Вирусни хепатити

Брой 8/2001

Д-р В. Зарчева

Хепатитът е полиетиологично заболяване най-често с вирусна етиодогия. Етиодогичното уточняване започва с изсдедвания за вируси. Когато тези резултати са негативни, диагностичното търсене се насочва към токсична, автоимунна или бактериална причина (лептоспироза). Възможни са случаи, при които въпреки всички изследвания не може да се докаже причинителят. Хепатитните вируси преживяват и се размножават само в хепатоцитите и причиняват клинична картина, основно свързана с черния дроб.

Вирусите на жълтата треска, цитомегаловирусът, Epstein Barr, херпес симплекс и, други, рядко проявяват хепатоцитен тропизъм. Те увреждат предимно други органи, поради което не се определят като хепатитни вируси. През 1947 г. Me. Callum раздели хепатитните вируси на два вида тип А и тип В. Вирусът на хепатит А принадлежи към пикорна вирусите клас ентеровируси с номер 72. Механизмът на заразяване е фекално-орален, но е възможен и въздушно-капков и паренте­рален. Вирусът на хепатит В (телца на Dane) притежава сърцевиден антиген (НвсАд), повърхностен HBsAg и е-антиген НвеАд. Съществува вирус на хепатит В, които притежава само HBsAg. Не се създава кръстосан имунитет срещу двата вируса. Пациенти, носители на HBsAg, може да заболеят от хепатит причинен от вируса, непритежаващ останалите антигени. Заразяването се осъществява основно по парентерален (кръвен) и по полов път.

Трансплацентарното заразяване на плода обуславя развитие на вроден хепатит с лоша прогноза. Вурусите А и в се отличават с голяма устойчивост на висока темпе­ратура и дезинфекциращи средства, която се увеличава, когато са в среда с белтъчно съдържание. Вирусът на хепатита съдържа РНК. За да прояви патогенност, се нуждае от „помощни функции“ на вируса на в хепатита. Винаги е патогенен и причинява остри и хронични чернодробни заболявания при пациенти, носители на HBsAg.

Механизмите на заразяване са както при В хепатит. Диагностични изсдедвания на посттрансфузионни и нетрансфузионни xenamumu през 1975 г. установиха, че част от тях не се дължат нито на вирус А, нито на вирус В. През 1989 г. Chiron и сътрудници идентифицираха (при част от тази група), вирус С след преливане на кръв и кръвни продукти и при спорадични случаи без трансфузия. Интраутеринно заразяване на плода се осъществява при висока виремия на бременните. Една година по-късно, Genelabs установява при останалите пациенти вирус Е ентеритен, пренасян фекално-орално. Напоследък са открити и други хепатитни вируси F, G, GBA, GBC, за които до момента няма доказателства за заболявания в нашата страна.

Вирусния хепатит А е с най-висока заболеваемост в България и с изразена есенна сезонност. Боледуват най-чес­то деца от 4-12 г. Инкубационният период е 14-50 дни. Болните са заразителни в края на инкубационния период и в преджълтеничния стадий. След появата на жълтеницата, отделянето на вируси с изпражненията (и по-рядко с урината) във външната среда намаляват. Клиничното протичане е полиморфно: аниктерични, иктерични форми, остро, подостро, рядко хронични. За да се предотврати разпространение на болестта и да се осигури своевремен­но лечение на болните, е необходима ранна диагноза. Тя е много трудна в преджълтеничния стадий, когато симптомите са неспецифични. Преджълтеничният стадий е с продължителност 5-7 дни, до 2-3 седмици. възможно е да липсва, и заболяването да започне направо с жълтеница.

Синдроми и симптоми на преджълтеничния стадий, астеновегетативен синдром отпадналост, намалената работоспособност, без значителни отклонения в обективния статус, са задължителни симптоми. След синдро­ма на хроничната умора, вирусният хепатит е на второ място по степен на изразеност на тези симптоми, в срав­нение с всички други инфекциозни болести. Нощният сън е смутен, неспокоен до безсъние, през деня пациентите са сънливи. Изпотяването е степенно различно проявено и не е свързано с фебрилитет. Диспептичен синдром: неспе­цифични симптоми гадене, повръщане, безапетитие до анорексия, коликообразни или симулиращи холелитиаза, или остър корем болки. Характерни за хепатит, са оплакванията от тяжест или болка в дясното подребрие.

Фебрилитет: температурата не е задължителна. Обикно­венно е субфебрилна, рядко над 38 градуса, краткотрайна: 2-3 дни. Грипоподобен синдром: проявен е при част от случайте със симптоми на ринит, тонзилит и фарингит. Артралгии: засягат се основно големите стави на крайниците, рядко малките. Алергичен синдром: много рядко (при 1-3 % от заболелите) се проявява с папулозен, скарлатиноподобен, уртикариален обрив и/или краткотрайни отоци по ръцете и краката.

Хепатомегалия: появява се в края на този период, понякога с увеличение на слезката. Уголемяване на периферните лимфни възли се установява при децата. Важни диагностични критерии за пре­джълтеничния период: намаление и потъмняване на урина­та с увеличен уробилиноген; обезцветен, глинест вид на изпражненията; повишено ниво на чернодрочните фермен­ти (трансаминаза, алдолаза, ЛАП и др ) в кръвта; повише­на директна фракция на билирубина при нормална обща стойност.

Жълтеничният стадий започва с лек иктер на склерите. След 2-3 дни жълтеницата се проявява види­мо. Промените в цвета на урината и изпражненията и хепатомегалията се увеличават. При леките случаи, с появата на жълтеницата, токсинфекциозните симптоми, артралгиите и диспептичните оплаквания намаляват, а при тежките се увеличават. Едновременно с клиничното влошаване на тежките форми се установяват и значи­телни патлогични отклонения на показателите от биохимичните изсдедвания функционални чернодробни проби, намаление на фибриногена, хипербилирубинемия и други. Вирусът на хепатит тип В, е с инкубационен период 21-180 дни.

Протича подобно на А хепатит, но с по-тежки форми, с рискове за развитие на хепатална кома, по-често хронифициране и продължително вирусоносителство. Хепатитите А и В, при децата протичат по-леко, с изключение на ранната кърмаческа възраст. Приложението на ваксина и хиперимунен, специфичен у-глобулин на новородени, на HBsAg положителни майки, предотвратява развитието на хепатит. С потежки форми и по-висок леталитет протичат хепатит А и в при възрастни хора и бременни. Синдромът на Gianotti Grostti е вариант на вирусния xenamum в, описван предимно в ранната детска възраст, место като епидимични взривове в детски колективи.

Част от майките на заболелите деца са позитивни за HBsAg. Характеризира се със следните симптоми: остро проявяващи се сърбящи, червени или розови папули, глав­но по лицето и крайниците, с продължителност 2-8 седмици, без фебрилитет; увеличение на периферните лимфни възли, предимно аксиларните и ингвиналните; увеличе­ние на черния дроб, понякога и на слезката; не винаги се появява ангина, гастроентерит, ринофарингит. Кръвната картина се характеризира с левкоцитоза и мононуклеоза. При част от заболелите се развива хроничен активен хепатит. Предполага се предаване на инфекцията при нараняване по кръвен път (една милионна част от 1 мл кръв е достатъчна за заразяване).

Усложнения на вирусен хепатит В: хепаторенален синдром, хеморагии, панмиелопатия, неходжкинови лимфоми, гломерулонефрит, увреждане на жлъчните пътиица и жлъчния мехур, полирадикулоневрит и други. Хепатит Е протича епидемично, свързано основно с водоизточници, подобно на хепатит А. По-тежка е клиничната картина при бременни. Хепатит С е протрахирано заболяване с вълнообразно влошаване и ремисии, обикновено аниктерично. Важни за диагнозата са данните за трансфузии на кръв и кръвни продукти, употреба на бенозни наркотици, повишената стойност на АЛАТ и резултатите от серологичните и хистологичните изследвания на чернодробни биопсични проби. Хепатит С хронифицира при над 60% от заболелите.

Често проти­ча с извънчернодробни увреждания смесени криоглобулинемии, гломерулонефрит, неходжкинови лимфоми, синдром на Sogren, болест на Бехчет, автоимунен тиреоидит, ревматоиден полиартрит, тромбоцитопенична пурпура, бе­лодробна фиброза и др. При деца хепатит С протича полеко и е с по-добро повлияване от лечението с интерфе­рон. Периода на реконвалесценция на вирусните хепатити е от няколко месеца до една година. Понякога нормализирането на чернодробната структура и биохимичните из­следвания е с вълнообразно протичане. Възможни са рецидиви, които са no-леки и по-краткотрайни от първоначалното заболяване.

Прогнозата на вирусните хепатити зависи основно от имунологичната реактивност на организма.

Лечението е комплексно антивирусно, имуномодулиращо, патогенетично и симптоматично. Използването на антивирусни средства видарабин, Рибавирин и други като моноте­рапия при хепатит В, е с по-незадоволителни резултати в сравнение с комбинираната терапия с интерферон. Ле­чението с Isoprinosine® на в-хепатит (при преобладаващата част от пациентите) е ефективно. При А-хепатит всички случаи се повлияват успешно. С приложението на Isoprinosine® се постига не само имуномодулиращ, но и антивирусен ефект. Значително се намалява продължителността и тежестта на заболяването, както и рисковете от усложнения. в колективи, контактни на вирусен хепа­тит А, приложението му намалява степента и тежестта на заболеваемостта.

Приложение на Isoprinosine® при хепатит А и В :
Хепатит А: 50 мг/кг тегло за деца и възрастни, не повече от 4 гр дневно, разпределени на 3 4 приема за 24 часа.
Хепатит В:
Остър хепатит: 50 мг/кг тегло/ на ден, 10 25 дни или по-продължително до повлияване на симптомите и лабораторните изследвания.
Хроничен активен хепатит: Първа година 50 мг/кг тегло/на ден 60 дни, пауза от 90120 дни, последвана от нов курс 30 дни. Втора година три тридесетдневни кур­са с пауза между тях 90-120 дни. Носители на HBsAg 50 мг/кг тегло/на ден, 20 дни месечно, на всеки три месеца.

Лечението на вирусен хепатит С е едно от най-трудните предизвикателства за лекарите в света.

Прилагат се различии лечебни режими с а-интерферон или комбинирана терапия с антивирусни средства Рибавирин. Ефектът от лечението зависи от възрастта на пациентите, динамиката на биохимичните изследвания (ALAT), резул­татите от хистологичните проби, генотипа на вируса, степента на виремия, продължителността на заболява­нето и евръхнатоварването с желязо. Колкото по-тежко протича хепатитът, толкова по-неефективно е лечени­ето му. Проучва се ефектът на нестероидни противовъзпалителни средства като Индометацин, Кетопрофен.

Предполага се, че те биха могли да имат синергично дейс­твие с ос-интерферона, увеличавайки продукцията на 2’5’ олигоаденилатсинтетазата, която е антивирусен про­теин. Японски изследователи проучват комбинирано лече­ние с Интерферон и Офлоксацин. Механизмът на действие на тази комбинация не е известен, но при част от пациен­тите е получен благоприятен ефект. Поради негативното влияние на желязното съдържание в черния дроб по от­ношение на ефективен отговор на интерферон, се предлага и кръвопускане.

Част от пациентите с хепатит С са противопоказани за лечение с интерферон. При други липсват лабораторни и хистологични критерии за ефект от тази терапия. При тези две групи пациенти, обнадеждаваща алтернатива е приложението на Isoprinosine®. Из­вестии характеристики на Isoprinosine® активиране на клетъчния имунитет, фагоцитозата, продукцията на уинтерферон, обуславящи благоприятния изход на всички инфекциозни заболявания, както и липсата на значителни странични ефекти, са основание да се очакват благоприятни резултати от приложението му при пациенти с С хепатит.

През 2000 г. д-р Наталия Осна докладва комбинирана терапия с Isoprinosine® и интерферон при С хепатит. При лекуваните по този начин пациенти са получени мно­го по-добри резултати, в сравнение с тези, лекувани само с интерферон. Лечебните режими на Isoprinosine® при С хепатит са подобии на прилаганите при в хепатит.

Профилактика. Поддържането на лична и обществена хигиена, спазването на противоепидимични мерки при транс­фузии, манипулации, операции, намалява заболеваемостта от вирусни хепатити. Приложението на углобулин в детс­ки колективи доставя достатъчно антитела, за да ги предпази от заболяване, или да осигури по-леко протичане на за­боляването. Isoprinosine®, приложен в обичайна доза за всички възрастови групи, контактни на А-хепатит, намаля­ва значително рисковете от заболяване. ваксината против хепатит А се прилага двукратно през 2 до 4 седмици. Реимунизация се прави след 6 месеца. ваксинацията против хепатит в започва от раждането. включена е в имунизационния календар на българските деца. Противохепатитна имунизация е показана и при рискови контингента медицин­ски персонал; пациенти на хемодиализа; ползващи венозни наркотици лица; служители на армията и полицията. Осигуряването на адекватна имунологична реактивност, чрез ваксини и имуномодулиращи средства, е значителна гаранция за намаляване на заболеваемостта и за благоприятна прогноза на вирусните хепатити. □