Брой 5/2010
Доц. Пенка Переновска
клиника по детски болести, УМБАЛ „Александровска“
Атопичните болести са алергични болести, разбиващи се на основата на фамилна алергия, свързани с продукция на специфично 1ДЕ към алергени в храната, дома или обкръжаващата среда. До 2000 г. атопията беше определяна като фамилна предиспозиция към астма, екзема, алергичен ринит и др. След 2002 г. определението беше променено на „фамилна предиспозиция за продукция на високи дози 1Д Е при високи дози алерген, която включва алергичен ринокон1онктивит, дерматит, екзема, уртикария, астма и др. Сенсибилизацията към алергените е най-честа между първата и десетата година от живота“.
Патофизиология
Алергичният ринит е възпалително заболяване на назалната лигавица, ИгЕ-медиирано, провокирано от контакт със специфично алергени (домашни любимци, полени, домашен прах, хлебарки и др.). Характеризира се с възпалителен инфилтрат, съставен от различии клетки, сред които еозинофили, Т-клетки, мастоцити, епителни клетки. Активираните клетки освобождават медиатори хистамин, ендотелин, левкотриени, простагландини, кинини.
При атопичен индивид вторичната интерлевкин-4-стимулация води до преференциална продукция на 1дЕ, а при нетопичен индивид се осъществява пренасяне на вторична стимулация от интерлевкин 2, индуциране на диференциация в плазматични клетки от интерлевкин 6, продукция на IgM, IgG, IgA, на интерферон гама от ТН1, блокиран път за |дЕ.
Честота, разпространение, рискови фактори
Алергичният ринит е глобален здравен проблем. Малко се знае за неговите икономически измерения, но във великобритания годишно се провеждат около 5.3 милиона консултации във връзка с него.
Нарушаването на качеството на живот от ринита е почти сыцото като при средно тежка астма до такава степен обструкцията и дразненето на горните дихателни пътища нарушават съня, вниманието, способността за запаметяване
♦ С нормален сън
♦ Нормални ежедневни деОности спорт и развлечения
♦ Нормална работа или учебни занимания
♦ С леко изразени симптоми
при децата. Честото боледуване налага отсъствие на родителите от работа, значителни разходи за медикаменти и оздравителни процедури. При учениците и студентите със сезонен алергичен ринит може да се наблъдава намаляване на успеваемостта.
Най-честото алергично заболяване засяга от 10 до 25% от населението (средно за Европа през 2004 година 23%), 1-15% от децата на 6-7 години и 2-40 % от децата в училищна възраст. Броят на болните непрекъснато се увеличава, особено в развитите страни (от 3,8 % през 1968 г. до 10,2 % през 1982 г.).
Рискови фактори са алергени, тютюнопушене (активно и пасивно), замърсяване на въздуха в закритите помещения, озон, трафик, начин на живот. важно значение имат и социално-икономическият статус, навиците в семеОството, режимът на хранене, инфекциите. Много пациенти с алергичен ринит имат повишена неспецифична бронхиална хиперреактивност, болните са с три пъти по-висок риск от разбитие на бронхиална астма.
Класификация
ARIA Guidelines (АЛЕРГИЧЕН РИНИТ impact АСТМА) в колаборация със СЗО представи нова класификация на алергичния ринит
в последната редакция от 2006 г. алергичният ринит се подразделя на
♦ Нарушен сън
♦ Намалена актибност през деня ограничения при спорт и в свободното време
♦ Ограничения при работа и в учебния
♦ Безпокоящи симптоми
интермитентен и персистиращ. в зависимост от тежестта на симптомите и качеството на живот на болния се класифицира като лек, умерено тежък и тежък.
Cnopeg ARIA при пациенти с персистиращ алергичен ринит трябба да бъде търсена астма въз основа на анамнезата, физикалния статус и при възможност изследване на дихателната функция (вкл. бронходилататорен тест). От друга страна
– деца с астма трябба да бъдат насочено изследвани за алергичен ринит.
Други съпъстваици заболявания са атопичен дерматит, конюнктивит, синуит, назална полипоза, остър отит, хранителна алергия.
Клиника и диагноза
Клиничната картина често вкл1очва и конюнктивит, особено в пролетно-летния сезон, придружен от силен сърбеж, сълзотечение и фотобоязън. Понякога се нарушава и общото състояние детето е отпаднало, уморено, раздразнително. Налице е водниста секреция от носа, запушен нос, сърбеж в носа и небцето, кихане. Характерен за детската възраст е т. нар. „алергичен сал1от“, понякога се установява трансверзална гънка на носа. Около 85 % от пациентите с алергичен ринит се оплакват от лесна уморяемост, 87% имат трудности при запаметяването и концентрацията.
Диагнозата на алергичния ринит се поставя въз основа на типичната анамнеза за водниста секреция от носа, запушен нос, сърбеж в носа и небцето, кихане, лесна уморяемост, трудности при запаметяването и концентрацията. При предна риноскопия лигавицата на носа е оточна, бледа или ливидна, с воднист или серозен секрет, конкжтивите често са зачервени, понякога с оточни клепачи. Установяват се кръвна и назална еозинофилия, повишени ИгЕ
– общи и специфично за алергена 8 околната среда, положителни кожно-алергични проби за установяване на реакция от бърз тип. Диференциалната диагноза може да се окаже сериозен проблем, особено за деца в предучилищна възраст поради ограничените възможности за инструментални изследвания на тази възраст.
Терапия
Комплексният терапевтичен подход включва:
♦ ограничаване на контакта с алергена (когато това е възможно);
♦ фармакотерапия (Таблица 2);
♦ специфична имунотерапия;
♦ обучение на пациента;
♦ хирургично лечение (по строги индикации!).
Хистаминът (тъканен амин) представлява бета-имидазолилетиламин и за първи път е синтезиран в 1907 г. През 1910 г. Н. Dale установява ролята му в анафилаксията при животни. Първите АХ са синтезирани и въведени в клиничната практика през 1942 г. фармакологичните ефекти на хистамина са вазодилатация (хиперемия), увеличен пермеабилитет на съдовете (отою, дразнене на нервните окончания (парене, сърбеж).
ARIA/EAACI определиха следните критерии за клинична ефективност на антихистамините:
♦ ефективност в лечението на интермитентен и персистиращ алергичен ринит(АР);
♦ ефективност в лечението на всички назални симптоми, включително назална обструкция;
♦ подобрение на очните симптоми;
♦ ефикасност при деца и възрастни пациенти.
АНТИХИСТАМИНИТЕ от първо поколение са седативни и неселективни. Те са най-евтини, имат седативен ефект, усилват деОствието на алкохола, дозират се 3-4 пъти дневно, наблюдава се тахифилаксия и кардиотоксичност.
АНТИХИСТАМИНИТЕ от второ поколение нямат седативен ефект, дозират се еднократно, не потенцират действието на алкохола, не се наблкздава тахифилаксия, не е необходимо комбиниране с други АХ. Те са повече от антихистамини потискат алергичното възпаление. Някои от тях бяха забранени (Astemizole, Terfenadine поради удължаване на PQ интервала), а други (Mizolastine, Ebastine) не отговориха на изискванията за съвременен орален Н1-блокер:
♦ бързо начало на действие;
♦ резорбция, независима от приема на храна;
♦ 24-часово действие след еднократен прием;
♦ липса на привикване (тахифилаксия);
♦ липса на взаимодействие с цитохром Р-450.
Ефективността на desioratadine е доказана в 13 клинични проучвания в световен мащаб {N=3108)2 Значително подобрение на симптомите: кихане (70%), конгестия (69%) и хрема (76%)при деца на възраст от 6-12 години3 93% по-добър при облекчаване на общия брой симптоми (TSS) спрямо плацебо след първата доза при сезонен алергичен ринит4
Значително облекчаване на сърбежа показано в 4 добре контролирани проучвания5″7 ‘:v Бързо и значително намалява размера
От пациентите предпочитат перорален и броя на уртиките спрямо плацебо
разтвор без захар и оцветители*
^Родители на деца с алергии са оценявали значението сиропы да е без захар и оцветители*
► възпалителните клетки (базофили, неутрофили, еозинофили, полиморфонуъеарни клетки и макрофаги), инхибира синтезата и освобождаването на различии медиатори левкотриени, триптаза, кинини и техния субстрат кининоген.
Назалните кортикостероиди поблияват много добре ринореята, кихането, назалната обструкция, сърбежа в носа, както и очните симптоми. Някои от тях се прилагат от години в комплексното лечение на алергичния ринит Bedomethasone, Budesonide, Flunisolide, Mometasone, Fluticasone. Интраназалните кортикостероиди редуцират пермеабилитета на съдовете и едема на назалната мукоза и инхибират ефекта на клетките на възпалението и активността на медиаторите.
Лечението на алергичния ринит с назални стероиди и/или второ поколение антихистамини води до по-малък брой посещения в спешни звена и хоспитализации за астма.
Комбинацията от назален спрей с кортикостероиди и перорален антихистамин е с по-добри резултати и последващ по-добър астма контрол. Околната среда и социалните фактори трябва да се оптимизират, за да позволят на пациентите да водят нормален живот. Изследванията за самоконтрола при алергичен ринит са ограничени. До този момент има само едно добре структурирано изследване, оценяващо ефекта на обучението и последователността в лечението на ринита. Обучението на пациентите и самоконтролът им не трябва да се замества с пасивно окуражаване за самостоятелно приложение на лекарствата и лекарства без рецепта (които понякога са пагубни). Обучението за алергичен ринит е облает, където по-нататъшно изследване е спешно необходимо.
Социалната значимост на алергичния ринит се определя от честотата, влиянието му върху качеството на живот, посещаемостта на училище и работа, икономическото бреме и наличието на коморбидност. Заедно с други рискови фактори алергичният ринит се определя като рисков фактор на астма. в документите на ARIA (от август 2006 г.) в колаборация със СЗО алергичният ринит се определя са хронично алергично заболяване, с голям импакт върху астмата. к1аличието на съпровождащ алергичен ринит при деца с астма е свързан с по-голяма вероятност за хоспитализации и по-голям общ брой дни в болница.
Концепцията за „единен дихателен път“ има две важни практически последствия
1. Според ARIA Guidelines наличието на алергичен ринит е рисков фактор за по-нататъшното възникване на астма. Terreehorst установи, че алергията към домашен прах и други аероалергени е асоциирана с коморбидност астма и алергичен ринит. Много пациенти с алергичен ринит имат повиииена неспецифична бронхиална хиперреактивност, болните са с три пъти по-висок риск от разбитие на бронхиална астма.
2. Адекватното лечение на алергичния ринит трябва да се разглежда като важен елемент от лечението и контрола на бронхиалната астма и е част от нейната профилактика. Комбинираната стратегия на поведение би била идеална за профилактика и лечение на заболяванията на горните и долни дихателни пътища. всичко това трябва да се има предвид от общопрактикуващите лекари, които всекидневно се срещат с такива пациенти. □
Резюме
Алергичният ринит e възпалително заболяване на назалната лигавица, ИгЕ-медиирано, провокирано от контакт със специфични алергени (домашни любимци, поле ни, домашен прах, хлебарки и др.). Характеризира се с възпалителен инфилтрат, съставен от различии клетки като еозинофили, Т-клетки, мастоцити, епителни клетки. Активираните клетки освобождават медиатори хистамин, ендотелин, левкотриени, простагландини, кинини. Броят на болните непрекъенато се увеличава, особено в развитите страни. Комплексният терапевтичен подход включва ограничаване на контакта с алергена (когато това е възможно), фармакотерапия, специфична имунотерапия, обучение на пациента.
Библиография
1. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001
2. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl): S147-S334
3. Bousquet J, the ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2002,109: 57-62
4. Foresi A. A comparison of the clinical efficacy and safety of intranasol fluticasone propionate and antihistamines in the treatment of rhinitis. Allergy 2000; 62:12-14.116
5. Galant, S. P. et R. Wilkinson. Clinical prescribing of allergic rhinitis in the preschool and young school-age child: what are the options?Biodrugs, 15, 2001, 7, 453-463.
6. Saenganigh S., Assanasen P. et al, Azelastine on the Response to Nasal Allergen Challenge, Laryngoskope, Jan. 2002, vol. 112, pp 47-52
7. Shamssain MH, Prevalense and severity of asthma, rhinitis and atopic eczema, the North East study, Arch Dis Child, 1999, 81, 313-317
8. Thomas M, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asthma-related health care resource use among asthmatic children with and without concomitant allergic rhinitis. Pediatrics 2005,115:129-134