Брой 1/2023
Д-р Д. Денева1, Проф. д-р В. Божинова1, д.м., Д-р Е. Родопска1, д.м., Д-р М. Колева1,3, д.м., Д-р И. Александрова1,3, д.м., Д-р А. Асенова1,3, д.м., Д-р Е. Славкова1, Д-р В. Томов1, Доц. д-р Н.Топалов2,3, д.м.
1 Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП ,,Св. Наум” – София
2 Отделение по рентгенология, УМБАЛНП ,,Св. Наум” – София
3 Медицински Университет – София
Резюме
Септо-оптичната дисплазия (SOD), известна още като синдром на de Morsier, e описана за пръв път от Reeves през 1941 г. като липса на septum pellucidum при аномалии на зрителния нерв. Впоследствие е съобщена и връзка с хипофизарна дисфункция. Диагнозата SOD може да се постави, когато са налице два или повече признака на класическата триада: хипоплазия/дисплазия на оптичния нерв; хипоплазия или липса на septum pellucidum, често и на corpus callosum; хипоталамо-хипофизна дисфункция – от изолиран дефицит до панхипопитуитаризъм. Тази констелация от лезии може да включва и свързани мозъчни аномалии – шизенцефалия, кортикална дисплазия, церебеларна хипоплазия, хипоплазия или агенезия на олфакторен булб/нерв. По този начин SOD се обсъжда по-скоро като комплексен синдром, с честота от 1/100 000, без полово превалиране.
SOD може да се появи при раждане в комбинация с множество вродени аномалии или много по-късно, с изоставане в растежа или с по-леки зрителни нарушения. Клинично диагнозата трябва да се подозира при новородени с хипогликемия, жълтеница, микропенис, с или без десцензус на тестисите, нистагъм, с или без аномалии по средна линия, като цепки на небцето и устата. Колкото по-рано е поставена диагнозата, толкова по-добър е резултатът, тъй като нелекуван, хормонален дефицит допълнително утежнява адаптацията на дете със зрително увреждане, също така поставя пациента в риск от хипогликемия, надбъбречни кризи и впоследствие смърт.
Представят се три случая на септо-отпична дисплазия, съпроводена с допълнителна неврологична патология, с което се потвърждава клиничната хетерогенност и вариабилност на синдрома. Вниманието трябва да се съсредоточи върху ранната диагностика и разпознаване на това комплексно разстройство, с оглед повлияване на понякога животозастрашаващите ендокринни нарушения. Необходим е мултидисциплинарен екипен подход при диагностицирането и лечението на тези пациенти, включващ детски ендикринолог, детски невролог и офталмолог. Според състоянието се провежда хормонална заместителна и антиепилептична терапия, както и лечение на рефракционните аномалии.
Въведение
Септо-оптичната дисплазия (SOD), известна още като синдром на de Morsier, e описана за пръв път от Reeves през 1941 г като липса на septum pellucidum при аномалии на зрителния нерв. (1,2) През 1956 г de Morsier въвежда термина септо-оптична дисплазия. Години по-късно е съобщена и връзката с дисфункция на хипофизата. (3,4) Диагнозата SOD може да се постави когато са налице два или повече признака на класическата триада: (6,7)
• хипоплазия/дисплазия на оптичния нерв
• хипоплазия или липса на septum pellucidum, често и на corpus callosum
• Хипоталамо-хипофизна дисфункция – от изолиран дефицит до панхипопитуитаризъм
Тази констелация от лезии може да включва свързани мозъчни аномалии, като шизенцефалия, кортикална дисплазия, церебеларна хипоплазия, хипоплазия или агенезия на олфакторния булб/нерв. По този начин SOD се обсъжда по-скоро като комплексен синдром, отколкото, като отделно дефинирано състояние и дава началото на нова терминология: хетерогенен малформативен синдром или септо-оптична дисплазия комплекс. (9)
• SOD е рядка вродена аномалия и има съобщена честота от 1/100 000, без полово превалиране. [6]
• Повечето от случаите са спорадични, но в редки случаи е налице фамилност, когато се намират мутации в HESX1, SOX2 гени. (5,10)
Неврологичното увреждане зависи от вида и тежестта на свързаните мозъчни аномалии, проявяващо се с умствена изостаналост, епилептични пристъпи, спастичност, микроцефалия, аутистични прояви.
Изследвания:
1.МRI -1,5T. Препоръчваният протокол включва:
• мозък: сагитален Т1, коронарен Т2, аксиален Т1 и Т2 (за оценка на миелинизацията)
• орбити: коронарна +/- аксиална Т2 fat saturation или CISS/FIESTA/SPACE (за по-добро визуализиране на оптичните нерви)
• sella: сагитална Т1 sella (за оценка на „светлото петно“ на неврохипофизата) +/- сагитален Т2 (за оценка инфундибулума на хипофизата)
2. Тест на хипофизната функция – растежен хормон, TSH, ACTH, оценка на полово развитие (преждевременен пубертет).
3. Офталмологичен преглед с фундoскопия.
4. Оценка на психомоторното развитие.
Цел на съобщението: Представяне на три случая на септо-отпична дисплазия, съпроводени с допълнителна неврологична патология (церебеларна атрофия и шизенцефалия), показващи клиничната хетерогенност и вариабилност на синдрома.
Случай 1
Патологично протекла бременност на 15-годишна майка (контракции, повръщане, фебрилно състояние в VII л.м). Проходила на 1 год.6-месечна възраст, ходела бавно. Към 4-годишна възраст започнала да изговаря отделни думи. Оценена с лека степен на изоставане /IQ – 57/ на фона на комплексна задръжка в психичното развитие
Неврологичен статус: ЧМН – дивергентен страбизъм с ляво око и нистагмовидни движения към крайно положение при поглед наляво и нагоре. Повишен мускулен тонус в десни крайници до Ахилова контрактура, ограничен обем на пасивни движения и в лява глезенна става. Живи сухожилни и надкостни рефлекси, без рефлекс на Бабински. Носопоказалечна проба с много лека несигурност при достигане на целта вдясно. Походка – без физиологични синкинезии с ръцете, с леко замятане на десен крак. Pes cavus двустранно, хипотрофично дясно ходило;
КТ на главен мозък- агенезия на septum pellucidum и затворен тип шизенцефалия вляво към задния рог на левия страничен вентрикул, който е деконфигуриран. В същата зона има суспекция и за субепендимна хетеротопия. Малформативна конфигурация на Силвиевите фисури двустранно.
Очни дъна – ДО папилата с ясни граници, без проминенция, леко по-бледо-розова. ЛО-папилата е с по-малък размер, хипопластична, бледа, без проминенция
Случай 2
Роден с тегло 1300 г. с майчино-фетална инфекция. Тежко изоставане в нервно-психичното развитие – не може да се обръща, не седи, не ходи, алалия, запазен емоционален контакт. От 6-я месец се изявяват серии от инфантилни спазми, провежда лечение с Конвулекс и Репитенд;
НС – псевдобулбарен и квадрипирамиден синдром със спастично повишен мускулен тонус, повече за леви крайници, патологично оживени сухожилни и надкостни рефлекси с разширени рефлексогенни зони, положителни рефлекси на Бабински и Росолимо двустранно, клонуси на стъпалата. Невъзможни самостоятелен седеж и вертикализиране. Алалия;
Очни дъна – папили с по-малък размер, хипопластични, бледи двустранно;
КТ на гл.мозък: липса на septum pellucidum, суспектна затворен тип шизенцефалия, изразена малкомозъчна атрофия, стволова атрофия, лекостепенно ex vacuo длатиран 4-ти вентрикул
Случай 3
Патологична бременност на 17-годишна майка (била с „настинка”през 2-3 м.л., лекувана с антибиотик). Тегло при раждане 3500 г., изплакал след аспирация. Констатирано изоставане в моторното развитие: 1 год. 4мес. не се обръщал от гръб по корем, не седял самостоятелно, към 10-годишна възраст се придвижвал спастично-паретично (долна парапареза) с помощно средство.
НС -ЧМН – конкомитантен конвергентен страбизъм двустранно D>S. СНР – живи, с разширени рефлексогенни зони в долни крайници D>S, наличие на патологични рефлекси от групата на Бабински и Росолимо двустранно, D>S. Спастично повишен мускулен тонус в краката. Адекватно за възрастта психо-емоционално развитие;
Очни дъна – бледи папили с по-малък размер двустранно;
МРТ на главен мозък – агенезия на septum pellucidum с двустранна затворен тип шизенцефалия.
Обсъждане
SOD е клинично хетерогенно разстройство с широк спектър от очни, ендокринни и неврологични прояви. Според някои автори, около 30% от случаите на SOD имат пълна манифестация, 62% имат усложнение от хипопитуитаризъм и 60% са с липсващ septum pellucidum. (5) Най-тежко засегнати са децата със съпътстваща мозъчна малформация. И тримата представени пациента са изследвани поради отчетено изоставане в развитието.
При случай 2 е налице епилептичен синдром и тежко комплексно изоставане. Първият пациент е с десностранна хемипареза и лека умствена изостаналост, а при третия е налице само двигателен дефицит, поради спастична долна парапареза. Диагностицирането е осъществено с MRI при третия пациент, при останалите двама е проведена КТ на главен мозък. При тримата е налице пълна липса на septum pellucidum и оптична хипоплазия, с което изпълняват диагностичните критерии за SOD. В потвърждение на клиничната хетерогенност на SOD комплекс, нашите пациенти са с асоциирани мозъчни аномалии – затворен тип шизенцефалия вляво, при първия пациент, корелираща с десностранната хемипареза.
При третия се наблюдава двустранна шизенцефалия с клинична манифестация на долна спастична парапареза, при запазена когниция. Вторият пациент е с най-тежко засягане, като освен суспектна шизенцефалия, се наблюдава малкомозъчна и стволова хипоплазия, каквито съобщения има в литературата.(11) Шизенцефалията представлява цепнатина, покрита с полимикрогирично сиво вещество, простираща се от вентрикуларната повърхност до външното ликворно пространство. Тя може да бъде отворен и затворен тип. Вторият тип е представен и при тримата пациента. Към момента на съобщението не се установява хормонална хипофизарна дисфункция, но тя може да се развива с течение на времето, затова при деца с SOD трябва да се извършват периодични ендокринни изследвания. По-често се отчитат ниски нива на растежен и тиреоид стимулиращ хормони. Оптичната увреда се изявява уни- или билатерално, като последната е по-честа. Кардиналният белег при фундоскопия е малка и бледа оптична папила с двоен пръстен.
Заключение:
Представените три случая на септо-отпична дисплазия, съпроводени с допълнителна неврологична патология, показват клиничната хетерогенност и вариабилност на синдрома. Вниманието трябва да се съсредоточи върху ранната диагностика и разпознаване на това комплексно разстройство, с оглед повлияване на понякога животозастрашаващите ендокринни нарушения. Необходим e екипен подход при диагностицирането и лечението на тези пациенти, включващ детски ендокринолог, детски невролог и офталмолог. Според състоянието се провежда хормонална заместителна и антиепилептична терапия, както и лечение на рефракционните аномалии.
Литература:
1. Reeves DL: Congenital absence of the septum pellucidum. Bull Johns Hopkins Hosp 1941; 69: 61–71.
2. De Morsier G: Studies on malformation of cranio-encephalic sutures. III. Agenesis of the septum lucidum with malformation of the optic tract. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1956; 77: 267–292.
3. Hoyt WF, Kaplan SL, Grumbach MM et al: Septo-optic dysplasia and pituitary dwarfism. Lancet 1970; 1: 893–894
4. Hellstrom A, Aronsson M, Axelson C et al: Children with septo-optic dysplasia – how to improve and sharpen the diagnosis. Horm Res 2000; 53 (Suppl1): 19–25.
5. Kelberman D, Rizzoti K, Avilion A et al: Mutations within Sox2/SOX2 are associated with abnormalities in the hypothalamo-pituitary-gonadal axis in mice and humans. J Clin Invest 2006; 116: 2442–2455.
6. Barkovich AJ. Congenital malformations of the brain and skull.In: Barkovich AJ, ed. Pediatric neuroimaging, 4th ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2005:291-439.
7. Tortori-Donati P, Rossi A, Biancheri R. Brain malformations.In: Tortori-Donati P, ed. Pediatric neuroimaging: Brain, skull and meninges. Berlin: Springer-Verlag, 2005:95-7
8. Miller SP, Shevell MI, Patenaude Y, Poulin C, O’Gorman AM.Septo-optic dysplasia plus: A spectrum of malformations of cortical development. Neurology 2000;54:1701-3.
9. Polizzi A, Pavone P, Lannetti P, Manfre L, Ruggieri M. Septo-optic dysplasia complex: A heterogenous malformation syndrome. Pediatr Neurol 2006; 34:66-71.
10. Dattani MT, Robertson IC. HESX1 and septo-optic dysplasia.Rev Endocr Metab Disord 2002;3:289-300.
11. HayashiM1, Sakamoto K, Kurata K,Nagata J, Satoh J, MorimatsuY. Septo-optic dysplasia with cerebellar hypoplasia in Cornelia de Lange syndrome. Acta Neuropatol 1996 Dec;92(6):625-30.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Денева
Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП ,,Св. Наум” – София, НПЗ Дианабад
1113, София
