Брой 6/2009
Доц. д-р Христина Групчева
Специализирана болница за активно лечение по очни болести – Варна
Синдромът на сухото око е често срещано състояние в офталмологичната практика, въпреки това се диагностицира рядко, независимо че е свързано с изразена субективна симптоматика. Той представлява нарушение на очната повърхност вследствие на недостиг на една или повече от съставките на слъзния филм (водна, липидна или муцинова) и/или повишено изпарение на сълзите.
Причини
1. Намалена слъзна секреция.
2. Повишено слъзно изпаряване.
Намалената слъзна секреция (keratokonjunctiwitis sicca) се характеризира с понижена функция на слъзните жлези. Типичен пример е синдромът на Sjogren (сухота в очите, сухота в устата и артрит). Секреторните функции на
слъзните жлези намаляват с възрастта, като зависят и от хормоналното състояние. Ето защо, жените в менопауза се оплакват от очен дискомфорт, който често е резултат от сухо око.
Повишеното изпарение на сълзите се характеризира с нормална функция на слъзната жлеза, но с нарушен слъзен филм вследствие на други заболявания на клепачите и конюнктивата като:
– блефарит – възпалително заболяване на клепачите, водещо до аномалии в липидния слой на слъзния филм;
– фактори на околната среда – като сух и горещ климат, ползване на климатична инсталация, а също и недостатъчното мигане при продължителна работа с компютър, засилват изпаряването на слъзния филм;
– розацея – възпалително заболяване, предизвикващо нарушение на функцията на мейбомиевите жлези;
– недостиг на витамин А, съпроводен с изсъхване на конюнктивата, намалена секреция на муцин и повишено изпарение на сълзите.
Клинична картина
Субективно болните имат нетипични оплаквания от дискомфорт или сухота, парене, усещане за чуждо тяло, сълзене, зачервяване, дразнене от светлината, замъглено зрение. Много често пациените със сухо око в резултат на повишено изпарение се оплакват от сълзотечение. Симптомите се засилват от вятър, пушек, четене, взиране в монитор и др.
Обективно може да се наблюдава един от следните признаци или комбинация от тях: блефарит, зачервяване на клепачния ръб, инекция на конюнктивата, нарушено време на разкъсване на слъзния филм, промени в повърхността
на роговицата. В ранния стадий роговицата понякога се оцветява точковидно с флуоресцеин, докато
в по-напредналите стадии може да има кератинизация, изтъняване и дори разязвяване.
Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза, обстойно изследване на клепачите, конюнктивата,
роговицата и слъзния филм. Важно значение има оцветяването с различни багрила – флуоресцеин, розбенгал, лизаминово зелено. В мина-на Shirmer, но поради неговата инвазивност той отстъпи място на тестовете за определяне на
времето на разкъсване на слъзния филм. Уместна е консултация за изключване на системно заболяване.
Лечение
Етиологично лечение на заболяването няма. То е симптоматично и се провежда с различни изкуствени слъзни субстанции, облекчаващи симптомите му.
На първо място трябва да се дадат наставления за хигиена и режим на живот. Пациентите е желателно да избягват условия на сух и горещ въздух и климатични инсталации. В помещенията, в които прекарват по-голямата част от деня си, е задължително да осигурят овлажняване. При наличие на блефарит пациентът трябва всекидневно да прилага клепачна
хигиена и да лекува блефарита. Топлите, сухи компреси са препоръчителни.
Овлажняващите колири (изкуствени сълзи) са широко използвани, но основният им недостатък е, че се задържат за кратко в окото и изискват чести апликации.
Най-добри са препаратите без консерванти. Типичен пример за препарат с дълго действие и без
консервант, предлаган в България е Systane. За да се избегнат честите апликации на изкуствени сълзи,
са създадени препарати във вид на гел. Тази форма комбинира положителните страни на капките (кратковременно замъгляване на зрението) и на унгвентите (по-продължителен престой в окото), но има пациенти, които не могат
да прилагат гелове. При тежки форми на сухо око се използва локален цитостатик – cyclosporine 0,005 % (Restasis). Има и системни медикаменти, базирани на пилокарпин и омега-3-маслена киселина,
но тяхното действие е обект на дебати.
От методите, запазващи собствените сълзи, най-популярен е методът за запушване на слъзните
точки с временни или трайни запушалки. Временните запушалки са изработени от резорбируем материал и имат действие до 10 дни. Постоянните запушалки действат, докато бъдат отстранени, или паднат спонтанно.
В тежки случаи могат да се приложат и бандажни контактни лещи или тарзорафия – с цел протекция на очната повърхност.
Лечението на сухия синдром е трудно, изисква комплексен подход и активност от страна на пациента.
Зрение, слъзен филм и контактни лещи
Много често в условия на изследване в очен кабинет пациентът има оплаквания, които не се покриват с направените изследвания. Това особено важи за пациентите с контактни лещи, които не само че премълчават оплакванията, но
когато ги споменат, биват убеждавани, че става въпрос за нормални явления. Трябва да се има предвид, че при хора с контактни лещи се наблюдава значително разминаване между признаци и симптоми.
Това се базира на множество факти, по-важните от които са:
– пациентите с контактни лещи имат високи зрителни изисквания;
– често страдат от слъзна дисфункция;
– често се оплакват от дискомфорт и намаленото зрение;
– повечето пациенти с контактни лещи работят на компютър.
В световен и национален мащаб все още не са изградени унифицирани стандарти за субективна и обективна оценка
на функционалните зрителни възможности при пациенти, носещи контактни лещи.
Подобряването на качеството може да стане по няколко механизма, които касаят:
– слъзния филм;
– предната лещена повърхност
– асферичност и корекция на аберациите;
– индивидуална корекция на аберациите и стабилизация на лещата;
– взаимоотношение на лещата с предната роговична повърхност.
Значението на слъзния филм се превърна не само в приоритет, но и в директива на контактологичната практика. Добрата лекарска практика изисква изследване на слъзния филм при всеки преглед за контактни лещи, като това включва освен класическите тестове (тест на Ширмер и време на разкъсване на слъзния филм) и по-нови тестове – като височина на слъзния менискус, тест на LIPCOF, а в последно време и осмоларитет. От всички изброени показатели времето на разкъсване на слъзния филм е най-важно за качеството на зрението. В контактологичната практика то само
по себе си няма значение, значение има съотношението на времето на разкъсване на слъзния филм с интервалите между премигванията. Друг важен момент е промяната на времето на разкъсване на слъзния филм след поставяне на контактната леща в окото и след нейния престой при упражняване на различни активности. Това е и основната причина за отдръпване
от лещите с високо съдържание на вода.
Освен повишени рискове от усложнения високохидратните лещи имат и изразена нестабилност на зрението, особено
в условия на повишено изпарение и намалено мигане. В резултат на отчитане на проблемите при този тип лещи настъпи ренесанс на лещите с ниско водно съдържание, като в последно време особено популярни станаха омокрящите агенти. Те могат да се добавят към разтворите за съхранение, или да се съдържат в течността на блистерите на еднократните лещи.
Съвсем различен е проблемът при силикон-хидрогелните лещи, които не променят водното си съдържание, но са хидрофобни по природа.
Това е и основната причина за повишеното натрупване на липидни налепи по тях. Производителите на силикон-хидрогелни лещи използват различни прийоми за намаляване на повърхностното напрежение и повишаване на хидрофилността
чрез обработка на повърхността на лещите или добавяне на хидрофилни агенти в масата на лещата.
Понастоящем силикон-хидрогелните лещи са с най-малко влияние върху качеството на здравия слъзен филм. Те обаче също
имат противопоказания при пациенти със сухо око, най-честото от които е хроничен мейбомиит, където качеството на зрението може да бъде сериозно нарушено.
Лещата плува в слъзния филм, но винаги оказва влияние върху предната роговична повърхност. Това зависи от дизайна є и нейния модулус. По правило, колкото по-висок е модулусът, толкова по-изразено е влиянието върху предната роговична повърхност. Пример в това отношение са „рефрактивният ефект“ на твърдите лещи след свалянето им, както и оцветяването на роговицата след сваляне на силикон-хидрогелни лещи от първа генерация.
