Брой 6/2023
Д-р Г. Миланова1, Проф. д-р З. Златарова2, д.м.н.
1 СОБАЛ Бургас, Медицински Център “Младост” – Бургас
2 Медицински университет-Варна, СБОБАЛ – Варна
Според днешните схващания три са основните типове адхеренции, които са причина за появата на макулна патология от тракционен произход – епиретинална мембрана, витрео-макуларен тракционен синдром и макулна дупка.
Витреомакуларната тракция (VMT) представлява аномално отлепване на стъкловидното тяло (PVD) и свързаното с това анатомично деформиране на нормалната фовеална морфология. Макулна дупка в пълна дебелина се определя като фовеална лезия, която прекъсва всички слоеве на ретината в макулата от вътрешната гранична мебрана (МЛИ) до пигментния епител на ретината. Епиретиналната мембрана (EРМ), известна още като макулa пъкър, преретинална фиброза или целофанова ретинопатия, е често срещано състояние, което засяга макулата или центъра на ретината.
ЕРМ е описана за първи път от Иванов през 1865 г. и представлява нарушение на витреомакуларния интерфейс, характеризиращо се с образуването на фиброцелуларна мембрана, пролиферираща върху вътрешната повърхност на ретината в областта на макулата. Контракцията на тази мембрана предизвиква нарушение в зрението, възникнало в резултат на настъпващото фиброзно ремоделиране.(1,2)
ERM са съставени от два основни компонента: извънклетъчен матрикс (състоящ се от колаген, ламинин, тенасцин, фибронектин, витронектин и тромбоспондин и др) и ретинални и екстраретинални клетки. В мембраните са открити още: глиални клетки (включително микроглия, клетки на Мюлер и фиброзни астроцити), епителни клетки и клетки от пигментния епител на ретината (РПЕ).
Идентифицирани са множество потенциални рискови фактори за развитието на EРМ като раса, етническа принадлежност, пол, тютюнопушене, диабет, стесняване на артериолите и хиперхолестеролемия; въпреки това, най-последователно идентифицираният рисков фактор е възрастта. (3). Повечето EРМ се появяват при индивиди на възраст над 50 години и разпространението им нараства с увеличаването на възрастта. През 1971 г. Roth и Foos съобщават, че при серия от аутопсирани очи, EРМ присъства при 2% от пациентите на възраст 50 години и в повече от 20% от пациентите до 75-годишна възраст. (4,5) Разпространението на EРМ варира от 2,2% до 28,9% в зависимост от изследваната популация. Средната възраст на диагностициране на EРМ е 65 години, като еднакво засегнати са и двата пола.(6,7,8)
Етиологично епиретиналните мембрани се разделят на идиопатични, т.е с неизвестен произход и без наличие на друга ретинална патология, и вторични –следствие на голям брой очни заболявания и състояния като диабетна ретинопатия, венозни оклузии, увеити, очни травми, състояние след лечение на отлепване на ретината и др. От всички EРМ, 32,3% може да са вторични (9), като най-честите причини са: предхождаща операция на катаракта (10,11), диабетна ретинопатия (11) и оклузия на ретиналната вена. (9,10) Едно проучване установи, че 11,2% от очите без EРМ след операция на катаракта могат да развият такава за период от 3 години.(12)
Патогенезата на ЕРМ не е напълно изяснена. Известно е, че както идеопатичната, така и вторичната ЕРМ представлява фибро-клетъчна пролиферация в резултат на активация на глиални клетки. Предложени са различни теории, които обясняват тази клетъчна активация.
Пълно задно отлепване на стъкловидното тяло (PVD) е свързано с възрастта състояние, което се определя като отделяне на задната част на стъкловидното тяло от МЛИ на ретината и се установява в 95% от случаите на идиопатична EРМ.(13) Според класическата теория, приета от Gass, Foos и други, по време на задното отлепване на стъкловидно тяло механична тракция на хиалоидеята върху ретината предизвиква глиоза на Мюлеровите клетки – процес, при който клетките хипетрофират, променят протеиновото си съдържание, секретират редица цитокини и пролиферират.(14,15,16) Авторите приемат, че при настъпване на пълно задно отлепване се образуват малки дефекти във вътрешната гранична мембрана, през която глиалните клетки мигрират върху повърхността на ретината и пролиферират като формират ЕРМ.(17,18)
При вторичните ЕРМ наличието на пълно PVD не е задължително за индуциране на клетъчна пролиферация. Субклиничното възпаление е главният фактор, който променя метаболитната активност в стъкловидното тяло, ретината и хороидеята при редица заболявания, в хода на които може да се развие вторична ЕРМ. При вторичните ЕРМ е установена повишена секреция на IL-6, IL-8, моноцити и хемоатрацтантен протеин-1, които стимулират миграцията и пролиферацията на клетките на възпалението като макрофаги, Т-клетки, Б-клетки, които са установени във вторичните ЕРМ.(19) Глиални клетки на ретината, хиалоцити, фибробласти, миофибробласти са преобладаващите типове клетки, открити както в идиопатичните, така и във вторичните EРМ.(20) Установено е, че именно IL-6 е цитокинът, който активира глиалните клетки и стимулира тяхната миграция и пролиферация.(21)
EРМ – клинични находки:
При пациентите с ЕРМ се наблюдават големи вариации в субективните оплаквания – от асимптоматични случаи до тежки смущения в зрителните функции. Симптоматика зависи от тежестта на заболяването, степента на увреждане на подлежащата ретина и съпътстващата патология при вторичните ЕРМ.
Симптоматичните пациенти се оплакват най-често от понижено зрение, метаморфопсии (зрителен дефект, при който предметите се виждат изкривено), микро (зрителен дефект, при който обектите се виждат по-малки, отколкото са) и по-рядко макропсии (обектите се виждат по-големи ), възможна е и появата на диплопия. Контрастната чувствителност често е намалена. Симптомите, свързани с ЕРМ, особено метаморфопсията, могат да влошат качеството на живот на тези пациенти.
Субективните симптоми при пациентите с ЕРМ варират в зависимост от локализацията, дебелината на мембраната и наличие на тракция на подлежащата ретина. Обикновено при асимптоматичните пациенти ЕРМ е случайна находка и се визуализира като лъскава и неравномерна повърхност на ретината по време на офталмоскопия. Визуализацията на ЕРМ се улеснява чрез използването на зелен ред-фри филтър.
Диагностични методи:
Освен задължителното изследване на най-добре коригирана зрителна острота (BCVA), за по-пълна оценка и проследяване на промените при пациенти с ЕРМ се използват функционални и образни диагностични методи.
Функционални методи:
Метаморфопсията е симптом, описан като възприемано изкривяване на обекти и е един от основните симптоми при пациенти е ЕРМ. За оценка на метаморфопсия се използват решетката на Амслер и таблици, наречени М-CHARTS (за хоризонтална и вертикална оценка тежестта на метаморфопсия).
1. Решетката на Амслер е първият и най-широко разпространен функционален тест за матаморфопсии и позволява проста и бърза качествена оценка на промените в зрителната функция в централните 10° от зрителното поле.(22).Тя обаче не може да даде оценка за тежестта на метаморфопсията. Изследването се използва за скрининг и проследяване (самоконтрол в дома).
2. М-CHARTS е метод за количествено определяне на тежестта на метаморфопсиите по хоризонтала и вертикала (MH и MV-CHARTS). Това са диаграми, включващи една права линия и 19 вида пунктирани линии с интервали между точките, вариращи от 0,2° до 2,0° зрителен ъгъл. С тяхна помощ се определя минималния зрителен ъгъл, необходим за изчезване на метаморфопсията, като по този начин се прави количествена оценка за нейната тежест.(23)
3. Микропериметрията е известна още като фундус-базирана периметрия и изследва различителната контрастна чувствителност в областта на макулата.
Образни диагностични методи:
1.Оптичната кохерентна томография (ОСТ) е съвременен метод за диагноза на епиретинална мембрана и витреомакуларна тракция. OCT-изображенията показват макулната област в напречно сечение и триизмерно с висока разделителна способност и са изключително полезни при откриване на фини, много тънки мембрани, свързани находки като макулен едем, тракция на макулата, ламеларна макулна дупка, промени в контура и дебелина на макулата или друга макулна патология. На OCT ERM се появява като хиперрефлективен слой върху вътрешната повърхност на ретината. OCT- изображения могат да помогнат за оценка на степента на сцепление, идентифициране на точките на прикрепване и отлепване на ERM към ретината, както и да са полезен инструмент за наблюдение на клиничния ход на ERM както преди, така и след операцията. (24,25)
а) ERM се вижда като хиперрефлективен слой върху макулата с непълната адхеренция на мембраната (тоест отделни участъци на ERM са отделени от ретината). Забелязва се лека интраретинална тракция, както и изглаждане на нормалната фовеална депресия.
b) Картата на централната дебелина на макулата показва, че централната фовеална дебелина е увеличена
2.Ангиография с оптична кохерентна томография (ОСТА)
Ангиографията с оптична кохерентна томография е нова неинвазивна технология за изобразяване на микроваскулатурата на ретината и хориоидеята. Изображението е сегментирано в четири зони, а именно: повърхностен капилярен плексус, дълбок капилярен плексус, външна ретина и хориокапиларис. OCTA може да покаже промените във васкуларизацията на ретината, причинени от тракция на ERM в областта на макулата, както и да оцени дълбочината и степента на изкривяване на фовеалните капиляри.(26)
Флуоресцеинова ангиография:
Флуоресцеиновата ангиография (ФА) е метод за изследване на циркулацията в съдовата система на окото. Обикновено не е необходима при рутинна оценка на ERM, но е полезна при вторични ERM, например след ретинални оклузии или възпаления за оценка не само на макулната област, но и на периферната ретинална циркулация. ФА може да визуализира изтичане, тракция на съдовете, исхемия или вторична неоваскуларизация. ФА може да даде повече информация за промени в съдовете -изправяне и изтегляне в зоната на тракция и фовеоларна ектопия. Освен това ФА може да разкрие фино изтичане на перифовеалните капиляри или исхемия, дължаща се на капилярно отпадане, което може да помогне при консултиране за следоперативни очаквания.
Лечение:
Поведението при ЕРМ понастоящем се свежда до наблюдение или хирургично отстраняване. Pars plana vitrectomy (PPV) с пилинг на мембраната се използва ефективно за хирургично лечение на ERM от 1978 г. Оперативната интервенция има няколко основни етапа: създаване на три порта (класически 20G или микроинцизионни 23G, 25G и 27G); отстраняване на стъкловидното тяло (в предните отдели ,,core”’ витректомия, индуциране на задно отлепване, ако липсва предоперативно, витректомия в периферията); оцветяване на мембраната; пилинг на ЕРМ с или без пилинг на МЛИ; оглед на периферната ретина, ендолазер терапия по преценка; затваряне на портовете.
Хирургичните техники, използвани при лечението на ERM, обикновено дават отлични следоперативни зрителни резултати. Съществуват обаче определени рискове, свързани с хирургичната интервенция на ERM, включващи рецидив, ендофталмит и отлепване на ретината.(27) От голямо значение е дали конкретния случай е подходящ за оперативно лечение и в какъв срок трябва да се случи това. Проучването Blue Mountains Eye Study (28), включващо 3654 субекта, показва, че само 20% от епиретиналните мембрани прогресират за пет години, 26% регресират, а 39% остават същите. Консервативното поведение се подкрепя от факта, че повечето ERM са асимптоматични и не прогресират, а някои ERM дори регресират. Предложено е агресивно лечение за избрани случаи на ERM въз основа на факта, че пациентите с по-добра предоперативна зрителна острота са склонни да имат по-добри следоперативни резултати.(29)
Все още няма строги препоръки относно точното време за операция на ЕРМ. Предоперативната зрителна острота е един от основните показатели, използващи се като критерии за оперативна намеса след поставяне на диагнозата. От друга страна, оплакването от метаморфопсия често е по-непоносимо за пациента и е индикация за хирургично отстраняване на ERM, въпреки че зрителната острота е висока. Пристъпването към оперативна лечение включва преценка на естествения ход на заболяването, оценка на тежестта на конкретния случай и прогноза за постоперативните резултати.
В своята монография д-р Колева представя собствени резултати от лечение на симптоматична ЕРМ (наличие на метаморфопсии и намалена зрителна острота под 0,5). Като 26 пациента (28 очи) са подложени на микроинцизионна парс плана витректомия с пилинг на ЕРМ и МЛИ и проследени в периода 01.2015-12.2016 г в УМБАЛ ,,Св Георги‘‘. Авторът отбелязва наличие на анатомично и функционално възстановяване още на първия месец след отстраняването на ЕРМ и подобрение през следващите 3 до 6 месеца, след което наблюдава стабилизиране на състоянието. Тя отбелязва, че степента на функционално и анатомично възстановяване зависи от тежестта на предоперативното увреждане, зрителната острота, ретиналната структура, давността на заболяването и наличие на съпътстващо заболяване на макулата.(30)
В заключение може да обобщим, че хирургията на идиопатичната епиретинална мембрана е предизвикателство, изискващо правилен подход, наблюдение и оптимална стратегия за лечение и контрол на функционалните зрителни резултати.
Литература:
1.Stevenson W, Prospero Ponce CM, Agarwal DR, Gelman R, Christoforidis JB. Epiretinal membrane: optical coherence tomography-based diagnosis and classification. Clin Ophthalmol. 2016 Mar 29;10:527-34. doi: 10.2147/OPTH.S97722. PMID: 27099458; PMCID: PMC4820189.
2.Bu SC, Kuijer R, Li XR, Hooymans JM, Los LI. Idiopathic epiretinal membrane. Retina. 2014 Dec;34(12):2317-35. doi: 10.1097/IAE.0000000000000349. PMID: 25360790.
3.Aung KZ, Makeyeva G, Adams MK, et al. The prevalence and risk factors of epiretinal membranes: the Melbourne Collaborative Cohort Study. Retina. 2013;33(5):1026–1034
4.Iwanoff A: Beiträ{umlaut-a}ge zur normalen und pathologischen Anatomie des Auges. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 11:135–170, 1865.
5.Roth AM, Foos RY: Surface wrinkling retinopathy in eyes enucleated at autopsy, Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 75:1047–1059, 1971.
6.Fraser-Bell S, Guzowski M, Rochtchina E, Wang JJ, Mitchell P. Five-year cumulative incidence and progression of epiretinal membranes: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 2003 Jan;110(1):34-40. doi: 10.1016/s0161-6420(02)01443-4. PMID: 12511343.
7.You Q, Xu L, Jonas JB. Prevalence and associations of epiretinal membranes in adult Chinese: the Beijing eye study. Eye (Lond). 2008 Jul;22(7):874-9. doi: 10.1038/sj.eye.6702786. Epub 2007 Mar 23. PMID: 17384574.
8.Ng CH, Cheung N, Wang JJ, Islam AF, Kawasaki R, Meuer SM, Cotch MF, Klein BE, Klein R, Wong TY. Prevalence and risk factors for epiretinal membranes in a multi-ethnic United States population. Ophthalmology. 2011 Apr;118(4):694-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.08.009. Epub 2010 Oct 29. PMID: 21035863; PMCID: PMC3070851.
9.Kawasaki R, Wang JJ, Mitchell P, Aung T, Saw SM, Wong TY; Singapore Malay Eye Study Group. Racial difference in the prevalence of epiretinal membrane between Caucasians and Asians. Br J Ophthalmol. 2008 Oct;92(10):1320-4. doi: 10.1136/bjo.2008.144626. Epub 2008 Jul 25. PMID: 18658173.
10.Mitchell P, Smith W, Chey T, Wang JJ, Chang A. Prevalence and associations of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study, Australia. Ophthalmology. 1997;104(6):1033-1040.
11.Klein R, Klein BE, Wang Q, Moss SE. The epidemiology of epiretinal membranes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1994;92:403-25; discussion 425-30. PMID: 7886875; PMCID: PMC1298519.
12.Fong CS, Mitchell P, Rochtchina E, Hong T, de Loryn T, Wang JJ. Incidence and progression of epiretinal membranes in eyes after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2013;156(2):312-318.
13. Wiznia RA. Posterior vitreous detachment and idiopathic preretinal macular gliosis. Am J Ophthalmol. 1986 Aug 15;102(2):196-8. doi: 10.1016/0002-9394(86)90144-3. PMID: 3740180
10.Foos RY. Vitreoretinal juncture; epiretinal membranes and vitreous. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1977 May;16(5):416-22. PMID: 852943.
14.Foos RY, Wheeler NC. Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 1982 Dec;89(12):1502-12. doi: 10.1016/s0161-6420(82)34610-2. PMID: 7162795.
15.Gandorfer A, Schumann R, Scheler R, Haritoglou C, Kampik A. Pores of the inner limiting membrane in flat-mounted surgical specimens. Retina. 2011 May;31(5):977-81. doi: 10.1097/IAE.0b013e3181f44282. PMID: 21273945.
16.Bringmann A, Wiedemann P. Involvement of Müller glial cells in epiretinal membrane formation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009 Jul;247(7):865-83. doi: 10.1007/s00417-009-1082-x. Epub 2009 May 5. PMID: 19415318.
17.Gandorfer A, Schumann R, Scheler R, Haritoglou C, Kampik A. Pores of the inner limiting membrane in flat-mounted surgical specimens. Retina. 2011 May;31(5):977-81. doi: 10.1097/IAE.0b013e3181f44282. PMID: 21273945.
18.Yoshimura T, Sonoda KH, Sugahara M, Mochizuki Y, Enaida H, Oshima Y, Ueno A, Hata Y, Yoshida H, Ishibashi T. Comprehensive analysis of inflammatory immune mediators in vitreoretinal diseases. PLoS One. 2009 Dec 4;4(12):e8158. doi: 10.1371/journal.pone.0008158. PMID: 19997642; PMCID: PMC2780733.
19.Joshi M, Agrawal S, Christoforidis JB. Inflammatory mechanisms of idiopathic epiretinal membrane formation. Mediators Inflamm. 2013;2013:192582. doi: 10.1155/2013/192582. Epub 2013 Nov 11. PMID: 24324293; PMCID: PMC3844245.
20.Tilgner J, Volk B, Kaltschmidt C. Continuous interleukin-6 application in vivo via macroencapsulation of interleukin-6-expressing COS-7 cells induces massive gliosis. Glia. 2001 Sep;35(3):234-45. doi: 10.1002/glia.1088. PMID: 11494414.
21.Midena E, Vujosevic: Metamorphopsia: An Overlooked Visual Symptom. Ophthalmic Res 2016;55:26-36. doi: 10.1159/000441033
22.Arimura E, Matsumoto C, Nomoto H, Hashimoto S, Takada S, Okuyama S, Shimomura Y: Correlations between M-CHARTS and PHP findings and subjective perception of metamorphopsia in patients with macular diseases. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:128-135.
23.Koizumi H, Spaide RF, Fisher YL, Freund KB, Klancnik JM, Yannuzzi LA. Three-dimensional evaluation of vitreomacular traction and epiretinal membrane using spectral-domain optical coherence tomography. American Journal of Ophthalmology. 2008;145(3):509-517
24.Elbendary AM. Three-dimensional characterization of epiretinal membrane using spectral domain optical coherence tomography. Saudi Journal of Ophthalmology. 2010;24(2):37-43
25. Nelis P, Alten F, Clemens CR, Heiduschka P, Eter N. Quantification of changes in foveal capillary architecture caused by idiopathic epiretinal membrane using OCT angiography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2017 Jul;255(7):1319-1324. doi: 10.1007/s00417-017-3640-y. Epub 2017 Mar 29. PMID: 28353013.
26.Iuliano L, Fogliato G, Gorgoni F, Corbelli E, Bandello F, Codenotti M. Idiopathic epiretinal membrane surgery: safety, efficacy and patient related outcomes. Clin Ophthalmol. 2019 Jul 15;13:1253-1265. doi: 10.2147/OPTH.S176120. PMID: 31409964; PMCID: PMC6643061.
27.Guillaubey A, Malvitte L, Lafontaine PO, et al. Incidence of retinal detachment after macular surgery: a retrospective study of 634 cases. Br J Ophthalmol. 2007;91(10):1327–1330.
28.Fraser-Bell S, Guzowski M, Rochtchina E, Wang JJ, Mitchell P. Five-year cumulative incidence and progression of epiretinal membranes: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 2003 Jan;110(1):34-40. doi: 10.1016/s0161-6420(02)01443-4. PMID: 12511343.
29.Rahman R, Stephenson J. Early surgery for epiretinal membrane preserves more vision for patients. Eye (Lond). 2014;28(4):410–414.
30. ЕПИРЕТИНЕНА МЕМБРАНА – ДЕСИСЛАВА КОЛЕВА – ГЕОРГИЕВА- 2017г, Издател: ИК „Стено“.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Гергана Миланова
кв. Славeйков, ул. „Георги Минков“, 174
Бургас
e-mail: gerito_borisova@abv.bg
