Брой 1/2020
Д-р Н. Манолов
Медик-28 Дружба ООД; Катедра Обща Медицина, Медицински Университет – София
РЕЗЮМЕ
Захарният диабет втори тип е основна грижа за пациентите в първичната здравна помощ и системите за здравеопазване в Европа и целия свят. Пациентите със захарен диабет показват клинични и субклинични симптоми на тревожност и болка по-често от хората без диабет 1. Лечението им представлява сериозен клиничен и терапевтичен проблем и е предизвикателство за лекаря в общата медицинска практика. Засягайки човешкото настроение, мисли и поведение, тревожното разстройство може да затрудни справянето с ежедневните дейности вкъщи, на работа или в училище, както и общуването на пациентите.
Установено е, че тревожните разстройства засягат между 5 и 7 % от цялото население 2. При диабетната полиневропатия тревожността е традиционно свързана с болката и с лошия метаболитен контрол 3. Съвместното съществуване на психични разстройства и телесно заболяване и ролята на всеки един от тях за утвърждаване на другото са изтъкнати в научната литература 4. Пациентите с диабет имат приблизително два пъти по-голяма вероятност да страдат от тревожност и депресия, отколкото общото население5. Полиневропатията е най-често срещаното усложнение, засягащо периферната нервна система в прогресията на захарния диабет 6 ,7. По литературни данни заболяването засяга приблизително 50% от пациентите с първи и втори тип диабет8. Болезнената форма на полиневропатията протича по-тежко, като в Европа разпространението й варира от 6% до 34% от диабетно болните.
Според проучвания в Англия 11% до 30.3 % 9от пациентите с полиневропатия имат болкови оплаквания. Симптомите при диабетна полиневропатия, особено силната невропатната болка могат да влошат качеството на живот, да инвалидизират пациента1010, както и да доведат до последваща тревожност1111, 1212 ,1313 , депресия и социална изолация. Въпреки че физическата болка със сигурност е първостепенно предизвикателство при лечението на това състояние, разстройствата, свързани с емоционалната болка , особено депресията и тревожността, също много усложняват усилията на лекарите да постигнат оптимални резултати за пациентите с диабетна полиневропатия. Тревожните разстройства са най-често срещаните психични заболявания, с които пациентите се представят при преглед в кабинета на ОПЛ. Откриването и диагностицирането на тревожни разстройства в първичната здравна помощ е недостатъчно ефективно и може да се подобри с използването на достъпни инструменти за скрининг1414.
При пациентите с диабетна полиневропатия тревожността е често срещано състояние15 15като усложнение на захарния диабет. Невробиологичните механизми на тази коморбидност не са съвсем добре познати1616. Пациентите, страдащи от хронична болка в резултат на полиневропатията, са изложени на висок риск да развият разстройства на емоциите, клинично изявяващи се в тревожни и депресивни разстройства. Гама-аминомаслената киселина (ГАМК) е един от основните невротрансмитери, който човешкото тяло произвежда, действащ успокояващо върху централната нервна система. Проучванията в тази област показват, че хроничните възпалителни заболявания, както и случаите след увреда на нерв инхибиторания ефект на ГАМК върху болката отпада и се компрометира, като в резултат на това болковите сигнали, достигащи до мозъка, не могат да се филтрират1717.
Също така при невъзможност на тялото да продуцира достатъчно ГАМК, или при повишена употреба на организма, се появяват напрежение, тревожност и засилване на болката. Заемайки срединна анатомична позиция гръбначния мозък играе ролята на филтър за болката. ГАМК ергичните неврони са широко разпространени в ЦНС, включително в задните рога на гръбначния мозък, където играят важна роля в предаването на импулсите за болка до главния мозък. В допълнение, ГАМК ергичните неврони и рецептори се намират и в супраспинални структури където координират възприемането, усещането и отговора към болезнени стимули. Тази невротрансмитерна система е отговорна за регулиране и контролиране на сензорната информация, преработваща се в гръбначния мозък.
Габапентиноидите 1818габапентин и прегабалин са липофилни структурни аналози на основния инхибиторен невротрансмитер в централната нервна система ГАМК. Разликите между габапентин и прегабалин са свързани главно с фармакокинетичните и фармакодинамичните характеристики, а прегабалин има по-бързо начално време и по-предсказуем абсорбционен профил от габапентин. Прегабалин е синтезиран през 1991 г. и одобрен за лечение на невропатична болка и рефракторна епилепсия през 2004 и 2005 г. Прегабалин проявява своите анксиолитични ефекти чрез свързването към алфа-2-делта субединица на волтаж-зависимите калциеви канали, по този начин пре-синаптичните неврони намаляват освобождаването на възбудни невротрансмитери като глутамат и субстанция П 1919.
Прегабалин е доказал клиничния ефект и ефикасност при лечение на симптомите на психологичната и соматичната тревожност 2020.Понастоящем няма публикувано пряко сравнение с SSRI. Настоящият известен профил на нежелани ефекти и проучвания при здрави доброволци показват, че прегабалин може да има някои предимства на поносимост спрямо бензодиазепините и венлафаксина, поне при краткотрайно лечение. Счита се, че механизмът на действие на прегабалин е различен от този на всички други известни анксиолитични лекарства.
Прегабалина намалява отделянето на невротрансмитерите, които участват в патогенезата на болката, епилепсията и тревожността. По тази причина той е регистриран за лечение на генерализирано тревожно разстройство, невропатна болка и епилепсия. Въпреки, че е структурен аналог на инхибиторния невротрансмитер гама-аминомаслерна киселина , той няма клинично значими ефекти на ГАМК или ГАМК рецептори и не се превръща в ГАМК или ГАМК агонист.
Той не действа като антагонист на глутаматните рецептори и няма ефект върху обратното поемане на 5-НТ2121. Прегабалинът намалява освобождаването на възбудни невротрансмитери глутамат и субстанция-п, а последващата намалена стимулация на постсинаптичните неврони се смята отговорна за неговите анксиолитични, антиконвулсивни и аналгетични ефекти2222. Този предложен механизъм на действие се подкрепя от констатациите от предклиничните проучвания при животински модели, които показват, че свързването с алфа-2-делта рецепторите е необходимо за прегабалин, за да прояви анксиолитично-подобни ефекти2323.
Прегабалин също така активира низходящата система за инхибиране на норадренергичната болка, свързана с гръбначни α-2 адренорецептори. Въпреки това, не е публикуван специфичен модел на лечение, който да свързва лечението на тревожността с лечението на болката при ДПН при захарен диабет тип 2. В заключение може да се отбележи, че успехът на лечението с прегабалин се основа на специфичния фармакологичен профил на препарата, поради повлияването както на тревожността, така и на болката при диабетна полиневропатия. Препаратът предлага и основан на доказателствата съвместен модел на лечение2424на тревожността и болката диабет в първичната медицинска помощ.
