Брой 1/2023
Д-р Е. Родопска1, д.м., Проф. д-р В. Божинова1, д.м., Д-р И. Александрова1,2, д.м.,
Д-р А. Асенова1,2, д.м., Д-р В. Томов1, Д-р Г. Кесиков4, Д-р Н. Топалов2,3, д.м.
1 Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св. Наум“ – София
2 Катедра по неврология, Медицински факултет, МУ – София
3 Отделение по образна диагностика, УМБАЛНП „Св. Наум“ – София
4 УМБАЛНП „Св. Наум“ – София
Резюме
Мозъчната венозна тромбоза (МВТ) е рядко заболяване в детска възраст с мултифакторна етиология и вариабилна клинична картина, но със сериозни неврологични последствия и значителна смъртност. Клиничната картина зависи от локализацията и степента на тромбозата, възрастта на пациентите и наличието на подлежащи заболявания. Диагнозата МВТ се потвърждава чрез невроизобразяващо изследване: КТ- венография и МРТ-венография.
В статията са представени два клинични случая на деца с мозъчна венозна тромбоза, диагностицирани в МБАЛНП ,,Св. Наум“. Първият случай е на момиче на 11-годишна възраст с идиопатична генерализирана епилeпсия и данни за тромбофилия – мутация в инхибитора на плазминогеновия активатор (PAI-1), хомозиготен носител 4G/4G и мутация на метилен тетрахидрофолат редуктаза (MTHFR-C677T) – хомозиготен носител Т/Т. Пациентката е хоспитализирана в МБАЛНП ,,Св. Наум“ със симптоми, характерни за интракраниална хипертензия – главоболие, повръщане, диплопия и данни от офталмоскопия за застойни папили с проминенция около 1,5 D. Магнитно-резонансната томография (МРТ) на главен мозък показва подостра тромбоза на горния сагитален синус и кортикалните вени по церебралния конвекситет двустранно. При детето се проведе противооточна и антикоагулантна терапия, като се отчете нормализиране на неврологичния статус и на очните дъна. В проведения контролен МРТ на главен мозък след около 1,5 месеца се визуализира възстановен кръвоток в дуралните синуси и церебралните вени.
Вторият случай е на момче на 6 години, при което на фона на гноен отит се изявяват симптоми на повишен вътречерепен натиск – главоболие, съпроводено с еднократно повръщане, и двустранна лезия на n. abducens. Проведената компютърна томография (КТ) показва нормален образ на мозъчния паренхим при данни за мастоидит. Първоначално случаят е обсъден като идиопатична интракраниална хипертензия (ИИХ) до провеждане на МРТ на главен мозък, в която се визуализира тромбоза на десния трансверзален и сигмоиден синус, и на десния югуларен булб. Започната е съответна противооточна и антикоагулантна терапия, като 3 месеца след първоначалната изява е отчетено пълно възстановяване на обема на движение на очните булби при частично реканализиране на тромбозиралите участъци.
Своевременното диагностициране и отдиференциранe на МВТ от други неврологични заболявания, както и започването на адекватна терапия, е решаващо за прогнозата.
Въведение
Мозъчната венозна тромбоза (МВТ) в детска възраст е рядко мултифакторно заболяване, с вариабилна клинична картина, неврологични последствия и значителна смъртност. В етиологичен аспект, най-значими рискови фактори, предразполагащи към възникване на МВТ при деца, са съпътстващи инфекциозни заболявания, дехидратация, анемия, вродени сърдечни пороци, нефротичен синдром, системен лупус еритематозус и онкологични заболявания (4,7, 10, 16, 17). Клиниката на МВТ е разнообразна и зависи от локализацията и степента на тромбозата, възрастта на пациентите и наличието на подлежащи заболявания. При по-малките деца най-чести са епилептичните пристъпи и фокалният неврологичен дефицит (основно хемипареза), докато при по-големите деца водещи са главоболието и количествените нарушения в съзнанието, а епилептичните пристъпи са по-редки (7,17). Определяща диагностична стойност при МВТ имат магнитно-резонансната томография (МРТ) и компютърно-томографската (КТ)-венография, дифузионната и перфузионната МРТ, в по-малка степен конвенционалната КТ и МРТ на главен мозък.
Представени са два случая на деца с МВТ и клиника на повишено интракраниално налягане.
Клиничен случай 1
Пациентът е момиче на 11-годишна възраст със затлъстяване и с идиопатична генерализирана епилепсия (детска абсансна епилепсия), за която провежда антиконвулсивна терапия. Пациентката е хоспитализирана в МБАЛНП ,,Св. Наум“ по повод на главоболие, придружено от повръщане и диплопия. Неврологичното изследване установява двустранна пареза на n. abducens. Офталмоскопското изследване на очните дъна показва застойни папили с проминенция около 1,5 D. МРТ на главен мозък, визуализира подостра тромбоза на горния сагитален синус и кортикалните вени по церебралния конвекситет двустранно (фиг. 1). Проведеното генетично изследване за тромбофилия доказва мутация в инхибитора на плазминогеновия активатор (PAI-1) – (хомозиготен носител 4G/4G) и мутация на метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR-C677T) (хомозиготен носител Т/Т). След провеждане на противооточна и антикоагулантна терапия се отчете нормализиране на неврологичния статус. В контролната МРТ след 1,5 месеца е налице възстановен кръвоток в дуралните синуси и церебралните вени (фиг. 2). Контролната офталмоскопия е без патологични отклонения в очните дъна, а детето е без оплаквания и с напълно възстановен обем на движение на очните булби.
Клиничен случай 2
Пациентът е момче на 6 години, родено от нормално протекла бременност и раждане и с нормална преморбидна анамнеза. На фона на инфекциозно заболяване, усложнено с развитие на гноен отит, се изявява челно главоболие с продължителност 2-3 дни, съпроводено с еднократно повръщане. Около една седмица по-късно се появява двойно виждане, съпроводено впоследствие с трайно отклонение назално на двете очи. Проведена е КТ на главен мозък, в която се визуализира десностранен мастоидит, без да са налице патологични промени в мозъчния паренхим. Поради персистиране на двойното виждане и на ограничената подвижност на очните булби, детето е хоспитализирано в Клиниката по нервни болести за деца, МБАЛНП „Св. Наум“. Офталмоскопското изследване на очните дъна показва хиперемирани папили с воалирани граници, със сиво-белезникав оток, микрохеморагии и проминенция 1,5 D.
Отоскопията е с данни за десностранен серозен отит. Неврологичното изследване показва двустранна пареза на n. abducens, по-изразена вдясно. Проведената МРТ на главен мозък визуализира десностранен мастоидит и петрозит с частично пахименингеално ангажиране, както и тромбоза на десния трансверзален и сигмоиден синус, и на десния югуларен булб (фиг. 3). При момчето са проведени противооточна терапия с манитол и ацетазоламид, антибиотична терапия и след получаване на резултатите от МРТ е започнато антикоагулантно лечение с нискомолекулен хепарин за 7 дни. В Клиниката по детска кардиология на МБАЛ НКБ са установени нормални стойности на хемостаза, вкл. нормални стойности на антитромбин III, протеин С, S. Доплеровото изследване показва тромбоза в краниалната част на дясната v.jugularis interna. В домашни условия лечението е продължено със синтром и ацетазоламид. В проведената контролна МРТ на главен мозък три месеца по-късно е налице възстановяване в значителна степен на проходимостта на дясната югуларна вена и на десния сигмоидален синус (фиг. 4). Контролната офталмоскопия е без патологични отклонения в очните дъна, а детето е без оплаквания и с напълно възстановен обем на движение на очните булби. Проведено е генетично изследване, в което не се установяват мутации във фактор V Leiden, фактор II, в MTHFR и в инхибитора на плазминогеновия активатор.
Обсъждане
Представенитe случаи илюстрират клинична картина, наподобяваща синдрома на идиопатична интракраниална хипертензия (ИИХ). Независимо от относително рядкото наличие на МВТ в детска възраст, поради припокриването и клиничната картина с тази на ИИХ, при клиника с повишено вътречерепно налягане без данни за тумори, кръвоизливи и вътрешна хидроцефалия от образните изследвания, КТ-венографията и МРТ-венографията са златен стандарт за диагностицирането на МВТ. Диференцирането на двете заболявания е от особена важност, тъй като своевременното започване на адекватно лечение е определящо за прогнозата. Според Lin и съавт. не може да се посочат особени различия в клиничната картина на ИИХ и МВТ, поради което авторите препоръчват провеждането на МРТ при пациенти с клиника на интракраниална хипертензия (13). Диагнозата ИИХ се поставя съобразно модифицираните критерии на Dandy – наличие на симптоми и признаци на повишен вътречерепен натиск (главоболие, гадене, повръщане, транзиторно нарушение на зрението и/или папиледем) при липса на огнищен неврологичен дефицит, с изключение на едностранна или двустранна пареза на n. аbducens, нормални цитологични и биохимични показатели при ликворно изследване и образни изследвания, които изключват други причини за повишен вътречерепен натиск (12).
В детска възраст ИИХ засяга основно момичета над 10-годишна възраст, а затлъстяването е важен рисков фактор, какъвто е налице при първия описан от нас случай (5,15). При първия случай обаче са установени генетични мутации при два от факторите за тромбофилия, а проведената МРТ-венография на главен мозък доказва наличие на мозъчна венозна тромбоза. Често ИИХ в детска възраст се изявява на фона на инфекции, от които водещи са отитите (1,12), поради което при втория описан от нас случай първоначално е обсъждана ИИХ, а впоследствие, след МРТ на главен мозък, е доказана МВТ. С проведената КТ на главен мозък във втория случай се отхвърлят други причини за интракраниална хипертензия – тумори, кръвоизливи, хидроцефалия, но изследването не може да изключи МВТ, което налага провеждане на МРТ с венография. Използването на медикаменти като стероиди, някои антибиотици, прекономерни количества вит. А и противозачатъчни също могат да допринесат за ИИХ (12).
Честотата на МВТ в детска възраст варира между 0,4 и 0,7 на 100 000 деца годишно. Патогенезата на МВТ може дa се обясни с два основни механизма – тромбоза на вените с последващ локален ефект от запушването и тромбоза на големите синуси с развитие на интракраниална хипертензия, поради нарушена ликворна резорбция. Компрометираният венозен дренаж и нарушената абсорбция на гръбначномозъчната течност водят до образуване на вторични исхемични зони в мозъчния паренхим с развитие на вазогенен, а по-късно и на цитотоксичен оток в засегнатата зона. Най-често тромбозите се локализират в транзверзалните синуси, следвани от сагиталните синуси (18,20). При тромбоза на sinus transversus и sinus sigmoideus се наблюдават симптоми, свързани с повишено интракраниално налягане (главоболие, диплопия) и папиледем, възможна е и афазия при засягане на левия sinus transversus. При запушване на sinus sagittalis superior симптомите зависят от топиката на засегнатите зони, като включват синдром на интракраниална хипертензия, а при разпространение на тромбозата към повърхностните вени често се развива двустранен моторен и сетивен дефицит, гърчове и афазия. При тромбоза на sinus cavernosus са налице екзофталм, оток на клепачите, симптоматика от страна на очедвигателните нерви. Изолираната тромбоза на повърхностните вени води до фокален моторен и сетивен дефицит и до епилептични пристъпи.
МВТ трябва да се обсъжда при пациенти с повишено интракраниално налягане или в случаите на КТ данни за хеморагични инфаркти, особено ако са множествени и несвързани с определен съдов басейн (2,3). При повечето пациенти с МВТ без фокален неврологичен дефицит, КТ обикновено е нормална. При МРТ в острия стадий обикновено тромбът е изоинтензен на мозъчните структури на Т1 и едва в подострата фаза е с висок сигнал на Т1 (4,7)
Лечението на МВТ включва стандартен или нискомолекулен хепарин за 7-10 дни, последван от орален антикоагулант за 3-6 месеца, в редки случаи тромболиза, а при индикации е възможно и неврохирургично лечение (4,6,8,11). Прилагат се и симптоматични средства – рехидратация, антибиотици, антиконвулсанти, противооточни медикаменти. Трябва да се има предвид, че използването на антикоагуланти се препоръчва в случаите на МВТ без значителни хеморагии (10,14).
Прогнозата при МВТ зависи от клиничното протичане, възрастта на пациента, съпътстващата патология и навременното започване на адекватна антикоагулантна терапия.
По-лоша е прогнозата при по-малките деца, при наличие на епилептични пристъпи и количествени нарушения на съзнанието в острия период, при фокален неврологичен дефицит, тромбоза на sinus rectus, тромбоза на дълбоката венозна система и при обширните тромбози (4,9,11,19). В проучвания за МВТ се установява липса на реканализация при 11-16% от случаите и частична реканализация при 41-42% (19). В нашия първи случай е налице изцяло възстановен кръвоток в мозъчната венозна система, докато при втория се наблюдава частична реканализация. Липсата на реканализация увеличава риска за рецидив, но невинаги е свързана с по-лоша прогноза по отношение степента на възстановяване (19).
Заключение
За ранната диагноза на мозъчната венозна тромбоза определяща роля играят образните изследвания: КТ-венографията и МРТ-венографията, които са златен стандарт и чрез които се визуализира липсата на кръвоток във венозния съд. Необходимо е бързо отдиференциране на ИИХ от МВТ, предвид различията в лечението на двете заболявания, което е определящо за прогнозата при тези пациенти.
Литература
1. Александрова, И., Топалов, Н., Василева, З., Кънева, А., Божинова, В. Мозъчна венозна тромбоза в детска възраст-литературен обзор и представяне на клиничен случай. Педиатрия, 2020, 3, 19-21.
2. Томов, В., Божинова, В. Мозъчна венозна тромбоза в детска възраст-диагностичен и терапевтичен подход с представяне на клиничен случай. Педиатрия, 2014, 4, 27-29.
3. Alvis-Miranda, H., Castellar-Leones, S., Alcala-Cerra, G. et al. Cerebral sinus venous thrombosis. Journal of Neurosciences in Rural Practice, 2013, 4, 427-438.
4. Bousser, M., Ferro, J. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol, 2007, 6, 162-170.
5. Brara, S., Koebnick, C., Porter, A., Langer-Gould, A., Pediatric Idiopathic Intracranial Hypertension and Extreme Childhood Obesity. J Pediatr, 2012, 161, 4, 602-607.
6. Chalmers, E., Ganesen, V., Liesner, R. et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol, 2011, 154, 2, 196-207.
7. Dlamini, N., Billinghurst, L., Kirkham, F. et al. Cerebral venous sinus (sinovenous) thrombosis in children. Neurosurg Clin N Am, 2010, 21, 3, 511-527.
8. Einhaupl, K., Bousser, G., de Bruijn, M. et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. Eur J Neurol, 2010, 17, 10, 1229-1235.
9. Grunt, S., Wingeier, K., Wehrli, E. Cerebral sinus venous thrombosis in Swiss children. Developmental Medicine & Child Neurology, 2010, 52, 1145–1150.
10. Jackson, B., Porcher, F., Zapton, D., Losek, J. Cerebral sinovenous thrombosis in children: diagnosis and treatment. Pediatr Emerg Care, 2011, 27,9, 874-880.
11. Kenet, G., Kirkham, F., Niederstadt, T et al. Risk factors for recurrent venous thromboembolism in the European collaborative paediatric database on cerebral venous thrombosis: a multicentre cohort study. Lancet Neurol, 2007, 6, 595–603.
12. Ko, M., Liu, G. Pediatric Idiopathic Intracranial Hypertension (Pseudotumor Cerebri). Horm Res Paediatr, 2010, 74, 381-389.
13. Lin, A., Foroozan, R., Danesh-Meyer, H. et al. Occurrence of Cerebral Venous Sinus Thrombosis in Patients with Presumed Idiopathic Intracranial Hypertension. Ophthalmology, 2006, 113, 12, 2281-2284.
14. Moharir, M., Shroff, M., Stephens, D. et al. Anticoagulants in pediatric cerebral sinovenous thrombosis: a safety and outcome study. Ann Neurol, 2010, 67, 5, 590-599.
15. Pearson, V., Rusas, C., Krebs, NF. et al. Overweight and Obesity Are Increased in Childhood-Onset Cerebrovascular Disease. J Child Neurol 2013, 28, 517-519.
16. Saadatnia, M., Fatehi, F., Basir, K. et al. Cerebral venous sinus thrombosis risk factors. Int J Stroke, 2009, 4, 2, 111-123.
17. Sebire, G., Tabarki, B., Saunders, E. Cerebral venous sinus thrombosis in children: risk factors, presentation, diagnosis and outcome. Brain, 2005, 128, 477–489.
18. Тeksam, M., Moharir, M., de Veber, G., Shroff, M. Frequency and Topographic Distribution of Brain Lesions in Pediatric Cerebral Venous Thrombosis. AJNR, 2008, 29, 1961–1965.
19. Vieira, J., Luis, C., Monteiro, J. et al. Cerebral sinovenous thrombosis in children: Clinical presentation and extension, localization and recanalization of thrombosis. Eur J Paediatr Neurol, 2010, 14, 1, 80-85.
20. Wasay, M., Dai, A., Ansari, M., et al. Cerebral Venous Sinus Trombosis in Children: a multicenter cohort from the United States, 2008, 23, 1, 26-31 .
Адрес за кореспонденция:
Д-р Елена Родопска,
Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП ,,Св. Наум“
София 1113, ул. ,, Д-р Л.Русев“ 1
e-mail:erodopska3007@yahoo.com
