Брой 9/2016
Акад. д-р П. Василева, д. м. н.
СОБАЛ „Акад. Пашев” – София
С термина фотопсия се определя възприятието на светлина с различен характер (светкавици, звездички, проблясъци и др.), което е изцяло субективно и може да е симптом при някои заболявания на ретината и мозъка, както и при различни състояния на организма. При проучване на 24 милиона публикации от Националната медицинска библиотека в САЩ се описани редица специфични причини за фотопсии. Установено е, че тези зрителни усещания се дължат най-често на витреоретинални тракции и на неоваскуларна макулна дегенерация, свързана с възрастта. В последни публикации се описват характерните клинични особености при голям брой клинични наблюдения върху пациенти със заболявания на ретината (без специален подбор). Демонстрират се широк обхват субективни симптоми, като се обсъждат и свързаните с тях състояния. Характеристиките на фотопсиите и придружаващите ги симптоми и признаци често ни насочват към произхода им.
Проявата на различни видове зрителни феномени се наблюдава както при различни видове очни заболявания, така и в резултат на някои системни съдови увреждания (невро-вегетативна дистония, хипертонична болест, преходна мозъчна исхемия и др.). Оплакването от светкавици не насочва към психическо заболяване. Всъщност те представляват много реален зрителен феномен, като не винаги може да се установи причината за появата му. Най-често това оплакване представлява внезапна поява на силна светлина пред окото, главно в периферията на зрението, която трае части от секундата и се повтаря през различни интервали от време. Може да е свързано с резки движения на очите или с промяна положението на тялото.
Светкавиците имат разнообразни характеристики. Различават се в зависимост от морфологията си (ивици, блещукания, пулсации, кръгловати, арки и др.), цвета (бели, сребърни, синкави, червеникави, многоцветни), разположението (темпорални, централни, назални и др.), продължителността (всяка секунда, минути, часове или по-дълго), честотата (на час, ежедневно, седмично, месечно и др.), както и по наличието на допълнителни фактори (при завъртане на главата или на тялото, четене, спад в нивата на глюкозата и т.н.). Освен това те могат да бъдат едностранни или двустранни.
Най-честите причини за фотопсии е витреоретинална тракция (при над половината от проучените очи), неоваскуларна макулна дегенерация и мигрена.
Витреоретинална тракция
Тези тракции възникват най-често при задно отлепване на стъкловидното тяло. Стъкловидното тяло представлява гел, плътно изпълващ цялата вътрешност на окото, долепен до ретината, без да е свързан с нея. Само в някои участъци има сраствания с различна плътност: по ръба на зрителния нерв, в макулата, около по-големи съдове, както и в т.нар основа на стъкловидното тяло. Тя представлява циркумферентен участък, който обхваща около 2 мм пред и 4 мм зад ora serrata. В тези участъци колагенните фибри на стъкловидното тяло са по-плътно прикрепени към ретината, така че стъкловидното тяло не може да се отдели от нея без да се разкъсат някои от тях. Именно при отделяне на стъкловидното тяло от ретината, което се развива с напредване на възрастта или в резултат на някои болестни процеси, се появяват този тип светкавици. След 55-60-годишна възраст настъпва промяна в структурата на стъкловидното тяло – дегенерация на съставките му, като то се уплътнява, контрахира и при отлепването си „дърпа” ретината.
Отлепването на стъкловидното тяло се наблюдава по-рано при хора с късогледство, след операция на перде, след лазерно лечение или при вътреочно възпаление. Колкото по-рано се извърши операцията за катаракта, особено с рефрактивна цел, толкова по-рано настъпват промени в стъкловидното тяло и отлепването му с всички произтичащи от това последици и опасности. Светкавици и „теглене” на ретината може да се появят и при млади хора след очна травма без предшестващи проблеми в окото.
Напоследък се натрупват доказателства, че отлепването на стъкловидното тяло, свързано с възрастта, се развива много бавно и постепенно в продължение на години – асимптоматичен субклиничен период. Внезапната поява на светкавици, особено придружена с подвижни мътнини пред окото и честата поява на централна кръгловата мътнина (пръстен на Weiss) е тревожен признак. При тези симптоми може да настъпи отлепване и на ретината, което сериозно застрашава зрението.
При тези болни е необходим спешен преглед на ретината за търсене на тракции и разкъсвания в нея. Основно се изследват периферните участъци – базата на стъкловидното тяло. Дори при отлепване на стъкловидното тяло, свързано с възрастта, често може да се съобщава за допълнителен фактор, например лека травма, голямо физическо усилие и други.
Светкавиците се наблюдават темпорално, което е свързано с факта, че основните адхеренции между стъкловидното тяло и ретината са в периферията. По-рядко настъпват едновременно в двете очи. От друга страна може да настъпи и тракция в папило-макулния интерфейс, с разкъсвания в централните участъци на ретината. Много често отделянето на стъкловидното тяло е частично и остават тракции в отделни участъци. Поради тази причина болните трябва да бъдат редовно проследявани в интервали, определени от лекуващия очен лекар.
Отлепването на стъкловидното тяло е по-често при удължена очна ос и е диагностицирано при около 10% от миопите по-млади от 50 години. От друга страна, много болни не съобщават за остри симптоми при настъпване на отлепване на стъкловидното тяло и затова се препоръчват редовни профилактични очни прегледи след 65 години. По-време на отлепването на стъкловидното тяло може да се появят по-големи плуващи мътнини, които се дължат на навлизане на кръвноглиални елементи в стъкловидното тяло, хвърлящи сянка върху ретината. Появата на такива хеморагии показва по-висок риск от разкъсване в ретината и при около 15% от тези пациентите се развива отлепване на ретината. Все пак, честотата на пациентите със задно отлепване на стъкловидното тяло и промени в ретината е много по-висока от тази на пациенти с настъпило отлепване на ретината. Независимо от това, съчетаването на поява на светкавиците едновременно с плуващи мътнини представлява спешно състояние в медицината и изисква незабавен преглед от очен специалист. Дори при липса на застрашаващо от отлепване на ретината състояние, пациентът трябва да бъде предупреден за необходимостта от редовно проследяване. От друга страна, установено е, че при група от 72 пациента със задно отлепване на стъкловидното тяло, само 14 (19%) са имали фотопсии.
Фотопсии, наблюдавани при тежка кашлица, вероятно настъпват вследствие на значително „разклащане” на стъкловидното тяло и последваща витреална тракция. Неоваскуларизацията на задния сегмент причинява контракции в прилежащото стъкловидно тяло и се предполага, че появата на светкавици също се дължи на механична витреална тракция. Наблюдавани са светкавици и при очи с пролиферативна ретинопатия, които още не са развили видимо тракционно отлепване на ретината или ретиносхиза. Любопитно е, че при пациентите с пролиферативна ретинопатия светкавиците са жълтеникаво-сивкави, а не искрящо бели, както при периферното отлепване на стъкловидното тяло.
Неоваскуларна макулна дегенерация
Характерните фотопсии при неоваскуларната макулна дегенерация са с белезникав цвят и централно разположени. Наблюдавани са при 12% от проучените очи, като се проявяват като искри, проблясъци, фойерверки, звездички, а не във форма на светкавици. Brown и Murphy съобщават, че при 59% от 100 последователни пациенти с неоваскуларна МДСВ са имали фотопсии, обикновено централни. Предполага се, че честотата на фотопсиите при това заболяване е по-висока, тъй като не е приложена насочена анамнеза за наличие на фотопсии.
Мигрена
Наличието на мигрена е свързано със специфична морфология на фотопсиите, които значително се различават от тези, описани при други заболявания и са наблюдавани при 6% от проучените пациенти. Мигрената, без значение дали е класическа – с главоболие, или чисто офталмологична – без главоболие, най-често причинява продължителен сцинтилиращ скотом. Това е друг вид светлинен феномен и представлява трептящи, светещи и нарушаващи зрението зигзагообразни линии, които се появяват в периферията и се движат към центъра на окото. Той има много по-голяма продължителност и се наблюдава за период от 5 до 15 минути и най-често предшества поява на главоболие или мигренозен пристъп. Дължат се на смущения в мозъчната кора (спазми, исхемия) и не представляват опасност за зрението. Препоръчва се консултация с офталмолог и невролог.
Фотопсиите с произход от мозъка обикновено се проявяват като сцинтилиращи скотоми с мигрена, или като централни бели светкавици, свързани с вертебробазиларна недостатъчност. Системни причини (хипогликемия, ортостатична хипотония, употреба на дигиталис) обикновено предизвикват централни или дифузни проблясъци. Не е ясно дали фотопсиите при системни заболявания настъпват в резултат от ретинална стимулация или от стимулация другаде по хода на зрителните пътища в мозъка.
При мигрена по ръба на подвижен скотом може да се появят допълнителни фотопсии с продължителност няколко минути. Въпреки, че при млади индивиди главоболието често следва появата на фотопсии, сцинтилиращ скотом често липсва при по-възрастни пациенти. Тези мигренозни пристъпи обикновено са двустранни, въпреки че пациентите често не осъзнават това. Едва при зададени допълнително въпроси те си спомнят, че са имали затруднения при четене, шофиране или разпознаване на лица по време на такъв епизод. Тъй като мигрената теоретично настъпва в резултат на вазоконстрикция в мозъчната кора, типично би се очаквало засягането винаги да е двустранно.
Обсъждат се характерни фотопсии, в зависимост от участъка в ретината, където се развива патологичния процес: при неоваскуларна мембрана, централна серозна хориоретинопатия, хороидит – в областта на фоторецепторите, а при отлепване на стъкловидното тяло – в областта на вътрешната гранична мембрана и ганглийните клетки.
Обсъждане
Оплакването на болните от фотопсии изисква спешно насочване към очен лекар. Този зрителен феномен представлява важен сигнал за очно или системно заболяване. Детайлното проучване на фотопсиите е важно и може да допринесе значително за диагнозата и лечението, особено когато произходът на фотопсиите е неясен. Често е необходимо мултидисциплинарно проучване – например наличието на придружаващо главоболие, световъртеж и замаяност би трябвало да насочи вниманието към вероятна вертебробазиларна недостатъчност. Клинични проучвания са показали, че тази недостатъчност може да доведе до тежък инсулт. Наличие на централна фотопсия не винаги е признак за витреоретинална тракция, която се наблюдава само при 8-10% от тези болни. От друга страна, внезапната поява на централно трепкане, искрички или светлинки насочва към диагностициране на хороидална неоваскуларизация, тъй като тези характеристики на фотопсиите са наблюдавани при 83% от проучените болни.
Заключение
Съществуват многобройни и разнообразни вариации в морфологията, цвета, продължителността, локализацията, наличието на допълнителни стимули и на придружаващи системни и очни симптоми, свързани с фотопсиите. Подробната насочена анамнеза и клинично изследване от офталмолог с допълнителна квалификация в ретинологията и невроофталмологията е от основно значение за предотвратяване на застрашаващи зрението и живота усложнения.
