Брой 1/2019
Доц. д-р Д. Терзиев, д.м.
Клиника по детска психиатрия, Катедра по психиатрия и медицинска психология УМБАЛ „Александровска“, Медицински университет – София
Родителите обикновено се сблъскват с проблемни преживявания и/или поведения при децата си. Те могат да бъдат епизодични, често повтарящи се, постоянни; могат да са заличаващи се или утежняващи се с времето. Някои от проблемите са видимо свързани с възрастта, например шумната и понякога разрушителна любознателност на двегодишните или експериментирането на юношите с вида си, секса и ефекта на алкохола и наркотиците. Други проблеми изглеждат възрастово не на мястото си, или са прекалено интензивни, или дълготрайни – например когато юношеският стремеж за известен контрол върху тялото прерастне (например) в анорексия нервоза.
Понякога проблемните преживявания и поведения застрашават живота на юношата и детето, така както и соматичните заболявания. Суицидите са в челната тройка на смъртността в този възрастов период. Проблемните поведения могат да бъдат «заразни» като инфекциозните заболявания – суицидните действия, агресивните актове, неадекватните начини на самоотвърждаване, използването на себе си като камикадзе. Според остротата на проблема, според загрижеността и тревогата си и според конкретната ситуация по-рано, по-късно или прекалено късно родителите търсят помощ. Разбираемо би било, ако те се обърнат за първоначална информация към личния лекар, много добре, ако я получат и най-добре – ако получат директна помощ.
Поне част от проблемните преживявания и поведения при юноши и деца (далеч не всички) са в областта на т.нар. «психично здраве», термин, най-често използван идеализирано в смисъл на стремеж към «повече здраве» или в рамките на евфемизъм за психично заболяване – например «Х има психично-здравни проблеми» означава, че има психично заболяване, например шизофрения. В областта на детското и юношеското психично здраве са ситуирани професионално психолози, психиатри, детски психиатри, психотерапевти, НПО. Декларирано или не, осъзнато или недоосъзнато, повече или по-малко неглижирано, психичното здраве е взаимна отговорност на здравеопазването, образованието, социалните грижи и кореспондиращите им министерства и териториални структури.
От медицинските специалисти, освен детските психиатри, общопрактикуващите лекари (ОПЛ) и педиатрите са от голямо значение за детското психично здраве – за превенцията, откривайки рискови ситуации и/или първоначални признаци, и поради връзката на соматичното с психичното здраве. При насоченост, подготовка и опит те могат да направят детските психиатри доста по-малко необходими.
Психолозите са различни и като специлизираност, и като насоченост, и като място на работа. Училищните психолози са, или биха могли да бъдат много важни актьори в полето на детското психично здраве. Във всички случаи психолозите с отношение към децата и юношите са повече от детските психиатри и педиатрите взети заедно.
В редица страни далеч по-развити от нашата,например Великобритания, ОПЛ има възможност и/или вижда основания да насочи към тесен специалист многократно по-рядко и обикновено по-късно, отколкото у нас, което с всичките си рискове е позитивно и смислено. В детското психично здраве след ОПЛ е трудно детето да бъде видяно от детски психиатър преди да е преминало второто ниво – психолог, който може да е базиран различно. За добро или за лошо, така се получава своеобразно сито, където нагоре по специализираната верига отиват случаи действително за тесен специалист, докато при повечето предходните нива са достатъчни. Разбира се могат да се допуснат пропуски, понякога сериозни, но е осигурена по-голяма ефективност на системата с известно предпазване (ако изобщо е възможно) от burn-out на професионалистите, което, ако е налице, има неблагоприятен ефект върху пациентите.
В САЩ и във водещите европейски страни, извън потока на спешните случаи, за консултация с детски психиатър се чака месеци. Парадоксално у нас, страна с под минимален брой на такива лекари, много родители смятат и често го постигат, че могат да се видят с детски психиатър още същата седмица или дори ден. Разбира се, ефективността от такива преципитирани срещи е често нулева. Затова пък те са изключително изморителни и често нагнетяват неудовлетвореност и напрежение и у двете страни, а у родителите и стремеж да се консултират (обикновено по същия импулсивно-преципитиран начин) и с други детски психиатри. Всъщност, недостъпността на детските психиатри в редица развити страни и псевдодостъпността им у нас са двете страни на едно и също – неизползването им по начин, който би могъл да е по-навременен и по-оптимален.
Понастоящем в България има 25 лекари със специалност по детска психиатрия, огромната част от тях са в София, а поне 20 в София, Варна или Русе. Същинският проблем е, обаче, с детско психиатричните здравни структури, които в най-редуцирания си вид са денонощни (стационарни) и дневни. Клиниката по детска психиатрия към УМБАЛ -„Александровска” осигурява или се мъчи да осигури с 12-те си болнични легла цяла Западна и цяла Южна България. Градове като Пловдив и Бургас нямат разкрити психиатрични легла за юноши. Формалната незаинтересованост, нормативната ригидност и финансовият приоритет остават основната причина за това.
Вероятно все още могат да се намерят детски психиатри, които защото са твърде млади, или са от „тренираното” поколение от социалната промяна в България и последвалата възможност по програми за сериозни обучения и стажове в чужбина, могат да считат себе си за разбиращи детето в био-психо-социалната му цялост, като зараждаща и оформяща се личност в циркулярни и взаимно повлияващи отношения с родителите и с непосредствената реалност – в психично здраве или във възрастово еволюиращи психични разстройства. Тези лекари могат да се опитат да установят такъв контакт с детето и родителите, който да им помогне да достигнат динамиката на преживяванията и характеристиките на отношенията им. Когато е показано, могат да предпишат и медикаментозен прием. В условията на 20-те минути по Здравна каса, обаче, детските психиатри могат да кажат „добър ден”, да наблюдават и да питат за конкретни поведения/изказвания които да наричат симптоми, да попълнят амбулаторен лист и да напишат рецепта за медикамент (родителите най-често очакват това), който понякога не бива започнат, а често бива преждевременно прекратен от родителите.
Условията на Здравната каса у нас са непригодни за достатъчно добра детско психиатрична консултация. В добрия случай детският психиатър разполага с повече от час за да види детето, доведено от двамата си родители след подробен предварителен телефонен разговор, да ги настани в удобен за разговор и игра кабинет, да е в състояние през този час да им отдели 100% от активното си внимание и от работната си памет, от „психичната си машина” за емпатия, изясняване, коментари, дискусия, съвети и т.н. Децата до 3-5 г (според детето) да види само с родителите, да наблюдава отнасянето на детето с родителите и непознатия, интеракциите с родителите, избора на играчки и играта, речта, рисунките и др. Да види децата от 5 до 12 г и сами, дали и как понасят тази ситуация, как и какво казват, понякога с какво, как и в каква последователност играят. Да види юношите задължително (и) сами, понякога преди родителите след първоначално кратко запознанство със семейството. Добрата консултация изисква повече от едно виждане и (извън спешните и кризисните интервенции) безспорно добро заплащане от родителите.
Понякога ситуацията е тежка, налице е криза или разстройството е психотично и се налага същинска кризисна интервенция (тя може да продължи доста по-дълго от час) и/или хоспитализация. Осигурено или не като заплащане от системата, за това родителите не плащат. Във всяко време на денонощието детски психиатър от Александровска болница може да се озове в ситуация на няколкочасова кризисна интервенция, завършваща или не с хоспитализация. Естествено е при само 12-те денонощни психиатрични легла за юноши и деца (в клиника по детска психиатрия на УМБАЛ-Александровска) за цяла Южна и цяла Западна България критериите за хоспитализация да бъдат много по-строги от тези, които могат да съществуват в страни като Германия например, където само катедрите по детска психиатрия са повече от 10 и където всички основни райони разполагат с детско-психиатрични структури.
Единственото спасение (не само за детските психиатри, но и за нуждаещите се юноши и родители), макар и недобре регламентирано в тази ситуация на екстремен дефицит на структури, е колаборацията с психиатрите за възрастни и приемът по спешност на психотични юноши, особено 16-18 г в психиатрични отделения за възрастни. И тук това не е въпрос на официален регламент, а на усилията на професионалистите в колаборация и без финансова изгода (болниците са търговски дружества!) да намерят решение за възрастово „междинните” случаи.
Стриктно спазвано, в този случай разделението под – и над- 18 г е пример за ригидно и напълно неадекватно на реалността нормативно уреждане и на нормативна инертност, където съществуващите норми са много изостанали и продължават да се отдалечават от пресиращите потребности на реалността. За съжаление, обичаен патерн у нас е нещо да се „раздвижи”, или да даде вид за такова раздвижване под напора на журналистически свръхозвучени събития.
Единствената реално ефективната отговорност за психичното здраве (а и за здравето изобщо) е регионално базираната и/или общинската. „Ходете в София” в зависимост от точката на страната където е препоръчано може да звучи проблемно или направо нелепо, например в области като Бургас, където би трябвало да има осигурени поне няколко психиатрични легла за юноши. Ами ако в София и 12-те легла са заети? Допълнителни легла – да, но юношите-психиатрични пациенти не „лежат”, особено в началото, редица от тях могат да отказват изобщо да използват леглата си, дори тогава когато това е естествено дори за юношите. Физически близкото присъствие може да извиква неконтролиран гняв у редица юноши с психични разстройства и при лесното юношеско прибягване до действия може да пострада самият юноша, другите, родители, най-често – медицинските сестри, чиято средна възраст все повече се увеличава. Добрата практика, тази която осигурява и повече безопасност, изисква винаги поне 1 свободно легло, един юноша в стая, евентуално с възможност за придружител, голямо пространство, допълнителни зали. Клиниката в Александровска болница изглежда човешки като среда и е адаптирана в известна степен, но е далеч от тези стандарти.
Детската психиатрия и в болничната й част не е печеливша (субсидия от бюджета на МЗ). Нейните структури не са предпочитани за разкриване от търговските дружества болници и най-лесното е да бъде забравена. Но психозата при конкретен юноша не би могла да бъде забравена, защото тя няма да се остави да бъде незабележима. Тогава чиновническият подход „Приемете го!” е безполезен, ако е невъзможен, или силово наложен – е изключително опасен, необходими са реално работещи действия.
Голяма част от проблемните поведения при юношите и при децата не са свързани с психични заболявания, поне с тези, които наричаме същински като шизофрения, разстройства на настроението, анорексия, нервоза и др.
Голяма част от т.нар. „поведенчески разстройства” представят проблеми при юноши със системно и често интензифициращо се нарушаване на правата на другите (включително основното – на безопасност), опасно поведение, физическа агресия, кражби, насилие за удоволствие или инструментално такова – за постигане на определена цел. Макар и това да е свързано с вродени характеристики като темперамент, става дума за рано „изпуснати” от непосредственото обкръжение деца които до 3-годишната си възраст най-често не са имали майки. Те са имали майка, която далеч не е успяла в ролята си да бъде такава и още повече не е била подкрепена да го направи. Имали се сменящи се незаинтересувани жени, които са ги гледали на смени, и/или са били и физически неглижирани. По-късно тези формиращи се трудни деца често са били бити, насилвани, доверието им е било сривано многократно. Различно запазили или не известна надежда за себе си, минимално доверие в другите и в света, като юноши повечето от тях са интернализирали почти незаличими модели на отнасяне с другите, свързване, използване на другите, че психиатрията със своите все пак медицински и напълно ограничени при тези проблеми възможности е безпомощна. Тук разумната роля на детския психиатър е тази на консултант – на социалните служби, полицията – или на експерт в досъдебното производство, следствието и съда.
Обаче, използването на психиатрични структури за социален контрол/осигуряване на социална безопасност на юноши без медицински показания, но с опасно поведение, е много изкушаващо, особено в страна със социални заведения с дефицитна профилираност и несъоръженост с най-главното – човешкия потенциал. Това използване е недопустимо и по чисто прагматични (а къде да се настанят юношите с шизофрения, ако местата са заети от юноши с асоциално поведение?) и по чисто идеологични причини. Така или иначе, при поведенческите разстройства юношата носи законова отговорност за деянията си в рамките на възрастта, в която е. Разбира се, диференцираното отношение към такива юноши спрямо такива възрастни с настаняване в различни заведения от затворен резиденциален тип е оправдано. Докато при юношите, настанени в затворено заведение, рехабилитативната функция на настаняването би могла да е приоритетна, при възрастните ограничителната е най-съществена.
Днес детската психиатрия е една от най-дефицитните медицински специалности у нас, пък и не само у нас. Но каква е ролята на детския психиатър в терапевтичния процес. Може да е различна. Зависи от дефиницията, която дава системата, която пък зависи и от дефиницията, която детският психиатър иска или може да даде за себе си: като поемащ само медицинската психиатрична част, като разбиращ и насочващ и за координирани (ако има такава възможност) психо-социални интервенции или притежаващ умения и за психотерапевтични интервенции. Европейските стандарти на следдипломно обучение изискват обучение в един от основните видове психотерапия на лекарите, специализиращи „детска и юношеска психиатрия” (UEMS, 2014).
Стремежът на редица психиатри, включително детски, да се дефинират като чисто „биологични”, да свеждат нюансираните, естествено амбивалентни и многопластови човешки преживявания (само) до неврорецептори и невромедиатори, да говорят за „молекули”, вместо за медикаменти, т.е. да звучат като базални специалисти по невронауки, или като представители на фармакологичната индустрия, не ги прави по-добри и още повече по-полезни за родителите и децата (детски) психиатри. Разбира се, обратната позиция би имала подобен ефект – ако детски психиатри се дефинират като (да кажем) само психотерапевти. „Тънкостта” на професията „детски психиатър” в идеализирания й вид е ориентиране за взаимодействието биологично-психично-социално в конкретния случай, което взаимодействие е породило, поддържа, усложнява психичните проблеми и за това, което може да се направи (отново във взаимодействие) на биологично, на психично и на социално ниво в конкретния случай.
В детската психиатрия и в детското психично здраве е необходимо непрекъснато да държим сметка, че нашите интервенции към детето се опосредстват от родителите и в крайна сметка зависят от тях. „Широко-лентовият” детски психиатър би трябвало да е насочен към това да разбира родителите в житейския им контекст и фазата на живота в която са, в отношенията им помежду им и с детето и често да придобие идея от всичко това в условията на едно виждане.
Добрите интервенции в детското психично здраве и дори в детската психиатрия държат сериозна сметка за това да включват или дори да се извършват чрез родителите. В тези случаи те са фокус на професионалните интервенции. Тези интервенции остават центрирани върху детето, но са фокусирани върху семейството/родителите.
Като пример, при децата от предучилищна възраст, които до този момент не са били «изпуснати», но са с проблемно поведение, най-мощният терапевтичен и вторично превентивен фактор е родителското поведение (в основата на това поведение са емоциите им, преживяванията им, разбиранията им, интелекът им, характеристиките на екзекутивните им функции и др.). В тези случаи родителите са основен “инструмент” за постепенна промяна на поведението на детето в положителна посока или за влошаването му. Ако решим да ги обучаваме – какъвто е протоколът на добрата практика, трябва да кажем, че родителското обучение при малки деца с екстернализирани разстройства и проблеми е трудно. За да се възползват от него родителите е необходимо да имат сравнително зряла личностова структура и отношенията в семейството да бъдат достатъчно функционални. Без да бъдем песимисти е необходимо да кажем, че функционални отношения в семейството и между родителите при деца от предучилищна възраст с трудно поведение се срещат, разбира се, но по-рядко отколкото в общата популация. Така, че много често (като добро пожелание, не толкова като технологична възможност) терапията на детето изисква терапия и на родителите и/или отношенията им.
Проблемите в преживяванията и поведенията както и в родителското справяне и професионалните интервенции зависят и от възрастта на детето. Автоматичното съпоставяне на наблюдаваното за ситуацията и възрастта с очакваното е най-важното от професионалната диагностична екипировка на детския психиатър. Видяхме, че при най-малките деца е немислимо провеждането на интервенции, които не включват и не са чрез родителите. Модификацията на родителското емоционално и мисловно възприятие на детето и на проблема и в резултат промяна на родителското поведение спрямо детето в тази възраст е най-същественият терапевтичен фактор.
Родителите на най-малките деца с невроразвитийни разстройства (като аутизъм) са изправени пред предизвикателството да приемат една болезнена реалност и да се реорганизират. По-късно в училищна възраст те търсят място, отговарящо на детето им, каквото е във възможностите, предоставяни от училищната система и изобщо във външния свят. Същинските психични разстройства започват да се появяват при юношите – шизофрения, биполярно разстройство, периодична депресия в амалгамата на юношеските кризи, смесени понякога и със стремежа за предефиниция на себе си в родителите – «криза в средата на живота». Нетърпимостта към сексуализираното и променящо се тяло и/или изместената в него нетърпимост към психична част от себе си, или към другите, дава старт на автоматично усложняващи се анорексии нервози, на повтарящи се нарочни физически себеувреждания, на суицидни опити.
Детската психиатрия изобщо не може без работеща колаборация с педиатрията. Случаите на анорексия, нервоза според соматичното състояние на юношата, според степента му на критичност към състоянието и според ресурсите, предимно психични на родителите, могат да изискат различни нива на грижи – от амбулаторни в най-леките случаи, през психиатрична хоспитализация, до педиатрична хоспитализация (телесен мониторинг, интензивни/реанимационни грижи).
Детските психиатри далеч не са незаменими и би било израз на (естествено) свръхценно мислене, ако се смятат за такива. В условията на дефицит рано или късно, по-добре или по-неблагоприятно, системата намира своите решения. Детската психиатрия е като митичния «еднорог» (Philips, 1997) – исторически тя е «съшита» от психиатрия, психология на развитието, семейна психология, специализирана педагогика, педиатрия, често и от психотерапия. В условията на по-богати и психологично по-грамотни общества тя би могла да съществува в по-развит и диференциран вид, в условията на по-големи дефицити и неграмотност (в широк смисъл) – в рудиментарен. Във всички случаи, обаче, е добре ако медицински и немедицински специалисти (ОПЛ, психиатри, педиатри, психолози) поемат повече функции в областта на психичното здраве на децата и юношите и практиката в различни страни показва, че това е печелившата стратегия.
Philips I. Child psychiatry perspectives: If you see a Unicorn you are obliged to report it. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1997, 16:340–346
UEMS: Training Requirement for the Specialty of Child and Adolescent Psychiatry. Brussels, 2014
