Брой 8/2017
Д-р С. Крумова, проф. д-р Н. Сивкова, д.м., д-р В. Маринов, д.м.
Катедра по очни болести, Медицински Университет – Пловдив
Университетска Очна Клиника, УМБАЛ „Св. Георги” – Пловдив
Ретинопатията на недоносеното /РН/ е описана за първи път от T. Terry през 1942 г., която той нарича „ретролентална фиброплазия”. С развитието на офталмологията и вникване в патогенезата на заболяването се въвежда съвременното понятие „ретинопатия на недоносеното”, което се използва и до днес. РН е многофакторно, вазопролиферативно заболяване, което засяга недоносени и незрели деца, родени с ниско и екстремно ниско тегло, резултат от абнормна васкуларизация на незрялата ретина.
Ретинопатията на недоносеното е социално значимо заболяване. В напреднал стадий води до необратима зрителна слепота, инвалидизация на детето и социално-икономически последици за него, за семейство му и за обществото като цяло. Световната Здравна Организация (СЗО), Международната Агенция за Превенция на Слепотата (IAPB-International Agency for the Prevention of Blindness), както и някои неправителствени организации създадоха интернационална програма “Vision 2020 – the Right to Sight”/”Право на зрение”/. Една от основните задачи на тази програма е борбата с детската слепота и особено с ретинопатията на недоносеното. РН води до предотвратима, но необратима детска слепота в страните с развиващи се икономики. От изключителна важност е скринингът на рисковите групи недоносени деца.
През 1951 г. Campbell изказва предположението, че неконтролираното приложение на кислород в неонатологичните отделения допринася за развитието на РН, тъй като тогава не е имало мониторинг на кислородното подаване. Този период се бележи като „първа епидемия” на РН. Намаляването на концентрацията на подавания кислород води до намаляване и на заболяваемостта от РН, но за сметка на това се увеличават случаите с детска церебрална парализа, мозъчни увреждания и леталитет, заради недостатъчната оксигенация. През 60-те и 70-те години на миналия век, когато вече е възможно мониториране на основните жизнени показатели, се увеличават преждевременно родените деца с ниска гестационна възраст и телесно тегло. Това е „втората епидемия” на РН. Тя доказва ролята на и морфологичната незрялост на плода в патогенезата на заболяването. Периодът от 80-те години на 20-ти век досега се бележи като „трета епидемия” на РН. Тя включва белезите на предходните две. Във високоразвитите страни в Западна Европа, Северна Америка и Австралия оцеляват деца с екстремно ниско тегло при раждане /под 1000 гр./.
Но поради много добрата неонатологична помощ, действащите скринингови програми и адекватно лечение, РН е относително рядко заболяване при тях. Средно развитите и развиващите се страни показват повишаване броя на недоносените деца при относително добра неонатологична помощ и незадоволително работещи скринингови програми. Те спадат към високорисковите групи за появата на детска слепота, причинена от РН. Тази „трета епидемия“ е назряващ проблем в страните от Източна Европа, Латинска Америка и Южна и Югоизточна Азия. В слаборазвитите икономически страни, предимно в Африка, проблемът с РН е непознат, тъй като недоносените деца не оцеляват. В глобален аспект РН е причина за детска слепота в 10% от развиващите се страни, 37.4% – в бившите социалистически страни и 2% – в някои части на Азия. Проучването CRYO-ROP посочи 65.8% честота на РН сред недоносени с телесно тегло по-малко от 1251 гр, като сред децата с телесно тегло под 1000 гр. честотата нараства до 81.6%. В България честота на РН варира от 1.7% до 32.8%, отразена от различни авторски колективи. Все още липсва Национален регистър на децата с РН.
Васкуларизацията на ретината започва вътреутробно в 15-та – 16-та гестационна седмица (г.с.) от диска на зрителния нерв (ДЗН) чрез процес на васкулогенеза – развитие на капиляри от прекурсорни вретеновидни мезенхимни клетки, които пролиферират, диференцират се и формират повлекла от бъдещ ендотел. Около 32 г.с. завършва назалната васкуларизация на ретината /достига до областта на ora serrata/, а около 39-40 г.с. завършва и васкуларизацията в темпоралната половина. Колкото по-рано се роди едно дете, толкова по-голяма ще е площта на аваскуларните ретинални участъци и съответно пропорционално ще нарасне рискът от РН. Съществуват две класически хипотези за развитието на РН. Едната от тях, предложена от Ashton и Patz гласи, че РН преминава през две фази: през първата /остра/ фаза детето е поставено в хипероксична изкуствена среда в сравнение с относително хипоксичната вътреутробна среда, което води до вазоконстрикция с последваща вазооблитерация на незрялата периферна ретина и я поставя в условия на хипоксия. Установено е, че дори стайната кислородна концентрация е по-висока от вътреутробната.
През следващата фаза съзряващата аваскуларна ретина отделя вазоактивни вещества, като напр. VEGF – вазопролиферативен ендотелен растежен фактор. Следва развитието на съдови и глиални пролиферации и образуване на непълноценни артерио-венозни шънтове на границата на васкуларна/аваскуларна ретина (неоангиогенеза, неоваскуларизация). Съществуват редица рискови фактори от страна на майката и детето, които водят до развитие на заболяването и неговото прогресиране до по-тежки стадии. Към факторите от страна на майката се отнасят: предходни аборти, преждевременни раждания, намеса върху маточната шийка, пре/еклампсия, кървене, инфекции и други. Към изследваните рискови фактори от страна на детето спадат: прилагане на сърфактант, респираторен дистрес синдром, наличие на интравентрикуларен кръвоизлив, постхеморагична хидроцефалия, брой хемато- и плазмотрансфузии, APGAR scorе на първа и пета минута, продължителност на интрабелодробна вентилация, степен на недоносеност, продължителност на кислорода /в дни/, тегловен прираст на шеста седмица и т.н.
През 1984 г. Международният Комитет за Класификация на Ретинопатията на Недоносеното публикува Международна Класификация на РН, която се използва и в наши дни и описва заболяването по три признака:
• Локализация по зони в очното дъно.
• Разпространение в съответните зони по меридиани или часови пояси.
• Стадии на заболяването според видимите офталмоскопски промени на границата на васкуларна/аваскуларна ретина.
Тъй като физиологичната васкуларизация на ретината започва от диска на зрителния нерв (ДЗН) и напредва центрипетално (ексцентрично) и сравнително симетрично от него към ретинената периферия, ето защо очното дъно се разделя на 3 мислени концентрични зони с център именно ДЗН и различно нарастващи радиуси:
• Зона I (зона на задния полюс) – обхваща ретината, лежаща в мислена окръжност с център ДЗН и радиус, равен на удвоеното разстояние от центъра на ДЗН до центъра на макулата (фовеолата).
• Зона II (екваториална) – обхваща ексцентричната на Зона I ретина, лежаща в мислена окръжност с външен радиус, равен на разстоянието от центъра на ДЗН до назалната ora serrata. За целите на някои проучвания зона II се разделя на две.
• Зона III (периферна темпорална зона) – обхваща останалата ретина, разположена периферно и темпорално от зона II.
Разпространението на заболяването по меридиани се отбелязва като площта на границата васкуларна/аваскуларна ретина, засегната от болестния процес. За целта очното дъно се разделя мислено на 12 часови пояса (меридиани). Стадиите на заболяването се определят от вида на офталмоскопичната находка на границата васкуларна/аваскуларна ретина:
• Стадий 1 – наличие на ясно забележима демаркационна линия без обем на границата васкуларна/аваскуларна ретина, периферна ретинална исхемия.
• Стадий 2 – поява на обем в демаркационната линия и оформяне на вал на границата васкуларна/аваскуларна ретина, силно изразена периферна ретинална исхемия. Валът може да има белезникав или розовеещ вид (последното показва активност на артерио-венозния шънт). Централно от вала може да се наблюдават и така наречените „туфи“, които се асоциират с повишен брой микроглиални елементи и са важен белег за активност на заболяването. Туфите представляват неосъдове, образувани посредством неоангиогенеза от ретиналните капиляри, които се насочват към кухината на стъкловидното тяло.
• Стадий 3 – поява на ретинална/екстраретинална фиброваскуларна пролиферация над вала, много силно изразена периферна ретинална исхемия. Представлява пролиферация на неосъдове от задния ръб на вала към кухината на стъкловидното тяло в посока, перпендикулярна на ретиналната повърхност.
• Стадий 4 – поява на частично, тракционно, периферно или централно отлепване на ретината. Разделя се на два подстадия: 4А без засягане на макулата /фигура 3/, 4В – със засягане на макулата/.
Стадий 5 – наличие на тотално отлепване на ретината с оформена фиброзна ретролентална тъканна пролиферация. Обуславя се от контракцията на фиброваскуларната тъкан, започваща от задния ръб на вала, която тегли ретината напред и централно.
International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP) през 2005 г. дефинира “плюс” болест:
„съдовите промени в задния полюс са толкова изразени, че венулите са дилатирани, а артериолите – тортуозни’’. Наличието на „плюс“ болест говори за активност и агресивност на заболяването. То се явява необходимо условие, за да приемем, че се касае за „прагово“ заболяване, налагащо незабавно лечение. Понятието „Прагова РН“ е въведено още от 1984 г. и включва наличието на РН Стадий 3 в Зони I или II с обхващане на поне 5 непрекъснати или осем прекъснати часови пояси (меридиани), при наличие на „плюс“ заболяване. През 2005 г. с ревизирането на Международната Класификация на РН станаха ясни критериите за лечение и се въведе понятието „предпрагова” РН. ETROP-проучването, раздели РН на тип 1 предпрагова, изискваща активна намеса, и тип 2 предпрагова, подлежаща на наблюдение. Резултатите от него показват, че нелекуването на тип 1 предпрагова РН се свързва с повече от 15% допълнителен риск от неблагоприятен изход/.
Съгласно приетата през 2009 г. Национална Стратегия за Скрининг и Лечение на РН в Република България, на задължителен скрининг подлежат следните групи недоносени деца:
1. Всички недоносени деца, родени под 1500 гр. и/или под 32 гс (навършена).
2. Всички недоносени деца с тегло при раждането 2000 гр. и по-ниско при:
• Апаратна вентилация
• Вътречерепни кръвоизливи
• Обменни кръвопреливания
• Тежка интрапартална асфиксия
• Сепсис
3. Недоносени деца извън горепосочените групи – по преценка на неонатолога.
Най-често скринингът се осъществява в неонатологичното отделение от опитен офталмолог. Необходимо е първият преглед на недоносеното да се извърши не по-рано от 4-та седмица от раждането /хронологична възраст./ Следващите прегледи са през една или две седмици, в зависимост от находката в очното дъно и преценката на офталмолога. Контролите продължават до пълната васкуларизация на ретината или до забелязване на регрес в находката при два последователни прегледа. За лечение на РН се приемат критериите на ETROP-проучването (предпрагова РН тип 1), като при нужда от лечение то следва да се осигури в рамките на 48 часа от диагностицирането на предпрагова РН тип 1. Лечението се осъществява в очна клиника/отделение по общоприети и утвърдени световни методики посредством крио- или лазер терапия. При стадий 4А и 4В се провежда оперативно лечение. В стадий 5 такова не се препоръчва, поради доказано недобрите анатомични и функционални резултати. След приложено лечение следва да се извърши контролен преглед една седмица по-късно. По-нататъшното поведение се определя от офталмоскопичната находка, съобразно Националната Стратегия за Скрининг и Лечение на РН в България. „Златен стандарт” при диагностиката на РН е методът на бинокуларната индиректна офталмоскопия, чрез която се получава стереоскопичен образ на очното дъно /фигура 4. /. От няколко години Очна клиника към УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД гр. Пловдив разполага с RetCam III – Shuttle, който представлява широкоъгълна контактна система, чрез която се получава образ от очното дъно с висока резолюция, позволяваща дигитално заснемане. Предимство е, че моделът е преносим и има възможност за използването му в интензивните неонатологични звена.
Към основните методи за лечение на РН се отнасят лазер- и криотерапията. Криотерапията се прилага под пряк визуален контрол трансконюнктивално или директно върху склерата при по-задно разположени аваскуларни участъци под локална или обща анестезия. Обработва се цялата аваскуларна ретина периферно от вала като се избягва коагулиране върху него. През 1986 г. е стартирано мултицентрово проучване, което има за цел да оцени безопасността и ефикасността на криотерапията при РН – CRYO-ROP. С категорични данни се доказа, че при 49.3% от третираните деца с криотерапия в сравнение с нетретираните, има понижаване от неблагоприятния изход от заболяването. Принципът на лазер лечението е подобен като при криотерапията – обработка на периферната аваскуларна ретина, с цел преустановяване отделянето на проангиогенни субстанции, водещи до неоваскуларизация с последваща тракция и отлепване на ретината. Лазер терапията се понася по-добре от децата, предизвиква по-малко болка, което позволява избягването на обща анестезия. Тя дава възможност за обработка на по-централни участъци на ретината, които с криотерапията са трудно достъпни. Приложението на anti- VEGF медикаменти при РН е все още спорно. Въпреки това има много публикации, показващи положителния ефект от лечението на агресивна задна форма на РН.
Най-добрата първична профилактика на РН е намаляване броя на преждевременните раждания. Напредъкът в областта на акушерството и гинекологията, както и добрата неонатологична помощ водят до оцеляването на по-голям брой недоносени с екстремно ниско тегло, които са под висок риск за развитие на РН. В голям процент от случаите на РН в стадии 1 и 2 се установява спонтанен регрес, периферната ретина се васкуларизира напълно без или с минимални остатъчни анатомични и функционални промени. Почти 90% от пациентите в тези два стадия не се нуждаят от специфично лечение, а само от активно наблюдение през първите години от живота. Когато заболяването достигне до „прагова“ РН или тип 1 „предпрагова“ РН, недоносеното дете се нуждае от активно лечение. Установено е, че при 70-80% от третираните деца се предотвратява загубата на зрение. Съобщава се за по-висок процент на рефракционни аномалии, страбизъм и амблиопия /мързеливо око/ както при лекуваните, така и при нелекуваните пациенти с РН. Поради това, общопрактикуващите лекари трябва да знаят, че децата с РН се нуждаят от продължително наблюдение, дори и след успешно проведено лечение.
Библиография:
1. Контрова Е, Митов Т, Димова Л. и кол. Криотерапия при предпрагова ретинопатия на недоносените. Национална конференция с международно участие Новости в Офталмологията, 3-4 Октомври 1997г София, България, Сборник доклади, 258-259.
2. Маринов В., Сивкова Н., Боева Т., Колева-Георгиева Д. Три годишни резултати от лечението на Тип 1 предпрагова ретинопатия на недоносените в пловдивска област. Годишна среща на Софийския клон на Българското дружество по офталмология „Новости в офталмологията“ София, 23-24.11.2012, Резюме.
3. Национална Работна Среща Ретинопатия на Недоносеното с Международно участие – Програма за Скрининг и Лечение. 20-22 Юли, 2009г. Варна, България.
4. Berrocal AM. Retinal Imaging for ROP. RetCam photography enables the clinician to determine when surgical or medical intervention is necessary. Retina Today Sept. 2010;65-66.
5. Chiang MF, Gelman R, Jiang L. et al. Plus disease in retinopathy of prematurity: An analysis of diagnostic performance. Trans Am Ophthalmol Soc, 2007;105:73-85.
6. Gilbert C. ROP as a cause of blindness in children: the “third epidemic”. International ROP workshop, Varna, Bulgaria, July 2009.
7. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited Arch Ophthalmol. 2005; 123: 991 – 999.
