Брой 1/2018
Доц. д-р Д. Терзиев д.м.
Клиника по детска психиатрия „Св. Никола”, Катедра по психиатрия и медицинска психология, УМБАЛ „Александровска”, Медицински университет – София
Тиковете са относително бързи, неволеви, рекурентни, неритмични движения или вокализации. Те се разделят на моторни (двигателни) и вокални (гласови) от една страна, и на прости и сложни от друга. За разлика от простите тикове, сложните са по-бавни и в различна степен наподобяват обикновените движения и дори действия или вербална продукция. Обикновено тиковете са множествени, макар, че се наблюдават и единични тикове.
Видове тикове с примери (Терзиев, 2015)
Двигателни тикове
Прости: мигане с очи; повдигане на погледа; гримасиране; потрепване на носа; изплезване на езика; тръскане на глава; движения с главата встрани; повдигане на рамото или раменете; поклащане на таза; (прости) движения с крайниците.
Сложни: Тикове на лицевата мускулатура, наподобяващи лицеизрази; обръщане на тялото при ходене или на място; повтаряне на стъпките при ходене; потропване с крак; плюене; помирисване; подухване, например на пръстите; удряне на себе си, на други или на предмети; ритане или подритване на другите или на предмети; докосване на повърхности с език; повтаряне на чужди движения (ехокинеза); правене на неприлични жестове като показване на среден пръст; пипане на собствените гениталии; сваляне на панталона или долнището (копропраксия).
Гласови тикове
Прости: звук, наподобяващ „чистене на гърлото”; ръмжене; „хъкане”; звуци, наподобяващи лай; по-рязко вдишване или издишване през носа; спиране при говор (и друг вид нарушаване на плавността на говора); промяна силата на гласа при говорене.
Сложни: тиково казване на думи или на части от думи; повтаряне на последната дума (думи) или сричка при говорене (палилалия); повтаряне на думите или фразите на другия (ехолалия); казване на неприлични думи, фрази или на части от тях (копролалия).
Двигателните тикове имат различна локализация. Най-често засягат лицевата мускулатура и мускулатурата на шията. Като цяло гласовите тикове са по-редки от двигателните. Тиковете се характеризират с честота и интензивност. Интензивността включва размаха (амплитудата) на движенията или силата на мускулното съкращение при двигателните тикове и силата на гласа при гласовите тикове.
Най-често тиковете са изменчиви. Те се променят по вид, локализация, честота, интензивност и понякога – сложност. Периоди на обостряне (поява) и затихване (почти отзвучаване), траещи седмици, месеци или години са характеристика на спонтанното протичане при повечето от случаите с хронични тикове. В преобладаващия брой случаи родителите и детето не посочват зависимост на тази динамика от определени фактори. Тиковете не са с постоянна тежест и в рамките на деня. Обикновено те са по-неизразени в социални ситуации (например по време на учебния час) и са по-чести и по-интензивни във времето за релаксация – у дома, пред компютъра и др. За разлика например от хореичните движения, тиковете са по-видими в коридора, отколкото в кабинета на лекаря (страдащият от тикове „тикува” пред кабинета, а не толкова или почти не в него). Ето защо тиковете, които лекарят вижда преглеждайки дете, юноша или възрастен, не дават пълна представа за тиковете, които се наблюдават в ежедневието и в различни ситуации. В някои от случаите родителите и големите деца отчитат относително краткотрайно – за часове или дни – увеличение тежестта на тиковете при стрес и повишена тревога (например, в ситуации свързани с изпитите). По този начин спонтанната изменчивост и ситуационността са съществени характеристики на тиковете.
В диференциално диагностично отношение двигателните тикове следва да се отличат от „неврологичните” абнормни движения (хореиформни, атетозни, миоклонии, дистонични, спазматични, хемибалистични, тремор и др), но за клинициста с опит това разграничение обикновено не е проблем. Сложните тикове в някои случаи наподобяват движения, които могат да бъдат следствие и на натрапливи преживявания, т.нар. натрапливи действия (компулсии). За разлика от тиковете, последните имат идеаторен компонент – например „трябва да погледна нагоре три пъти защото в семейството сме трима”, но при тенденцията натрапливостите да се увеличават и обхващат все повече и повече асоциации и действия понякога този идеаторен компонент е трудно забележим. На границата между двете категории е и вътрешната принуда тривиални действия (като затваряне на врата) да се повтарят докато се направят „както трябва”. Историята на оплакванията обаче насочва към преобладаващото разстройство (обсесивно-компулсивно или тиково), като се срещат случаи и на съчетаване на двете. За разлика от тиковете, т. нар. стереотипни движения (като гризане на нокти) или скубането на косата (трихотиломания) са волеви, интенционални, макар и да са също нефункционални.
Отделните тикове не винаги се отбелязват/възприемат от детето/юношата, понякога не се отчитат изобщо от него. Затова често тиковете при детето, освен в най-тежките случаи, се преживяват като проблем повече от родителите, отколкото от самото дете. Понякога тиковете се предхождат от предварителни усещания (premonitory urges), които сякаш тикът „изчиства”. В такива случаи юношата/детето може да ги спомене (напр. „движа си рамото, защото ме дразни”).
Тиковете възникват за първи път най-често в детска (най-вече предучилищна) и значително по-рядко в юношеска възраст (а в тези случаи най-често се открива съществуването на краткотрайни тикове в детството). В по-голямата част от случаите тиковете отзвучават спонтанно. В по-малък на брой случаи се наблюдават нови епизоди на тикове или хронифициране, при което са налице периоди на обостряне и на затишие, без тиковете да отзвучат напълно. В зависимост от протичането и вида на тиковете се обособяват отделни тикови разстройства (American Psychiatric Association, 2013):
Временни тикове
Тикове, независимо от вида им, са налице за период поне 4 седмици, но по-малък от една година – наблюдават се под формата на единичен епизод или са повтарящи се (рекурентни).
Постоянно наблюдавани (хронични) тикове – Разстройство на Турет и Хронични двигателни или гласови тикове
Тикове, независимо от вида им, са налице всеки ден, почти всеки ден или с прекъсвания за период по-голям от една година.
Разстройство на Турет (Tourette):
• Наблюдавани са множествени двигателни и един или повече гласови тикове, като не е задължително да се наблюдават и двата вида тикове през цялото време
• Най-често тиковете се променят по вид, локализация, брой, сложност, интензивност, честота. Наблюдават се периоди на обостряне и на затихване на тиковете
• Началото на тиковете е преди 18-годишна възраст
• Тиковете не са следствие на уточнено заболяване, например енцефалит или на прието вещество
Хронични двигателни или гласови тикове:
• Наблюдават се и са наблюдавани само двигателни или само гласови тикове
• Най-често тиковете се променят по вид, локализация, брой, сложност, интензивност, честота. Наблюдават се периоди на обостряне и на затихване на тиковете
• Началото на тиковете е преди 18-годишна възраст
• Тиковете не са следствие на уточнено заболяване, например енцефалит или на прието вещество
Специално внимание заслужава синдромът (или разстройството) на Турет, защото в общността и дори сред лекарите все още „битува” разбирането, че като синдром на Турет се обозначават тези хронични тикове, които се съчетават с копролалия/копропраксия и ехолалия/ехокинеза. Всъщност това са много редки случаи на синдрома на Турет, в които се наблюдават тези социално неприемливи форми на сложни гласови и сложни двигателни тикове. Това анахронично разбиране за „Турет” е много повече свързано с „медийното портретиране” и с останалите в историята „знакови” случаи на синдрома (носещ името на Жорж Жил дьо ла Турет, описал девет случая през 1885 г.), колкото с наблюдаваното в реалността, където преобладават леките и дори много леките случаи (Kushner, 1999).
Хроничните тикове, включително синдромът на Турет, имат спонтанна еволюция, която, освен посочените обостряния и затихвания, в повечето случаи има тенденция за по-стабилно затихване в късна юношеска и особено в младежка възраст, макар и да има изключения от този модел. В повечето случаи като че ли се достига до определен най-тежък период, след което се наблюдава повече или по-малко намаление на тежестта на тиковете (Leckman, 1998, Терзиев, 2010). Наблюдава се и пълно спонтанно отзвучаване на проявите на болестта. По правило обаче, в младежка възраст повечето от хората с тикове са изнамерили свой начин да ги отлагат и/или видоизменят така, че да се отличават в по-малка степен от привичните движения и действия. Безспорно съществуват единични много тежки случаи, но при повечето младежи и възрастни тиковете не пречат на рутинните социални и професионални действия в ежедневието, например шофиране.
Етиология и коморбидност: Тиковете са израз на генетично зададена конституционална готовност за появата и поддържането им, като съществена част от тях не може да бъде свързана с отделни гени, т.е. в етиологично отношение тиковете са полигенно заболяване. Епигенетични фактори са от значение за генетичната експресия и вида й. Все още остава актуална концепцията, че в редки случаи са възможно начало и обостряния във връзка с инфекции от група А бета-хемолитични стрептококи, т.нар. педиатрични автоимунни невропсихиатрични разстройства, асоциирани със стрептококи – PANDAS). Освен класически посочваните PANDAS, актуално дискутирани са и други форми с остро начало/обостряне на по-широк набор отклонения от невропсихиатричен характер – т.нар. PANS (педиатричен невропсихиатричен синдром с остро начало). Тук особено характерно е острото и понякога бурно начало, докато при типичното обсесивно-компулсивно разстройство и най-често при тиковете началото е постепенно. При PANS се допуска, че не само автоимунен, но и друг – имунен или от обкръжението процес може да е в основата на тези случаи. В огромната част от случаите с тикове или обсесивно-компулсивно разстройство обаче, връзка със стрептококова или друга инфекция, или с имунен процес не се установява.
Честа е коморбидността на тиковете с РДВХ (Разстройство с дефицит на вниманието и/или хиперактивност; ADHD). При налични тикове РДВХ се наблюдава по-често, отколкото в общата популация, което е разбираемо като се вземе предвид невроразвитийния характер на двете разстройства. В част от тези съчетани случаи могат да се наблюдават и специфични разстройства на училищните умения и други невроразвитийни разстройства – като видимо тези случаи са по-проблемни от гледна точка за възможността за адаптация към външния свят. Основни характеристики на РДВХ са възрастово съотнесени слабост на активното внимание с лесна отвлекаемост към външни стимули, особено при неинтересен и монотонен материал; импулсивност (прибързаност, неизчакване, трудно следване на правила и ред); двигателна и/или вербална хиперактивност – от свръхподвижност и незадържане на едно място в предучилищна възраст до „несвъртане” с много движения на място при по-големите и възрастните.
Често емоционална дисрегулация, „емоционална незрялост” и невъзможно отсрочване на удовлетворяването съпътстват РДВХ (в този случай детето от ранна училищна възраст би избрало да получи малък шоколад веднага, а не голям шоколад по-късно, напр. след училище). Не рядко допълнителен „кортеж” от „невропсихологични затруднения” и „меки неврологични белези” затруднява допълнително тези деца. Проявите на РДВХ са видими (и за диагнозата трябва да бъдат документирани) поне в училищна възраст, разстройството не е реактивно/психосоциално обусловено, видимо е в редица контексти на живота на детето, а не само у дома например, подлежащите дефицити остават в една или друга степен продължително, най-често пожизнено.
Тиковете могат да се съчетават и с обсесивно компулсивно разстройство (ОКР), като някои от тези случаи са прогнозно и интервенционно предизвикателство. Натрапливите преживявания са ирационални идеи, непоносими за засегнатия, който остава критичен към природата им, но безпомощен пред тях. Те се „разтоварват” в натрапливи действия (компулсии: най-често неутрализиращи действия или мисли) и постепенно се увеличават по асоциативно съдържание и количество, както и по абсурдност, отнемайки все повече време. Петко, на 8 г, след докосване до агресивно момче от класа започва да се мие многократно. Постепенно допирането до чина на това момче и по-късно влизането в класната стая и училището са повод за продължително миене у дома. След време Петко е вътрешно принуден да оставя в килера дрехите, с които е бил на училище, чантата и учебниците си, след което да се къпе продължително.
Прогноза: За децата и родителите им в крайна сметка е по-полезно, ако разглеждаме прогнозата при тиковете в аспекта на социалното функциониране и социалната и лична реализация на бъдещия възрастен (т.нар. социална прогноза). Както при всички деца, юноши и възрастни, така и при тези с тикове, особеностите на (развиващата) се личност са от решаващо значение за това. При по-благоприятно структурираща се личност, при по-добър когнитивен потенциал социалната прогноза при дори изразени тикове е по-благоприятна. По-благоприятно структурирана личност е такава, при която емоциите са по-добре регулирани и е налице интерес към и пълноценно участие във външния свят и смислена интеракция с другите, без заличаване на съществуващата граница „аз – не аз”; позитивният и негативният аспект на емоциите (любовта и омразата) не са крайни и монолитни и обикновено са свързани с реалистична оценка на себе си, другите и ситуацията; самият себе си и другите са приети такива, каквито са с позитивните си страни и с недостатъците си. Редица от аспектите на такава личност – трайно установяваща се след юношеството – се изграждат по психо-социален път, а в частта си, в която са констутиционално зададени, могат донякъде да се видоизменят благоприятно (или неблагоприятно) според психосоциалната (семейството) среда.
На практика, съпътстващите фактори определят в по-голяма степен и негативно социалната прогноза, отколкото самите тикове – особено РДВХ, евентуално-по-ниския интелект, „невропсихологични затруднения” и др.
Интервенции: Актуалното медицинско правило е в леките и умерено тежките случаи, т.е. когато тиковете не са болезнени и/или потенциално опасни и не смущават функционирането на засегнатия да не се прилага медикация (Swain et al., 2007). В този смисъл тиковете не са заболяване, при което пациентът трябва да излезе с рецепта от първото си посещение при лекаря, по-скоро точно обратното! Опитът ми показва, че бързите прескрипции в случаите на тикове водят до неразбиране, прекъсване, разочарование, недоверие и търсене на друго мнение.
1. Информация и децентриране: Във всички случаи родителите и детето (на нивото му на разбиране) имат нужда от достоверна информация за болестта, причините й и възможната еволюция. За разлика от други заболявания (като епилепсия и шизофрения например), на тиковете може да се гледа като на „допълнителна тежест” и „бреме” което засегнатият носи, но което не застрашава интелекта, емоциите, уменията му и не пречи на развитието на личността му. В много случаи родителите и детето могат да гледат на тиковете като на козметичен недостатък. Продължителното и особено драматизиращото центриране върху тиковете при детето повлиява неблагоприятно и поведението му, и личностовото му развитие (в аспектите на себеуважение, удачна инициатива, подходящи социални контакти и др.) и не повлиява или повлиява неблагоприятно протичането на самите тикове. Обратно, разумното децентриране, продължителното забравяне на тиковете (детето ги забравя много по-често от родителите), наличието на изисквания, произтичащи от доброто познаване и приемане на индивидуалността на детето, въпреки тиковете, откриването и насочването към това, към което детето е успешно, са мощен фактор в позитивна посока. За това обаче, родителите е необходимо да имат на разположение компетентен лекар, към който да се обърнат отново при необходимост.
2. Интервенции при относително тежко изразени тикове: Те са медикаментозни като се използват невролептиците рисперидон, арипипразол, халоперидол и неналичния от години у нас пимозид, които потискат тиковете. Принципът е постепенно титриране на дозата нагоре до постигане на задоволителна, но не цялостна редукция на тиковете или поява на значими странични ефекти. Цел на медикацията е положителен баланс на съотношението редукция на тиковете/странични ефекти. При постигната редукция приемът може да се задържи неограничено, като при по-продължителни от обичайните затишия дозата може да се намалява в по-големи времеви интервали и при интензифициране на тиковете да се възстановява. Тиковете се повлияват благоприятно и от неизползваните у нас за тази цел алфа2 (селективни адренорецепторни) агонисти – клонидин и гуанфацин, които повлияват и проявите на РДВХ и гневните изблици.
Съществуват и методи при предимно изолирани тикове при юноши и възрастни, въздействащи по поведенчески път – прилага се съвкупност от обучение в насочване и упражнения в предусещането на тика и в потискането му. Прилагането им изисква добре обучени поведенчески терапевти. За огромната част от случаите обаче, това крие риск от ненужно центриране върху тиковете, без гаранция за овладяването на автоматичното им (извън съзнанието) потискане, както и от неприложимост на заученото при поява на нови тикове.
3. Интервенции при съпътстващо РДВХ: стимулантите (у нас препаратът Concerta), използвани за контрол на основните прояви на РДВХ обикновено увеличават тежестта на съществуващите тикове или могат да отключат (най-вече по време на приема) изявата на тикове при налична за това конституционална готовност. Тиковете обаче не са противопоказание за прием на стимуланти за РДВХ. При изразени тикове или значимо интензифициране от стимулантите за контрол на РДВХ е по уместно да се предпише някой от споменатите алфа2 агонисти или атомоксетин (антидепресант, прилаган при РДВХ) – опции за съжаление несъществуващи у нас.
Ето относително прост алгоритъм на медикация:
◦ Леко изразени тикове, леко изразено РДВХ – без медикация
◦ Изразени тикове, леко изразено РДВХ – невролептици
◦ Леко изразени тикове, изразено РДВХ – стимуланти или при интензифициране на тиковете атомоксетин или алфа2 агонист
◦ Изразени тикове, изразено РДВХ – алфа2 агонист или при отсъствие на резултат невролептик и стимулант едновременно или невролептик и алфа2 агонист, или стимулант и алфа2 агонист
Важно е да се има предвид, че при РДВХ от базално значение са психосоциалните интервенции – информиране на родителите, психологично насочване на родителите, тренинг на родителите, особено при малки деца, индивидуална психологична подкрепа на големите деца, училищна модификация с адаптиране на подхода и включване на допълнителни професионални училищни ресурси.
4. Интервенции при комбиниране на тиковете с ОКР: при леки и непречещи тикове често от първично значение за интервенциите е ОКР – в най-добрия случай съчетание на медикаментозен прием (SSRI антидепресанти на първо място, като в българските условия предпочитаме да започнем със сертралин) с психотерапевтични сесии, особено според възрастта на детето с включване и на родителите (за предпочитане е медикаментозната терапия и психотерапията да се провеждат от един професионалист, или ако са двама е необходимо да работят в екип/тясно координиране. Ако психотерапевтичните интервенции се провеждат от немедицински професионалист, е важно той да бъде много добре запознат с клиниката на ОКР и да има ясно очертаване на ролите лекар-психотерапевт). При изразени тикове се комбинира невролептик с антидепресант с внимание и към фармакокинетичните аспекти на тяхното взаимодействие.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Терзиев Д. Клинични траектории на „Tourette’s“ през детството и юношеството. Психологична медицина, 2010; XVIII (1): 57-78
2.Терзиев Д. Болест на Турет, други хронични тикове и често съпътстващи разстройства.София, СофтПрес, 2015
3.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th еd. (DSM 5). Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2013
4.Kushner HI. A Cursing Brain? The Histories of Tourette Syndrome. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1999
5.Leckman JF, Zhang H, Vitale A, et al. Course of tic severity in Tourette syndrome: the first two decades. Pediatrics, 1998; 102:14-19
6.Swain JE, Scahill L, Lombroso PJ, King R, Leckman J. Tourette syndrome and tic disorders: A decade of progress. J. Am. Acad. Child Adolesc.Psychiatry, 2007; 46(8):947-968
