, да осъществи подготовката, да има донор, да се осъществи трансплантацията и да се наблюдава. Това са десетки действия и този процес е свързан със страшно много елементи, в които се вмъкват различни специалисти, различни елементи, здравни организации и така нататък. Но така или иначе донорството е това, което трябва да се качи в пъти повече като количество. Ще ви дам пример Сърбия, една държава като население и площ съпоставима с нашата, без да е членка на Европейския съюз, претърпяла освен икономическите и много кризи от локално естество – военни действия, ембарго и т.н, но въпреки това трансплантираните в България са 500, а в Сърбия са близо 800. Самият факт е достатъчен.
Ходят ли наши пациенти в съседните страни за такива операции?
Принудително, след като не могат да си постигнат желаното лечение тук заради много причини, които обичайно са извън самите пациенти. Те имат това морално право да си търсят решението на проблема където това може да стане. Това е принципен поглед върху нещата, ние не можем да им забраняваме да ходят някъде, след като тук не можем да им осигурим лечение. Макар, че имаме специалисти с голям опит, който датира от 1968 година, с много на брой трансплантации, но не достатъчен.
Това не е ли изтичане на финансов ресурс?
Това е изтичане на голям ресурс, на много голям ресурс.
Какво трябва да се направи?
Да си свършим работата във всички елементи на този процес на бъбречната трасплантация. Тя включва много етапи, всеки един етап трябва да работи по-добре.
Нещо, което не съм Ви питала?
Споменах, че има нови технологии на диагностика и лечение. Те са свързани обикновено с инвазивни техники. Инвазивните техники в областта на нефрологията преди бяха основно бъбречна биопсия. Но сега инвазивните техники са още повече напреднали. Някои стари методи отпаднаха, има нови методи. Това са контрастно изследване на съдове и органи с компютърна аксиална томография, или така наречения скенер и новите методи ядрено магнитен резонас с много големи възможности. И в областта на лечението има много нови методи. Такива са методите, които са насочени към очистване на организма от вещества, които са оръжието, с което действа едно заболяване. Най-често това са антитела или други токсични елементи, които се очистват от организма с нов съвременен метод това е плазмообмен на базата на плазмофореза, на базата на имунна обсорбция и т.н. те навлизат все повече в България и в Клиниката, в която работя и ръководя, методът плазмообмен от една година се използва широко. Това е доста скъп и сложен метод, който се прилага при тежки заболявания, които най-често се случват при млади хора и необходимостта от тях идва сега и тя не може да се отложи за другата седмица от лечението и трябва да се направи веднага. Вече втора година работим с този метод успешно и единственият недостатък е, че той не е достатъчно финансово обезпечен. Действително е скъп, но резултатите са наистина много добри.
Вашата Клиника е уникална и в други отношения. Какво само при вас се прави?
Това е плазмаферезата на пациенти с бъбречни заболявания, които са първични на бъбреците, или вторични, увредени в резултат на други системни заболявания. Правим плазмообмен при подготовка на пациенти, които са със създадени собствени антитела срещу антигени и не могат да се трансплантират. И друго трансплантираме пациенти, които са с реакции на отхвърляне. Подготовка на пациенти, чакащи трансплантации се осъществява само тук, не се прави в други клиники. клиниката ни е на практика единствената, която работи основно по отношение на подготовка на трансплантации. Тя по рода си е уникална. Дейността й през последните две години нарастна страшно много с идеята, че е крайно необходимо обхващането на бъбречно болните и разширяване на погледа към бъбречните заболявания да се разшири неимоверно много. Тези хора съществуват и просто трябва да бъдат обгрижени правилно . До една трета от работата в клиниката е трансплантирането, останалите две трети си е чисто нефрологична дейност, която включва и тези съвременни методи на диагностика и лечение. Ние прилагаме този плазмообмен много и при пациенти, които са най-често млади и с тежки заболявания с неприятна прогноза. Но тази прогноза се променя когато се използват методите на плазмообмена. Колективът е от много добри специалисти, които са достатъчно млади за да имат хъс и много възможности за работа.
Няма ли да ги загубите и да излязат в чужбина?
На този етап те не могат да намерят тези характеристики на масова патология, на достъп до методи и на диагностика и лечение на други места, в други клиники в страната, и се задържат. Но категорично заплащането е катастрофално различно в сравнение с това, което те осъществяват като работа. И те, за да могат да организират своите финансови нужди, работят и на други места принудително.
В чужбина сме дали доста на брой колеги, които са излезли в Германия, в Англия, в САЩ и то работят по специалността и с професионалния опит, който са придобили тук. Това им дава възможността спокойно да работят на Запад. Те се представят там много добре, винаги ни гостуват и за нас са източник на информация какво е нашето развитие, къде и в какво изоставаме, какво повече трябва да се направи. За щастие, засега, когато те ни напускат, много бързо идват други хора вместо тях, т.е. погледът на специалистите е насочен към клиниката.
Разговора води:
Валя Колева
