Брой 3/2013
Доц. д-р А. Буева, доц. д-р Р. Георгиева
Клиника по детска нефрология и диализа, Клиника по неонатология,
СБАЛДБ „Проф. Иван Митев”
Протеинът на Tamm-Horsfall е макроглобулин, който нормално се намира в амниотичната течност, серума и урината.
При новородените, в резултат на ниското рН на урината, в нея могат да се отделят цилиндри от протеина на Tamm-Horsefall. Те стават причина за наличие на ехогенни огнища в пирамидите на бъбречната медула при оглед на бъбреците с ултразвук.
Това е самоограничаваща се находка, която намалява и изчезва за няколко дни. Бъбреците напълно се освобождават от натрупаните протеини на Tamm-Horsfall без последствия. В тези случаи се използва терминът „нефропатия на Tamm-Horsfall“ или „протеинурия на Tamm-Horsfall”. Същите термини се използват за сонографския феномен при неонаталните бъбреци.
Понякога, обаче ултразвуковият образ може да бъде нормален независимо от съществуването на нефропатията на Tamm-Horsfall. Освен това, съществува терминът “tubular stasis nephropathy”, който се запазва за случаите с клинично изявена нарушена бъбречна функция.
Представяме случай на новородено дете с “tubular stasis nephropathy”, постъпило по спешност в Клиника по неонатология при СБАЛДБ „Проф. Иван Митев”
К.Д.В. Доносено дете с тегло 3700 г от първа нормално протекла бременност на млада майка. Родено чрез Цезарово сечение по спешност поради пелви-фетална диспропорция, без данни за фетален дистрес. Оценка по Апгар на I мин – 7, на V мин – 8. Нормална кардио-пулмонална адаптация в първите часове след раждането. След 8 часова възраст е с неспокойствие, фебрилитет до 37,8 С , лека преходна хипогликемия / кръвна глюкоза 2,3 mmol/l. На двудневна възраст установяват, че не е отделило урина в продължение на 10 часа, а плазменият креатинин е 252 mcmol/l. Приложено лечение с вливания на глюкозно-електролитни разтвори, хуман албумин, фурантрил и антибиотици (Unazyn, Amikacin). Поради неповлияване на състоянието, с персистираща анурия детето е преведено в Клиника по неонатология на СБАЛДБ.
При приемането е в тежко състояние, иктерично, афебрилно, с акроцианоза, тахипнея до 70/мин, везикуларно дишане с проведени шумове, сърдечна честота 110-140/мин, арт. налягане 70/40, ср. 50 mm Hg, ясни сърдечни тонове.Корем – мек, черен дроб на 2 см под ребрената дъга, слезка на ребрена дъга. Неврологичен статус – леко повишен мускулен тонус, налични примитивни рефлекси, суче и гълта добре, няма признаци на повишено вътречерепно налягане. След катетеризация на пикочния мехур отдели няколко капки тъмножълта урина. ПКК – Hb 152 g/l, Htc 46%, leu 13,5 х 10/л, тромбоцити 309 х 10/л. КАС – лека компенсирана метаболитна ацидоза, кръвна глюкоза 4,7 ммол_л, АСАТ 54-28 Е/л, АЛАТ 16 – 13 Е/л, ГГТ 16 – 86 Е/л, ЛДХ 869 Е/л, алк. фосфатаза 155 Е/л, натрий 145 ммол/л, калий 4,1 ммол/л, калций 2,43 ммол/л, С – реактивен протеин 2,02 мг/л, урея 5,9 ммол/л, креатинин 267 мкмол/л, общ белтък 57,6 г/л, албумин 43,4 г/л, пикочна киселина 727 мкмол/л, фосфор 1,81 ммол/л, магнезий 0,79 ммол/л
Образни изследвания: Трансфонтанелна ехография – нормална сонограма, ехокардиография – структурно и функционално нормално сърце, намален кръвоток в двете бъбречни артерии.
Ултразвуковият образ на бъбреците при приемането показват характерния образ при отлагане на протеина на Tamm–Horsfall в бъбречните пирамиди.
Характерният ултразвуков образ с огнища на повишена ехогенност в бъбречните пирамиди, резултат на отлагането на протеина на Tamm–Horsfall
Започна се лечение с вливания на глюкозно – електролитен разтвор, плазма и допамин в бъбречно перфузионна доза през перкутанен централен венозен катетер, с обем на вливаните течности за 24 часа – 110 мл/кг т.м. Продължи се антибиотичното лечение с Unazyn. 30 часа след хоспитализацията диурезата е възстановена до 3 – 3,9 мл/кг/час. 18 часа след хоспитализацията плазменият креатинин е 290 мкмол/л, 120 часа след хоспитализацията креатининът е 128 мкмол/л, а на 8-я ден 60 мкмол/л. На 10-я ден след хоспитализацията пикочната киселина е 121 мкмол/л. Детето е изписано в дома на 16 дневна възраст в много добро общо състояние.
Обсъждане:
Белтъкът на Tamm-Horsfall е мукопротеин, който не се отделя от плазмата, а се продуцира от клетките на Хенлевата бримка и дисталните извити каналчета на човешкия бъбрек. Молекулата му е 68 kD. Присъствието му в урината е физиологично. В урината на млекопитаещите изобилства Tamm–Horsfall протеина. Той е матрикс на уринните цилиндри, като се секретира от бъбречните тубулни клетки.
Отлагането на Tamm-Horsfall протеина в бъбречните тубули се осъществява при няколко обстоятелства: На първо място когато неговата концентрация е висока и урината на пациента е с ниско рН, той образува подобна на гел субстанция.На второ място когато клетките произвеждащи Tamm-Horsfall протеина страдат (боледуват) се появява проблем с транспортирането на Tamm-Horsfall протеина и като резултат – задържането му в тубулите на нефрона (Фиг.4).
Tamm–Horsfall гликопротеина (THP) – познат също като uromodulin е гликопротеинq който при човека е кодиран с UMOD гена.[1][2] Повече от 150 mg/дневно uromodulin се екскретира в урината – най-голямо количество протеин в нормалната урина. Уромодулинът инхибира кристализацията на калция в урината. Той повишава локалната защита срещу уропатогенните бактерии и предпазва от инфекции на пикочните пътища.[2]
Uropontin, nephrocalcin and uromodulin са трите познати уринни гликопротеина, които влияят за образуването на калций съдържащи бъбречни конкременти. Tamm–Horsfall протеинът е част от матрикса на бъбречните камъни , но ролята му за оформяне на бъбречните камъни остава дискутабилно. Все пак се знае, че намаляването на белтъка на Tamm–Horsfall в урината не предразполага към образуване на бъбречни конкременти. [3]
Човешкият UMOD ген е локализиран в 16-та хромозома. While several transcript variants may exist for this gene, the full-length natures of only two have been described to date. These two represent the major variants of this gene and encode the same isoform.[2]
Антитела срещу Tamm–Horsfall протеина са намерени при различни форми на нефрит, например при Балканската ендемична нефропатия, но остават неясни патофизиологичните механизми за тази находка.[6]
Съвременният визуализиращ метод използван за поставяне на диагнозата е ехографското изследване. При оглед с ултразвук на бъбреците се виждат хиперехогенни участъци в бъбречния паренхим двустранно. Понякога могат да бъдат засегнати едновременно медулата и кортекса, но по-често промените се концентрират предимно в медулата.
Типично за изявата на Tamm–Horsfall нефропатията при новородени деца е наличието на транзиторна бъбречна недостатъчност. В подкрепа на диагнозата е типичният ултразвуков образ. Основни компоненти на лечението са адекватна рехидратация и подобряване на бъбречната перфузия, които в описания от нас случай доведоха до бързо и пълно възстановяване на бъбречната функция.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tamm I, Horsfall FL:. Proc Soc Exp Biol Med 74:108–117, 1950
2. Jeanpierre C, Whitmore SA, Austruy E, Cohen-Salmon M, Callen DF, Junien C (Mar 1993). „Chromosomal assignment of the uromodulin gene (UMOD) to 16p13.11“. Cytogenet Cell Genet 62 (4): 185–7.
3. Lau WH, Leong WS, Ismail Z, Gam LH (2008). „Qualification and application of an ELISA for the determination of Tamm Horsfall protein (THP) in human urine and its use for screening of kidney stone disease“. Int. J. Biol. Sci. 4 (4): 215–22.
4. Bachmann S, Mutig K, Bates J, Welker P, Geist B, Gross V, Luft FC, Alenina N, Bader M, Thiele BJ, Prasadan K, Raffi HS, Kumar S (2005). „Renal effects of Tamm-Horsfall protein (uromodulin) deficiency in mice“. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 288 (3): F559–67.
5.Vizjak A, Trnacević S, Ferluga D, Halilbasić A (November 1991). „Renal function, protein excretion, and pathology of Balkan endemic nephropathy. IV. Immunohistology“. Kidney Int. Suppl. 34: S68–74. PMID 1762338.