Брой 1/2019
Д-р М. Цалта, Д-р Р. Фучиджиева, Д-р В. Димитрова, Проф. д-р С. Андонова, д.м.н.
Медицински Университет „Проф. Д-р Параскев Стоянов”- Варна
Катедра по Нервни болести и невронауки УМБАЛ „Св. Марина”- Варна,
Втора Неврологична клиника с ОИЛНБ
Въведение
Вертижният синдром не е специфичен за определена нозологична единица. След главоболието, световъртежът и замаяността са едни от най-често срещаните симптоми не само в неврологията. До 30% от хората са имали един или повече епизоди на световъртеж, като тези оплаквания зачестяват с напредване на възрастта. При поява на вертижен синдром, пациентите съобщават за замаяност, световъртеж, нестабилна походка с тенденция за залитане и падане, гадене и/или повръщане. Тези симптоми са свързани с увреда на различни структури като вътрешното ухо, центровете в мозъчния ствол и малкия мозък, сетивните и вестибуларните пътища в главния мозък [1,2].
Поради възможността за увреда на различни структури е от изключителна важност да се определи за какъв тип вестибуларно нарушение се касае при конкретния пациент, да се определят кои структури са засегнати – топиката на процеса, както и причината за острото възникване на симптоматиката [3].
Класификация
Внезапно настъпилият вертижен синдром се разделя на две основни групи – периферен и централен, като са налице и други причини за световъртеж – посттравматичен (вследствие механична или баротравма), психогенен при различни заболявания като депресия, фобии, конверзионно разстройство и други [1,4].
Периферният вестибуларен синдром се характеризира с внезапна поява на силен световъртеж, съпроводен от вегетативни прояви – гадене и повръщане, нестабилна походка със залитане и спонтанен нистагъм [4]. Най-честите форми на световъртеж от периферен тип са:
• Бенигненият пароксизмален позиционен световъртеж, който е най-често срещаното вестибуларно нарушение при хората, като причината е каналолитиаза на полуокръжните канали на равновесния апарат, намиращ се във вътрешното ухо [5];
• Мениеровата болест, която е заболяване на вътрешното ухо, характеризираща се с триада от повтарящи се епизоди на световъртеж, променлива сензорна загуба на слуха и тинитус (шум в ушите) [6];
• Неврит на слуховия нерв, който е релативно рядко състояние, при което се наблюдава световъртеж с внезапно начало, придружен от гадене и повръщане, без нарушения на слуха или тинитус. Често е свързан с възпалително заболяване на горните дихателни пътища, като преминава спонтанно в рамките на няколко дни и 6 седмици [7];
• Налице са и други по-редки състояния, като двустранна вестибулопатия, невроваскуларна компресия на VIII черепномозъчен нерв и перилимфатични фистули [8];
Централният вестибуларен синдром може да протича на епизоди с различна продължителност и честота във времето, като водещи са нарушенията в координацията и походката, като тези пациенти трудно се предвижват самостоятелно. Основна разлика е наличието на нистагъм при поглед в определена посока, който може да бъде само в една равнина или с ротаторна компонента [8]. Най-честите причини за световъртеж от централен тип са:
• Инсулт във вертебробазиларната система (ВБС) – исхемичен или хеморагичен;
• Транзиторни исхемични атаки във ВБС;
• Вертебробазиларна съдова недостатъчност – нарушен приток на кръв към мозъчния ствол и малкия мозък;
• Плаки на демиелинизация при множествена склероза;
• Мигрена;
• Тумори в областта на понтоцеребеларния ъгъл;
• Инфекциозно заболяване, засягащо централната нервна система;
Диференциална диагноза
В острия стадий, след внезапната поява на вертижния синдром, трябва да се определи дали се касае за периферна или за централна причина за световъртежа, като например остър инсулт. Поради наличието на специфично тромболитично лечение в острия стадий на инсулта, уточняването на диагнозата трябва да стане възможно най-бързо в рамките на часовия прозорец за тромболиза [9].
Анамнестичните данни, за това как са настъпили оплакванията от замаяност и световъртеж – внезапно или постепенно, продължителността им, наличието на провокиращи фактори и други придружаващи симптоми като загуба на слух, гадене, повръщане, залитане, са насочващи за правилната диагноза. Важно е да се отбележи, че при периферния вертижен синдром са чести нарушенията на слуха, тинитус, вегетативните прояви, докато при централния водещи са нарушенията на походката и координацията, като се откриват и други неврологични симптоми. При наличие на дизартрия, нарушения на слуха или зрението, парестезии, количествени нарушения на съзнанието, тежка атаксия, двигателни или сетивни симптоми трябва да се мисли за световъртеж от централен произход и изключване на остър инсулт. При отоневрологичното изследване периферният нистагъм е винаги в една посока, потиска се при зрителна фиксация и е хоризонтален или хоризонтално-ротаторен. Централният нистагъм може да сменя посоката си, не се потиска или се усилва при зрителна фиксация, по форма е вертикален, чисто ротаторен, кос или смесен.
Важни са и данните за минали заболявания. Насочената анамнеза за рискови фактори за мозъчно- съдова болест са от първостепенно значение. Данни за хипертония, диабет, хиперлипидемия, ритъмно-проводни нарушения, нарушения на коагулационния статус насочват вниманието към централния произход на световъртежа. При данни за повтарящи се краткотрайни епизоди – до 24 часа, от замаяност трябва да се мисли за обостряне на хронична вертебро-базиларна съдова недостатъчност или транзиторни исхемични атаки във ВБС, както и да се подходи с повишено внимание към тези пациенти.
При съмнение за световъртеж от централен произход вследствие остър инсулт трябва да се прецизира топиката на процеса, рамките на кръвоснабдяваната от вертебро-базиларната система зона – мозъчен ствол и малък мозък [1]. Засягат се структурите, свързани с вестибуло-окуларния рефлекс, които представляват нервни пътища, проициращи се от лабиринта в средното ухо, около вестибуларните ядра в понса, към мезенцефалона, където са разположени ядрата на III, IV, VI ЧМН, и фасцикулус лонгитудиналис медиалис. В близост до тези структури има асцендиращи и десцендиращи пътища, при засягането на които се явяват и допълнителни неврологични симптоми [3].
При засягане на различните клонове на вертебралните или базиларната артерия се наблюдават алтерниращи синдроми, поради засягане на мозъчния ствол, при които се наблюдават симптоми от засягане на един или група ЧМН на страната на лезията и пирамидна симптоматика за контралатералната половина на тялото [9]. При оклузия на задната долна церебеларна артерия (PICA) се развива т.нар латерален медуларен инфаркт – синдром на Валенберг. При него са налице синдром на Клод-Бернар-Хорнер (птоза, миоза енофталм и анхидроза), аткасия, нистагъм, световъртеж, дисфония, дисфагия (от засягане на ядрата на IX, X и XII ЧМН) и контралатерална слабост на крайниците [10]. Оклузията на предната долна церебеларна артерия (AICA) е отговорна за развитието на т.нар. латерален понто-медуларен инфаркт, който показва общи черти със синдрома на Валенберг, но включва развитието на лицева парализа от страната на лезията, поради засягане на VII ЧМН, поява на тинитус и загуба на слуха от същата страна. При засягане на задната церебрална артерия в проксималната част се наблюдават различни нарушения на очните движения. Исхемията в заднолатералния галамус протича с контралатерални сензорни симптоми, като понякога се наблюдават хореатетозни движения. Таламичният инфаркт предизвиква по-късно контралатерална силна, пареща болка (синдром на Dejerine-Roussy).
От образните изследвания компютърната томография (КТ) на глава е достъпен метод, който може да изключи остър мозъчно-съдов инцидент, съдова малформация на централна нервна система, неоплазма. КТ със съответен центраж на костните структури подпомага изключването на периферна увреда. Поради затруднения оглед на стволовите структури при КТ, се предпочита провеждане на магнитно-резонансна томография (МРТ) на глава. Тя дава по-детайлна информация за мозъчния ствол и структурите в задна черепна ямка, както и може да локализира демиелинизационни плаки при множествена склероза. Използването на дифузионна и перфузинна техника дава информация при ранни нарушения на кръвообращениетo [1]. От неврофизиологичните изследвания с най-голяма стойност е дуплекс сонографското изследване на магистралните мозъчни съдове, което би могло да отчете нарушения в кръвотока, наличие на атероматозни плаки, стенози или тромбоза на тези съдове [3]. При съмнение за невроинфекция трябва да се обсъди провеждане на лумбална пункция и изследване на цереброспинална течност [1].
Обощение
Острият вертижен синдром е често срещан в практиката като може да е изява на много различни заболявания. Изисква бърза и точна ориентация за евентуалната му етиопатогенеза, предвид факта, че при някои заболявания има специфично лечение в определен времеви прозорец, като например остър инсулт. Отдиференцирането на остро нарушение на мозъчното кръвообращение от световъртеж от централен произход с друга генеза или периферен отоневрологичен синдром не винаги е лесна задача и изисква обстойно снемане на насочена анамнеза, неврологичен статус и провеждане на образни и функционални изследвания при необходимост.
Литература
1. T. Brandt, M. Dieterich, M.Strupp- Vertigo and Dizziness-Common Complaints, Second Edition, 2013
2. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol. 2007;20:40–6.
3. Shabih H. Zaidi, Arun Sinha- Vertigo- A Clinical Guide, 2013
4. Herbert L. Muncie, Susan M. Sirmans, Ernest James- Dizziness: Approach to Evaluation and Management, American Academy of Family Physicians, 2017
5. Guo Xiang-Dong- Benign paroxysmal positional vertigo, J Neurosci Rural Pract. 2011 Jan-Jun; 2(1): 109–110.
6. A. Vassiliou, P. V. Vlastarakos, P. Maragoudakis, D. Candiloros, and T. P. Nikolopoulos- Meniere’s disease: Still a mystery disease with difficult differential diagnosis, Ann Indian Acad Neurol. 2011 Jan-Mar; 14(1): 12–18.
7. C. W. Cooper- Vestibular neuronitis: a review of a common cause of vertigo in general practice, Br J Gen Pract. 1993 Apr; 43(369): 164–167.
8. Timothy L. Thompson, Ronald Amedee- Vertigo: A Review of Common Peripheral and Central Vestibular Disorders, Ochsner J. 2009 Spring; 9(1): 20–26.
9. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE.- Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome., CMAJ. 2011 Jun 14;183(9):E571-92. doi: 10.1503/cmaj.100174. Epub 2011 May 16.
10. Ruedrich ED, Chikkannaiah M, Kumar G.-Wallenberg’s lateral medullary syndrome in an adolescent., Am J Emerg Med. 2016 Nov;34(11):2254.e1-2254.e2. doi: 10.1016/j.ajem.2016.05.022. Epub 2016 May 12.
