Брой 2/2020
Д-р Д. Овчаров, Доц. д-р В. Гергелчева, д.м.
Клиника по Нервни болести, УМБАЛ “Софиямед” – София
Патогенезата на тромбоза при злокачествени заболявания е сложна и все още не е напълно изяснена. Повишената коагулация при тези пациенти се осъществява чрез няколко процеси на взаимодействие между раковите клетки и пациента. Туморните клетки могат директно и индиректно да повишат активирането на коагулационната каскада.
Рискът от инфаркт на миокарда или исхемичен инсулт се увеличава 5 месеца преди пациентите да получат диагноза карцином и с пик 1 месец преди това, според проучване, направено в Weill Cornell Medicine and Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City и публикувано в списание Blood.
Рискът от инфаркт на миокарда или исхемичен инсулт е оценяван в интервали от 30 дни от 360 дни, до деня в който пациентите получават диагноза за карцином.
От 360 до 151 дни преди диагностицирането на карцином, рисковете от артериални тромбоемболични събития са сходни между пациентите с карцином и съответстващите контроли без карцином, съобщават изследователите.
Рискът от инфаркт на миокарда или исхемичен инсулт от ден 150 до ден 1 преди да бъде диагностициран e по-висок при пациенти с карцином в сравнение с хора без раково заболяване. Този риск нараства постепенно с наближаването на датата на диагностициране на карцином.
Тридесет дни преди да бъде диагностициран рак, рискът от развитие на артериално тромбоемболично заболяване е повече от 5,5 пъти по-висок, отколкото при контролите, при 0,62% спрямо 0,11% (Р <0,001).
Етапът на развитие на раковото заболяване по време на диагностицирането има връзка с вероятността пациентите да имат артериално тромбоемболично заболяване. Например, рискът е 32% по-висок при пациенти с карцином стадий I, в сравнение с контролните лица, 55% по-висок при онкологично болни с II стадий на рак, в сравнение с контролните лица и повече от два пъти по-висок при пациенти с раково заболяване III стадий при диагностициране.
За тези с рак на IV етап при диагностициране, рискът от артериално тромбоемболично събитие е малко повече от два пъти по-висок, отколкото при контролите.
Патофизиология
Точните причини за повишен риск от инсулт при пациенти с раково заболяване не са уточнени и вероятно са мултифакторни. Едната хипотеза твърди, че самият тумор води до повишена коагулационна способност на кръвта. В проучването OASIS се твърди, че повишените нива на туморни маркери корелират с повишените нива на D-dimer в серум, който е неспецифичен маркер за хиперкоагулабилитет. Освен това е доказано, че раковите клетки експресират тъканен фактор, който може да активира фактор VIII и да активира коагулационната каскада. Туморните клетки могат да експресират и други прокоагулантни фактори, които да предизвикат тромбоза, както и да освободят циркулиращи микрочастици в кръвообращението, водещи до тромбоза на съд.
Рутинните изследвания при пациенти с онкологични заболявания включват изследвания на кръвта и сърцето, ултразвуково изследване на екстракраниалните артерии и изобразяване – CT и/или МРТ на мозъка. В сравнение с КТ, МРТ е по-добър в разграничаването на съдовите от неопластичните процеси.
Вторична профилактика при болни с Исхемичен мозъчен инсулт
Вторичната профилактика при болни с Исхемичен мозъчен инсулт се води по схемата ABCD
• A – Antiaggregants (aspirin, clopidogrel, extended-release dipyridamole ( Антистенокардин) and anticoagulants.
• B – Blood pressure-lowering medications
• C – Cessation of cigarette smoking, cholesterol-lowering medications, carotid revascularization
• D – Diet
• E – Exercise
Ако пациентът е без предсърдно мъждене – Антиагреганти – Аспирин.
Препоръките на American College of Chest Physicians (ACCP) в случаите на предсърдно мъждене са следните:
– Синтром и НОАК се използват за всички пациенти с висок риск и за всички пациенти на възраст над 75 години, независимо от техния риск.(CHA2DS2-VASc)
– Пациенти с нисък риск (т.е. такива, които имат само предсърдно мъждене) и пациенти под 65-годишна възраст трябва да бъдат лекувани с аспирин.
– Пациентите на възраст 65-75 години, без рискови фактори, се лекуват по преценка на лекуващия лекар, тъй като състоянието им може да се основава на други основни заболявания (напр. Клапно заболяване, протези на клапи).
Дозата е променлива. Целевият INR е 2-3. Неблагоприятните странични ефекти включват кървене. Основното усложнение е интракраниалният кръвоизлив.
Заключение:
Съществува оскъдна литература която подкрепя използването на директни антикоагуланти при раково болни, но въпреки това някои лекари ги предписват. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи ефективността на оралните коагуланти при онкоболни пациенти и да се оцени риска от кървене. Големи рандомизирани проучвания за оценка на директните орални антикоагуланти и варфарин (Синтром) при онкоболни не са провеждани. Проведени са проучвания при онкоболни , които имат предсърдно мъждене.
Засега прилагането на антикоагулантна терапия и оптималните медикаменти за вторична профилактика на инсулт, свързан с онкологично заболяване, остават спорни. Необходими са допълнителни рандомизирани проучвания, за да се установят насоките за лечение.
• Babak B.et al.Arterial thromboembolic events preceding the diagnosis of cancer in older persons. Blood 2018 :blood-2018-06-860874; doi: https://doi.org/10.1182/blood-2018-06-860874
• Navi BB, Iadecola C. Ischemic stroke in cancer patients: A review of an underappreciated pathology. Ann Neurol. 2018;83(5):873–883. doi:10.1002/ana.25227
• Terashi, H et al. Stroke in cancer patients. Brain & Nerve / Shinkei Kenkyu no Shinpo. 60(2):143-7, 2008 Feb.
• Adams et al. Principles of Neurology Tenth Edition.
• Blood. Conference: 58th annual meeting of the american society of hematology, ASH. 2016. United states. Conference start: 20161203. Conference end: 20161206 128(22) (no pagination): 2016.
• Cheng J Z et al. A Case of Multiple Recurrent Ischemic Stroke in a Patient with Cholangiocarcinoma and Initiation of Anticoagulation Therapy for Secondary Stroke Prevention (P4.342). Neurology Apr 2016, 86 (16 Supplement) P4.342
• Silver B. et al. Stroke Prevention. Emedicine, Updated: Feb 15, 2018
• O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016 Aug 20. 388 (10046):761-75.
