Брой 6/2009
Доц. д-р Мариета Конарева – Костянева
Катедра по очни болести, МУ – Пловдив
Тиреоидно-свързаната офталмопатия (наричана още офталмопатия на Грефе, тиреоидно очно заболяване, дистиреоидна офталмопатия, тиреоидно-свързана орбитопатия) е автоимунно възпалително заболяване, асоциирано с тиреоидна патология. Тя обикновено е еквивалент на хипертиреоидизъм. Появява се при пациенти с активна или лекувана болест на Грефе, но може да се наблюдава и при тиреоидит на Хашимото. Рядко може да се появи в отсъствие на хипертиреоидизъм и в 20 % от случаите се асоциира с нормална тиреоидна функция. Пациентите могат да имат дистиреоидна офталмопатия не само в контекста на еутиреоидизъм, но по изключение и при хипотиреоидизъм.
Епидемиология
Офталмопатията на Грефе може да бъде изключително неприятно, козметично стресиращо и понякога засягащо зрението заболяване. Честотата є е около 2% от популацията. Възрастта на поява на заболяването е между 40-45 години (голям пик) и 60-69 години (малък пик). Тя преобладава при жени (2-5:1), което е в контраст с често-
тата на заболяването per se (5 -10:1). Приблизително 25-50% от хипертиреоидно болните имат клинически значима офталмопатия. Ако се извърши компютърна аксиална томография (КАТ), офталмопатия се доказва до 90 % от случаите. При магнитен резонанс на орбитите се установява, че съществува офталмопатия при повече от 70 % от пациентите, които не
демонстрират клинични прояви. При близо 5% от пациентите с дистиреоидна офталмопатия се установява и оптична невропатия. Установена е асоциация между тиреоидно-свързаната офталмопатия и тютюнопушенето, без да е изяснен механизмът на тази връзка. Счита се, че тя може да е резултат от увеличена синтеза на глюкозаминогликани (GAG) в орбитата в отговор на относителна хипоксия. Четири пъти по-често се наблюдава офталмопатия при пушачи или бивши пушачи. Повече цигари, изпушени дневно, увеличават риска от развитието є, а отказване от цигарите намалява този риск.
Клинична картина
Тиреоидно-свързаната офталмопатия може да причини ретракция на клепачите, лагофталм, периорбитален и клепачен оток, инфекция и оток на булбовата конюнктива, проптоза (екзофталм), възпаление на карункулата, увеличено орбитно налягане, изложена на външни въздействия роговица и нейното изсъхване, нарушение на очния моталитет, диплопия и оптична невропатия.
Симптомите на тиреоидно-свързаната офталмопатия зависят от интензитета на острото възпаление и свързаната с него тежест.
Началният инфламаторен стадий може да прогресира и трае от 6 до 24 месеца, и дори до 5 години. Достига се
плато-фазата, която обикновено продължава 1-3 години. След разрешаване на възпалението следва крайният, нестадий – стадий на пълното угасване на заболяването (burned-out).
В ранната фаза преходната диплопия е честа и се наблюдава предимно сутрин поради натрупване на течност в тъканите през нощта. Проптозата и дисфунцията на екстраокуларните мускули (ЕОМ), особено когато пациентът гледа нагоре, може да доведе до трайна диплопия. Неспособността на клепачите да покриват очните ябълки води до роговични улцерации и загуба на зрение. Първа проява на започваща оптична невропатия може да бъде про- мяна в цветното зрение. Тя се появява в 5 -10 % от случаите с офталмопатия на Грефе. Такива пациенти трябва по спешност да се изпратят при офталмолог, защото в 30 % от случаите се развива невъзвратима загуба на зрението.
Измерването дебелината на екстраокуларните мускули може да стане чрез прецизно извършени орбитна ехография, компютърна томография и магнитен резонанс. Тези методи показват видимо уголемяване на екстраокуларните мускули, а също така и увеличаване на обема на орбитната мастна тъкан.
Патогенеза
Хипертиреодизмът при болестта на Грефе се дължи на свързването на стимулиращи антитела с тиреотропен рецептор (TSH-R) върху тиреоидните фоликуларни клетки, което води до висока продукция на тиреоидни хормони.
Патофизиологията на дистиреоидната офталмопатия обаче не е добре изяснена. Според една хипотеза съществува имунен отговор към TSH-R-подобен протеин в орбитната съединителна тъкан, който отключва образуването
на цитокини и продукцията на фибробласти. По този начин се увеличава обемът на екстраокуларните мускули и
нараства натрупването на течности. Съществува тясна връзка между нивото на TSH-R антителата и тежестта на офталмопатията. По време на активния стадий хистологични изследвания на орбитната мастна тъкан и ЕОМ
показват преобладаваща Т-клетъчна възпалителна инфилтрация, фибробластна пролиферация и натрупване на
глюкозаминогликани. Това силно поддържа ролята на клетъчния имунитет в патогенезата на тиреоидното очно заболяване.
Увеличението на мускулните тела при офталмопатията на Грефе повишава интраорбитното налягане, което се изразява в протрузията напред на очната ябълка. Проптозата по естествен път осигурява орбитна декомпресия. Уголемяването на мускулите във върха на орбитата може да доведе до компресивна оптична невропатия и загуба на зрението. По-късно
неактивният стадий се характеризира с широко разпространена фиброза и цикатризация, която довежда до постоянна проптоза и диплопия. В серията очни промени не трябва да се пропускат откритоъгълната глаукома, водеща до оптична невропатия, или очната хипертензия, която може да премине в глаукома, въпреки че етиопатогенезата им не е напълно
изяснена.
Диагноза
Диагнозата на тиреоидносвързаната офталмопатия се прави на клинична основа. Специални диагностични тестове не са необходими при билатерално очно заболяване на базата на автоимунно тиреоидно заболяване. Тиреоидо-специфични кръвни тестове: TSH, Т3 (свободен трийодтиронин), Т4 (свободен тироксин), тестове за Хашимото – ТАТ, МАТ, Аnti-Tro, скенер на тиреоидната жлеза трябва да се правят, за да се установи тиреоидна дисфункция.
Титрите на антитела срещу TSH-R, тиреоглобулин или тиреопероксидаза могат да помогнат да потвърждаване
на диагнозата на офталмопатията. Истинската унилатерална офталмопатия е рядка и може да е резултат от прогресиране на заболяването по-бързо в едното око.
Трябва обаче да се разграничи от други причини на унилатерално очно заболяване – като орбитен тумор или
орбитен целулит.
Образната диагностика е индицирана, когато пациентът е еутиреоиден, когато диагнозата е колеблива, или когато има съмнение за оптична невропатия. КАТ на глава и специално на орбитите показва уголемяване на мускулите и дава в анатомични детайли картина на костите и синусите.
Лечение
Медикаментозното лечение на тиреоидно-свързаната офталмопатия е с малък прогрес през последните 25 години. Необходима е колаборация между ендокринолог и офталмолог, за да се оцени точно активността на заболяването и ефективността на лечението. Пациентите трябва да се лекуват своевременно, тъй като медикаментозното лечение на тиреоидното очно заболяване може да бъде ефикасно, когато е провеждано при активно възпалени очни тъкани. Общопрактикуващият лекар е съществена част от лекуващия екип – той участва в дискусията относно избора на терапия, проследява тиреоидната функция и уточнява в хода на лечението медикаментите. Повечето пациенти с лека форма на заболяване изискват само очни лубриканти, предпазване от силна светлина, дим и прах, спане с право положение на главата, отказване на тютюнопушенето. Възстановяването на еутиреоидното състояние стаби-лизира или подобрява съпътстващата офталмопатия.
Малка част от болните (10-35 %) изискват специфично медикаментозно лечение, но все още няма консенсус по
провеждането му. Терапията се различава в зависимост от тежестта и активността на заболяването:
– меката форма изисква само подобряващо симптомите лечение (изкуствени сълзи и гелове);
– средно тежката активна форма може да се лекува перорално с преднизолон 60-100 mg дневно, в схема за няколко месеца, или с орбитална радиотерапия;
– средно тежката неактивна форма често изисква рехабилитационна хирургия, включваща орбитна декомпресия, операции на очните мускулиили операции на клепачите, тежката форма на заболяването (оптична невропатия) може да бъде лекувана с метилпреднизолон интравенозно или с орбитна декомпресия.
Имуносупресивна терапия, включваща орални или интравенозни кортикостероиди, циклоспорин, октреотид и орбитна , е в съображение с поносими странични ефекти.
Хирургичната интервенция е необходима при тежка проптоза, оптична невропатия, сериозна диплопия, персистираща много широка клепачна цепка. Настоящата терапия не е напълно задоволителна – само при две трети от пациентите има благоприятно повлияване при остатъчните очни изменения.
Заключение
През последните години е изследван ефектът на дистиреоидната офталмопатия върху качеството на живот на заболелите. Засегнатите обикновено са потиснати и разстроени, с чувство на безсилие, некомфортност, неудовлетвореност и безизходица, със страх, че околните имат отрицателно отношение към тях. Те често из- глеждат стресирани, особено в първите дни след поставяне на диагнозата. Вероятно редица фактори са отговорни за тяхното психологично състояние,
но най-важните са: увреждането на зрителната функция; орбитният дискомфорт; промяната в лицевия изглед и неяснота за бъдещето. Нерядко лекарите също се чувстватбезсилни да контролират прогресията на това заболяване. Козметичните
промени и функционалните дефицити често измъчват болните – болка,проптоза, очна инфекция, подуване на клепачите, диплопия и по-рядко – слепота. В редица изследвания се посочва, че заболяването повлиява персоналните контакти, социалната интеграция, извършваните дейности. Пациентите с тиреоидно-свързана офталмопатия
преживяват тежко лицевите промени, дневния дискомфорт, страха от ослепяване.
Редовното проследяване от семейния лекар на състоянието им е от изключителна важност с оглед оценяване на риска от депресия и копиране на отрицателните ефекти, свързани с медикаментозното лечение. Ранното откриване и своевременното лечение са ключът за съхранение на зрението.
