Брой 1/2020
Доц. д-р М. Райчева, д.м., К. Стоянова, психолог, Доц. д-р Ш. Мехрабиан-Спасова, д.м., Акад д-р Л. Трайков, д.м.н.
Клиника по неврология, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София
Все по-често в специализирания кабинет по невропсихология и дементология на Александровска болница идват хора с въпроси като “Не мога да си спомня имената на хора, които добре познавам – дали не започва деменцията?”, “Веднъж ми се случи да объркам улиците – това Алцхаймер ли е?”, “Непрекъснато си търся вещите – нормално ли е за моята възраст?”. Можем само да сме доволни, че хората оценяват важността на появилите се пропуски и затруднения и че искат да съхранят добро качество на живота си, въпреки напредването на възрастта. Все повече се утвърждава разбирането, че стареенето не означава задължително загуба на памет, ориентация, интереси, активност, автономия. Възниква естественият въпрос: Кой ще помогне на хората да изяснят дали появилите се пропуски и грешки са начало на заболяване, при кого да отидат, за да споделят опасенията си? При общопрактикуващия лекар (ОПЛ), при невролог, при психолог, при психиатър? Дали ще намерят верния път в нашата много обсъждана и критикувана здравна система?
Оказва се, че подобни въпроси все още остават дискутирани и не докрай решени в повечето европейски страни. В някои страни като Германия, Великобритания, Франция, Чехия общопрактикуващите лекари са медицинските специалисти, които са търсени за първите стъпки в диагностичния процес на когнитивните нарушения. В България хората се обръщат както към лекарите от първата линия, така и направо към невролози и психиатри. Големи са различията и в зависимост от населеното място – в по-малките градове и селата ОПЛ е водещата фигура, в големите градове и столицата хората по-често търсят консултация най-напред със специалист-невролог или психиатър.
Въпросът за началото на ранната и навременна диагноза на когнитивни промени и нарушения е в центъра на вниманието на експертите-дементолози в цяла Европа. Това е така, защото забавянето на диагностичния процес е неоспорим факт, както е неоспорим фактът, че европейското население застарява и нуждите от своевременни грижи нарастват. Това е ключовият въпрос в стартиралата през 2016 г. европейска програма Joint Action – Act on Dementia – какво може да направи ОПЛ заедно с работещата с него медицинска сестра за бърза преценка на субективните оплаквания отстрана на пациентите и/или техните близки? Всички експерти посочват водещата роля на ОПЛ в първоначалните разговори, оценка на състоянието и риска да се развият когнитивни нарушения. Подчертава се, че когато тандемът ОПЛ – медицинска сестра е с повишена чувствителност към първоначалните заявки на своите пациенти, забавянето на диагнозата е минимално. Една кратка, но премерена и насочена дискусия и препоръки по въпроси, свързани с темата “деменция” може да бъде изключително полезна.
Резултатите от редица проучвания върху разпознаването на началните признаци на дементен процес отстрана на медицинските специалисти от първичната практика показват, че обикновено тези първи симптоми остават незабелязани. Затова европейската програма Joint Action – Act on Dementia, стартирала през 2016 г., обръща специално внимание на подготовката на ОПЛ и техните медицински сестри за бърза преценка на субективните оплаквания. Екипът от дементолози от Александровска болница и Българското дружество по деменции участва от българска страна в разработването и апробирането на набор от методи, който да бъде в помощ за бързо откриване на ранни симптоми за когнитивни нарушения. Подготвени бяха въпроси за дискусия с ОПЛ и медицинските сестри, свързани с темата “деменция” – ползи от ранната диагноза, бариери и предразсъдъци, страхове и рискове, профилактика и терапевтични подходи към когнитивните нарушения.
През 2018 г. бяха проведени няколко предварителни срещи с лекари и медицински сестри от първичната помощ от различни населени места, които дадоха възможност за прецизиране на материалите за подготовката на медицинските специалисти по тези проблеми. Изготвени са кратки скринингови скали за оценка на риска от поява на когнитивни нарушения, както и диагностични инструменти за ранна и бърза ориентация в когнитивния статус на пациентите, които имат субективни паметови оплаквания и продължават да са самостоятелни и справящи се в ежедневието. Диагностичният пакет включва няколко утвърдени и валидизирани скали за бърза оценка на най-уязвимите когнитивни процеси – Mini Mental State Examination (MMSE) (1), Isaac’s Set Test (IST) (2), както и за преценка на справянето с по-сложни дейности в ежедневието – Instrumental Activities of Daily Living (IADL) (3). Тези бързи скриниращи невропсихологични методи са валидизирани при български пациенти и са полезни за оценка на риска от когнитивен упадък (4). Обучението на ОПЛ за тяхното използване е вече в ход. Съществуват и други кратки скринингови скали, приложими в първичната лекарска практика, които включват въпроси за ориентация, за заучаване на кратка нова информация, за мислена представност и бързо превключване на активното внимание, напр. GPCOG Screening Test (5), Memory Impairment Screen, MIS (6). Те биха могли също да бъдат полезни за бърза преценка на риска, но все още не са валидизирани за български условия.
Общопрактикуващият лекар най-вероятно е добре запознат с общото здравословно състояние на пациента и придружаващите заболявания, които биха имали отношение към новопоявилите се нарушения в паметта, вниманието, активността и поведението му. Такива са мозъчносъдова болест, състояния след преживян инсулт, невродегенеративни заболявания, черепно-мозъчни травми, неврохирургични операции, епилепсия, интоксикации, кардиологични заболявания, захарен диабет и др. Пациенти с подобна предистория са с повишен риск от поява на оплаквания, засягащи паметта, ориентацията, вниманието, езика и речта, сръчностите и уменията. Насоченият разговор на ОПЛ и медицинската сестра по тези въпроси е от изключително значение за организиране на навременни грижи и евентуално лечение за тези хора.
Особено подходящо е провеждането на дискусия за рисковите фактори и преди всичко на тези за мозъчносъдова болест, което определя конкретен индекс и бързо насочва ОПЛ за последващи действия и препоръки. По-долу е представена таблица с обобщени данни за оценка на степента на риска от развитие на деменция – прогноза за след 20 години и съответния рисков бал (точков бал) за всеки от рисковите фактори, установени в средна възраст (7, 8). С изключение на възрастта, останалите почти всички рискови фактори са модифицируеми и подлежат на контрол отстрана на пациента, което в значителна степен позволява да се намали риска от развитие на когнитивни нарушения и деменция.
Диагностичният процес на когнитивните нарушения и деменцията може да бъде разглеждан по-широко и като съставен от няколко етапа:
1. Етап на първоначално ориентиране в статуса на пациента и откриване на ранни белези за евентуален и явен проблем.
2. Етап, ориентиран към етиологично диагностично уточняване.
3. Етап, насочен към цялостна грижа за пациента и паралелно с това оценка на нуждите на грижещите се за пациента.
Препоръките на водещите европейски експерти и организации, отразени в документите на Алцхаймер – Европа, посочват изключителната роля на медицинските специалисти от първата линия и тяхната подготовка по проблеми на ранната диагноза на този вид нарушения. Много голямо внимание се обръща на отношението на ОПЛ към проблема “деменция” и възможността да бъдат обсъждани различни аспекти с пациента и семейството му. Общопрактикуващият лекар може да допринесе много за по-доброто качество на живот на пациента с деменция. Обсъждането на повече аспекти от реалния живот на засегнатите от деменция на практика означава излизане извън стереотипното и предубедено мислене, което изолира пациента и близките му. Това е пътят за реалното преодоляване на често срещаната стигма спрямо хората с деменция. Нека да не забравяме, че дори и да е налице вече потвърдена диагноза “Болест на Алцхаймер”, или друг вид деменция, когато говорим за един ранен етап пред пациента има години, в които можем да му предложим информация и консултиране за по-качествен и автономен живот.
“ЗА” И “ПРОТИВ” РАННАТА ДИАГНОЗА НА КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ И ДЕМЕНЦИЯ
По-голямата част от проучванията доказват, че почти всички пациенти (около 90%) и повечето от техните близки (около 75%) предпочитат да получат колкото може по-точна диагноза и информация в случай на клинично доказана деменция, въпреки че заболяванията от тази група са между най-плашещите. Информацията за особеностите на клиничната картина, прогнозата за хода на заболяването, възможностите за терапия, е от огромно значение за пациентите и семействата им; правото да знаят навреме и повече за конкретния дементен процес е безспорно тяхно право, с оглед адаптиране към неизбежните промени в основните параметри на живота им и за планиране на бъдещето. Наред с това, обикновено се подчертават и рисковете от диагностициране на развиващата се деменция на ранен етап от заболяването.
Рискове от ранна диагноза на дементен процес
Рисковете са свързани със страховете и негативните очаквания на хората – и пациентите, и техните близки предполагат, че неизбежно предстои загуба на автономията, голяма или пълна зависимост в ежедневието, изпадане в състояние на изолация, все по-слабо включване в социалната система, финансова дестабилизация на семейството. Подобни стереотипни очаквания подхранват страховете, могат да породят безперспективност, отчаяние, депресия и дори повишен суициден риск. Такива негативни нагласи и реакции не са рядко явление при ранни (преди 60-65-годишна възраст) и наследствени форми на заболявания, протичащи с деменция.
Тук определено изпъква отговорността на лекаря и целия медицински екип, който обсъжда и предоставя информация за резултатите от изследванията и наблюденията на пациента и близките му – най-добре е езикът и посланията да не бъдат плашещи и да не ятрогенезират. При някои пациенти наистина има висок риск от наследствени и по-агресивни форми на деменция и в тези случаи е добре пациентите да бъдат насочени за консултация със специалист-дементолог. Всъщност, тази група представлява относително малък процент от всички боледуващи от деменция. Нека да не забравяме и реалната опасност от хипердиагностика на дементен процес на ранния етап – това са случаите, когато при появата на някои когнитивни и/или поведенчески промени често с функционален характер, те да се интерпретират неточно и прибързано като “деменция”. Лекарят от първата линия е добре да заостри вниманието на пациента и семейството му за необходимостта от изясняване на състоянието му и за проследяването му.
Ползи от ранната диагноза на дементен процес
Те са много повече от рисковете. Преди всичко, част от дементните състояния са обратими, с големи възможности за компенсация или са бавнопротичащи и с голяма вероятност за стабилизация. Препоръките на общопрактикуващия лекар към пациента и семейството му за получаване на по-точна етиологична диагноза са особено полезни, тъй като това ще даде възможност и за по-точна прогноза на дементния процес.
Ранното информиране на пациента и семейството му за вероятната диагноза им предоставя възможност за психологическа адаптация, приемане и преосмисляне на жизнената перспектива. В повечето случаи пациентът би могъл да има активна позиция и да обсъжда възможностите за последващите грижи и лечение. Ранният етап на заболяването дава възможност за максимално включване на всички подходящи и достъпни варианти за стабилизиране и поддържане на автономен и пълноценен живот. Това е много подходящ момент лекарят да мотивира пациента за по-голяма физическа, когнитивна и социална активност, за по-здравословен хранителен режим. Пациентът и семейството му биха имали достатъчно време за обмисляне и решение за започване на съвременно медикаментозно лечение, включително и участие в клинични проучвания. През последното десетилетие стана ясно, че започването на активна терапия на ранен етап дава много по-големи шансове за благоприятна промяна на хода дори на дегенеративните заболявания.
Разбира се, не можем да отречем правото и желанието на пациента да не знае етиологичната диагноза и вероятната прогноза в случаите на съхранена критичност и самокритичност. От етична гледна точка лекарският екип трябва да предостави възможност на пациента да решава и избира, но при този избор пациентът и семейството му следва да са максимално информирани, а в случаите на намалена критичност е необходимо да се обсъждат въпросите за сигурността и безопасността на пациента.
Очевидно има много дискусионни въпроси, свързани с ранната диагноза на когнитивни нарушения, които засягат различни нейни аспекти – медицински, социални, психологически, етични, правни и др. Лекарските екипи (ОПЛ и медицинска сестра) не могат и не трябва да бъдат натоварени с очакването да дават компетентни отговори на всички въпроси отстрана на пациентите и близките им. С този материал искаме да предложим някои ПРЕПОРЪКИ КЪМ ОПЛ за по-ранно разпознаване на пациентите в риск за развитие на когнитивни нарушения и деменция.
• Много полезно би било, ако лекарският екип има повишена чувствителност и готовност за възприемане на сигналите за когнитивни и поведенчески промени още преди използването на диагностични скринингови методи. Тези сигнали могат да идват от самия пациент (субективни оплаквания), от човек от близкото му обкръжение или отстрана на лекарския екип (собствени наблюдения за някаква промяна).
• В тези случаи е добре ОПЛ и/или медицинската сестра да не игнорират обезпокоителните промени, а да ги коментират. Например, предложение към пациента и близкия му да се проследят оплакванията като се имат предвид евентуални състояния на депресивност, тревожност.
• Много полезно би било, ако ОПЛ обърне внимание на някои “алармиращи” сигнали като пропуснати насрочени срещи, несигурност в схемата или дозите на предписаните медикаменти, забравяне имената на лекарския екип, задаване на едни и същи въпроси, промени във външния вид на пациента, забравяне на вещи в лекарския кабинет и др. и това да бъде споделено с пациента и близките му.
• Може да се предложи кратко обсъждане на евентуални скорошни неблагоприятни промени и важни събития в живота на пациента (например, постъпване в болница, скорошно по-тежко заболяване или други стресиращи житейски събития). В следващите посещения при ОПЛ е препоръчително да се постигне споделено решение с пациента за по-нататъшните стъпки, в случай че оплакванията и проблемите продължават.
Обсъждането на различни практически въпроси, свързани с диагнозата на дементния процес и следдиагностичните грижи отстрана на лекарския екип, предприемането на подходящи скринингови процедури, насочването за етиологична диагноза са ключови и с реална полза за хората с деменция. Тези дейности в доболничната помощ отговарят на променящата се демографска структура на населението в Европа, както и на научно изведения фокус за предприемане на навременни грижи за превенция на деменциите.
Литература:
1. Folstein M., Folstein S. & McHugh P.“Mini-Mental State“. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 1975, 12, 189–98.
2. Isaacs, B. & Kennie, A.The Set Test as an aid to the detection of dementia in old people. British Journal of Psychiatry, 1973, 123, 467–70.
3. Graf, C. The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale. American Journal of Nursing, 2008, 108(4), 53-62
4. Райчева М., Стоянова К., Джанян А., Мехрабиан Ш., Павлова Р., Петрова М., Трайков Л. Валидизиране на българските версии на скрининговите методики за когнитивни нарушения Mini-Mental State Examination и Isaac Set Test при възрастни. Психологични изследвания, 2013, 1, 139-156.
5. Brodaty H., Pond D., Kemp N.M., et al. The GPCOG: a new screening test for dementia designed for general practice. Journal of American Geriatric Society, 2002, 50, 530–534.
6. Buschke H., Kuslanski G., Katz M., Stewart W.F., et al. Screening for dementia with the Memory Impairment Screen. Neurology, 1999, January 01, 52, 2.
7. Kivipelto M., Ngandu T., Laatikainen T., Winblad B., Soininen H., Tuomilehto J. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, population-based study. Lancet Neurol, 2006, 5, 735–41.
8. Stephen R. et al. Associations of CAIDE Dementia Risk Score with MRI, PIB-PET measures, and cognition. Journal of Alzheimer’s Disease, 2017, 59, 695–705.
Този материал отразява дейности по проект Joint Action DEM2 (Grant agreement n°678481) финансиран от Европейската здравна програма (2014-2020).
