Брой 11/2010
Доц. д-р И. Петкова – УМБАЛ Александровска – София
Лещата ( Lens cristalina ) е прозрачна биконвексна структура, чиято функция е:
- да поддържа прозрачността си;
- да пречупва светлината;
- да осигурява акомодацията.
Тя се намира в пространството между задната повърхност на ириса, цилиарното тяло и предната повърхност на стъкловидното тяло. Състои се от капсула, кортекс, епинуклеус и ядро (ембрионално, фетално и възрастово). За капсулата са прикрепени циновите връзки, изхождащи от израстъците на цилиарното тяло, които осигуряват стабилното положение на лещата. Аномалии в строежа на циновите връзки могат да доведат до аномалии в положението на лещата, склонност към дислокации в предната камера или стъкловидното тяло.
Формирането на лещата интраутеринно започва през ІV-та гестационна седмица с лещена плочка и завършва в края на седмия ембрионален месец.
Лещата е брадитрофна тъкан, в която липсват кръвоносни съдове и нервни окончания. На патологични въздействия тя реагира с промяна на прозрачността си.
Намаляването на прозрачността на лещата се нарича катаракта. Различават се придобити и вродени катаракти.
1. Придобити катаракти – старческа, травматична, комплицирана (при очни заболявания) и патологична (при общи заболявания).
2. Вродени катаракти – хередитарни и при ембриопатии.
Най-честата форма на придобита катаракта е старческата. Обикновено тя се проявява във възрастта над 60 години, но може да се появи и по-рано. Основните форми на помътняване на лещата са две – предимно нуклеарен тип и предимно кортикален тип, между които съществуват междинни форми. Степените на развитие на катарактата са няколко – начална (incipiens), набъбнала (intumescens), почти зряла (fere matura), зряла (matura) и презряла (hypermatura) Основното оплакване на болните е бавно и прогресивно намаляване на зрението до степен на усещане за светлина в стадия на зрялата катаракта. В началните стадии на заболяването може да се появи монокуларна диплопия и различна степен на миопизация (еметропите започват да четат без очила, а при миопи се увеличава степента на миопията). Основната диференциално диагностична грешка, която се допуска при болните с катаракта, е т. нар. „проста” глаукома, при която липсва друга субективна симптоматика освен намалението на зрението в терминалните стадии.
Лечение
Лечението на катарактата е оперативно. Медикаментозното лечение не може да възстанови намаленото зрение и е с недоказан ефект. Оперативното лечение на зрялата катаракта е известно от древността и се състои в избутване на помътнялата леща в стъкловидното тяло с различни инструменти (реклинацио), като по този начин се възстановява известно минимално зрение. За първи път през 1745 год. J. Daviel извършва без анестезия екстракапсуларна екстракция на лещата. От това време до наши дни хирургията на катарактата е извървяла дълъг път на непрекъснато усъвършенстване. Два са основните методи за екстракция на катаракта:
1. Интракапсуларна екстракция, при която се отстранява цялата леща заедно с капсулата й. Разрезът се прави широк по лимба или в чиста роговица, след което с пинсет или с крионаконечник се захваща капсулата и бавно с махалообразни движения се разкъсват циновите връзки и лещата се изтегля навън. Предимството на тази екстракция е, че не съществува риск от развитието на вторична катаракта (помътняване на задната капсула ), но основният й недостатък, което я прави много рядко приложима в днешно време, е липсата на капсули, върху които да се имплантира артефициална леща.
2. Екстракапсуларна екстракция, при която се отстранява част от предната капсула, лещеното ядро и кортикалните маси, а се оставя задната капсула. При класическата екстракапсуларна екстракция през малък разрез се премахва предната капсула, след което разрезът се разширява, изтласква се ядрото и с непрекъсната иригация се аспирират остатъчните лещени маси. Недостатък на тази екстракция е възможността за развитие на вторична катаракта. Поради това че оставянето на цяла задна капсула дава възможност за имплантация на интраокуларна леща, която е най-добрата възможност за постоперативна зрителна рехабилитация, този метод добива широка популярност през 80-те и 90-те години на миналия век. Като частен случай на екстракапсуларната екстракция може да се разглежда факоемулсификацията. Извършва се със специални апарати, които са основно два типа – вентури или с перисталтична помпа. При този метод отстраняването на ядрото се осъществява не чрез изтласкване през широк разрез, а чрез „раздробяването” му на място посредством ултразвуковата енергия. Извършва се малък тунелен разрез (от ,9 до 3,5 мм) през склера или чиста роговица, след което чрез непрекъснат капсулорексис се отстранява част от предната капсула. На място в купсулния сак по различни начини се извършва раздробяване и емулсификация на ядрото с ултразвуков наконечник. Следва аспирация на лещените маси и имплантация на мека интраокуларна леща в сака. Видът и големината на разреза дават възможност за неговата автохерметизация и липса или минимален постоперативен астигматизъм. Факоемулсификацията е най-широко използваният метод в хирургията на катарактата в наши дни.
Корекция на афакията
След премахването на лещата зрението на афакичното око остава минимално. За коригиране на афакията се използват различни методи.
Очила – корекцията на еметропичното око с очила изисква около +10-12 Д. Тази корекция има огромни недостатъци, най-вече поради силното ограничение на зрителното поле периферно. Тя е невъзможно да бъде използвана при корекция на едностранна афакия поради голямата разлика на големината на образите от двете очи (анизейкония) и невъзможността за сливането им в кората на главния мозък. Това налага закриването на окото с по-ниско зрение докато се изчаква развитието на катаракта и операцията на второто око.
Контактни лещи – неподходящи за възрастни пациенти, поради което рядко се използват за афакична корекция.
Вътреочни лещи – най-широко използваният метод днес. Първата интраокуларна леща е използвана от Х. Ридли в Англия през 1949 год., след неговото случайно откритие по време на Втората световна война, че пилоти, при които е попаднал материал от стъклото на самолетите (полиметилметакрилат), показват добра поносимост към него. Разбира се, първите лещи са били много несъвършени, но след много години на търсения и усъвършенстване днес имплантацията на интраокуларна леща е най-често извършваната имплантация в човешкото тяло.
Основно три вида интраокуларни лещи са познати според мястото на имплантацията им в окото: преднокамерни (в предната камера с фиксация върху ириса); заднокамерни (фиксация в цилиарния сулкус) и такива, разположени в капсулния сак. Създаването в последните години на меки, сгъваеми вътреочни лещи заедно с широкото въвеждане на факоемулсификацията даде възможност за използване на все по-малък оперативен разрез, което от своя страна доведе до много по-добра и бърза следоперативна зрителна рехабилитация. Последното направление в имплантационната хирургия на лещата е развитието на коригиращи рефракционните аномалии (пресбиопия, астигматизъм, миопия) вътреочни лещи. Те притежават асферичен дизайн, който коригира сферичните аберации и подобрява качеството на образа. Торичните вътреочни лещи имат цилиндрична компонента, която е в състояние да коригира астигматизма на роговицата. За корекция на пресбиопията се използват мултифокални или акомодативни лещи. При висока миопия се използват факични вътреочни лещи, които се имплантират върху естествената леща на окото.
При катарактната хирургия, както и при всяка оперативна интервенция, са възможни много и разнообразни усложнения от страна на роговицата, стъкловидното тяло, ретината, вътреочната леща и др. Прецизирането на показанията и момента за оперативно лечение, изборът на метод, използването на високотехнологични машини и подходящи интраокуларни лещи, както и опитът на хирурга могат значително да намалят процента на интра- и постоперативните усложнения и превръщат тази хирургия в най-интересната и бързо развиващата се част на офталмологията.
