Брой 2/2024
Д-р Д. Петкова, Д-р Ю. Ердинчова
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“ – София
Скарлатината е остро инфекциозно заболяване, протичащо с фебрилитет, тонзилофарингит и типичен обривен синдром. Причинява се от β-хемолитичен стрептокок от група А (СГА) – Streptococcus pyogenes, продуциращ пирогенен (еритрогенен) токсин (ПТ). При индивиди без антитоксичен имунитет ПТ предизвиква локална възпалителна реакция в кожата, което води до появата на характерен екзантем (1,2,3).
Епидемиология
Заболяването най-често засяга деца в предучилищна и училищна възраст поради по-лесното предаване чрез въздушно-капков механизъм в колективите, като пикът е през зимните месеци и ранна пролет. Описани са случаи на трансмисия чрез консумация на контаминирана храна. Източници на инфекция са болните и в по-малка степен здрави заразоносители (честота на последните е около 4-8%). Контагиозният индекс е нисък – 35-40%, а възприемчивостта е всеобща. Добрата хигиена на ръцете и общата лична хигиена могат да помогнат за контролиране на предаването (1,2,3,4). Увеличената циркулация на респираторни вируси, включително грип, респираторно-синцитиален вирус, варицела, води до повишен риск от развитие на инвазивни инфекции от стрептококи от група А. През 2022-2023 г се наблюдава значително увеличение на случаите на скарлатина в Европа и Северна Азия след период на намалена циркулация на причинителя по време на пандемията от COVID-19. Тревога буди и засягането на голям брой деца под 10-годишна възраст. В момента тенденциите са за намаляване на регистрираните нови случаи на скарлатина, но те все още остават значително по-високи в сравнение с предходни години (6, 7, 8).
Клинична картина
Инкубационният период на заболяването е от 2 до 12 дни, най-често 4-8 дни. Началото на заболяването е остро с триадата фебрилитет, повръщане и болки в гърлото. От обективното изследване прави впечатление силно хиперемирани фаринкс с рязка граница между твърдото и мекото небце, като по последното може да се наблюдава енантем, хипертрофия на тонзилите, обложен език с бял налеп, увеличени и болезнени субмандибуларни лимфни възли.
Обривът се появява най-често от 12 до 48 часа, но е възможно да се прояви по-късно – до седмия ден. Локализира се по торса с предилекция към аксиларните и ингвиналните гънки, страничните части на гръдния кош, долната част на корема и вътрешната повърхност на бедрата, флексорните повърхности на горните крайници. Обривът е представен от гъсто разположени макули и ярко червени папули с големина на главичка на карфица на фона на дифузно зачервена кожа. Тя е грапава на пипане (cutis anserina – „гъша кожа”). При витропресия червенината избледнява като се вижда субиктер. Може да има лек сърбеж. Симптомът на Pastia се дължи на капилярна късливост, която се изявява със спонтанни линеарно разположени петехии в лакътните гънки, а при симптома на Hecht при ощипване на кожата се появяват петехии. В основата на нокътното ложе могат да се наблюдават малки мехурчета – феноменът е известен като симптом на Zischinski. Лицето е зачервено, с бледост в областта на носа и устните, известна като триъгълник на Филатов.
След 3-4 дни обривът започва да избледнява като се задържа по-дълго време в гънките, температурата се нормализира, ангината оздравява, езикът започва да се очиства от налепа от върха към основата като се развива т.нар. малинов език – силно зачервен с надигнати вкусови папили. В повечето от болните се наблюдава умерена хепатомегалия, без спленомегалия. Обривът постепенно избледнява, като към 7-10 ден се появява дребно трицевидно лющене по тялото и върховете на пръстите и едро ламелозно по дланите и стъпалата. Пациентите са интоксикирани и обикновено високофебрлини. От лабораторните изследвания се наблюдава нормоцитоза или левкоцитоза с неутрофилия и олевяване, с токсични гранулации в неутрофилите. През втората седмица преобладават еозинофилите. Установява се и леко повишение на аминотрансферазите. (1,2,3,5,12)
Диагноза
При типичните форми на заболяването клиничната диагноза е лесна. Предизвикателство за лекарите представлява диагностицирането на атипичните форми на заболяването. Ретроспективно проучване на V. Romero и колектив установява, че при 15.4% от случаите скарлатината протича без фебрилитет, а в 20% от тях екзантемата е атипична – еритродермия, уртикария, оток в областта на лицето и дисталните части на крайниците. Описани са и случаи със засягане на кожата в областта на дланите и стъпалата. При значителна част от пациенти не са установени тонзиларни ексудативни изменения (9,10). В практиката е от полза прилагането на скали, оценяващи вероятността за бактериален или вирусен фарингит въз основа на симптомите, сред тях широко прилагани са тези на Centor (12).
Диагнозата може да се потвърди чрез микробиологично изследване (изолиране на СГА от посявка на гърлен секрет) или чрез бързи тестове за доказване антигените на причинителя от гърлен секрет. Трябва да се подчертае, че стрептококи има в инфекциозното огнище, но не и в обривните единици (които, както вече бе споменато, са реакция на ПТ). Първичното огнище на стрептококовата инфекция може да бъде в сливиците (ангина), гърлото (фарингит), инфектирани кожни рани („хирургична скарлатина“) или на матката („следродилна скарлатина“). Бързите антигенни тестове се характеризират с много добра специфичност (около 95%), но с не толкова добра чувствителност (около 85%), която показва и голяма вариабилност (70-99%) (13). Следователно при наличие на клиника и положителен бърз антигенен тест може с увереност да поставим диагнозата, а отрицателният резултат не я отхвърля и следва да се проведе микробиологично изследване. От друга страна положителният резултат при липса на клинична симптоматика би следвало да ни насочва за носителство (колонизация).
В ранен етап, преди разгръщане на заболяването, клиничната картина наподобява тази на вирусен фарингит. В тези случаи се препоръчва провеждането на бърз антигенен тест. В литературата стои въпросът какъв е броя на случаите на пациенти с вирусен фарингит и носителство на СГА, при които антигенния тест и микробиологичното изследване са позитивни. Серологичните изследвания за определяне на антистрептолизиновия титър не са показателни при остра инфекция поради покачването им седмици след острата инфекция. Те се прилагат при диагностициране на късните усложнения от заболяването (1,2,3).
Диференциална диагноза
• Еритема инфекциозум – обривът наподобява този при скарлатина, но децата са афебрилни;
• Стафилококова скарлатина – рядко срещана, характеризира се с дребнопетнисти обривни единици, впоследствие залющващи се, без предилекционно засягане на флексорните повърхности, липсват белези на съдова чупливост, налице е огнище /ангина, синузит/, липсват промени по езика;
• Болест на Кавазаки – макуло-папулозен обрив, налични други характерни прояви като двустранен конюнктивит, силно зачервена устна лигавица, зачервени и напукани устни, еритем и оток на дланите и стъпалата, лющене и тромбоцитоза;
• Алергични – медикаментозна алергия;
• Морбили – по-дълъг катарален стадий, обривът започва зад ушите и е едромакулозен с тенденция към конфлуиране, има специфични петна на Филатов-Коплик по букалната лигавица
Световната здравна организация алармира за увеличение на случаите на морбили с Европа с 3000% на фона на недоверие и отказ от имунизация и призовава за спешни противоепидемични мерки. Към началото на месец декември в региона са регистрирани 30 000 случая (за сравнение, през 2022 г са описани 941 случая) от тях 21 000 са наложили хоспитализация, а пет са завършили летално. Епидемиологичната обстановка в България за момента остава спокойна (14);
• Рубеола – има характерен лимфонодулит по тила, често и генерализиран, хепатоспленомегалия, обривът е само по трупа и лицето, хемограмата е с тенденция към левкопения с лимфомоноцитоза;
• Ентеровирусни инфекции – обривът обикновено е само по лицето.
Усложненията при заболяването биват ранни – супуративни (перитонзиларен абсцес, фарингеален абсцес, лимфаденит, отит, мастоидит, некротизиращ фасциит, пневмония) и късни – имуномедиирани (постстрептококов гломерулонефрит, ревматизъм, постстрептококов реактивен артрит, педиатрично автоимунно невропсихично разстройство, свързано със стрептококови инфекции) (1,2,3).
Лечение
Скарлатината налага антибиотично лечение. Първи избор са Penicillin перорално, интрамускулно или Amoxicillin перорално (15, 16). До този момент не са описани случаи на СГА резистентни към β-лактамни антибиотици, въпреки това са изолирани варианти, характеризиращи се с повишена минимална инхибиторна концентрация, което налага бдителност. Втора линия са цефалоспорините (7, 17). Приложението им при пациенти с алергична реакция към пеницилин от години буди тревожност в не малко специалисти, но според съвременните препоръки, в случаите когато пациентът няма анамнеза за IgE-медиирана реакция на свръхчувствителност към пеницилин (стартира минути до часове от приема, проявява се в уртикария, ангиоедем, анафилаксия), ползите от терапията с цефалоспорин надвишават многократно пренебрежителния риск от тежка алергична реакция (12, 18, 19). Трябва да се вземат предвид и данните за понижена чувствителност на СГА към Azithromycin и Clarithromycin, особено в страните с широко приложение на макролидите по време на COVID-19 пандемията, сред които е България, и към Clindamycin (7, 17, 20). Контагиозността на заболяването се прекратява 12-24 часа след старта на антибиотичното лечение (20).
Поведение при носителство
Носителството на СГА продължава да бъде тема свързана с неясноти. Това което е известно, е че носителите имат малък риск за развитие на несупуративни усложнени, причинени от СГА, и по-нисък риск от трансмисия на патогена в сравнение със страдащите от остра инфекция (23). Ерадикацията на носителството може да се предприеме при определени групи пациенти, които, според съвременните препоръки на Infectious Diseases Society of America, са хронични носители с рецидивиращи фарингити в следните ситуации:
• голям брой случаи на инвазивни стрептококови инфекции, ревматизъм, остър постстрептококов гломерулонефрит;
• фарингит, причинен от СГА в затворена общност;
• анамнеза или фамилна обремененост за ревматизъм;
• силна тревожност в пациента и/или семейството;
• при обмисляне на тонзилектомия.
Антибиотичните режими, препоръчани за ерадикация на СГА при носители, се различават от тези при лечение на остър стрептококов фарингит и скарлатина.
Превенция
Въпреки усилията, няма одобрена ваксина срещу СГА. Предизвикателствата в разработването на ефективна и безопасна ваксина са свързани с голямата генетична вариабилност на СГА, трудността в приложението на животински модели в изучаването на адаптиран към човешкия организъм микроорганизъм и предполагаемия потенциал на СГА антигени да предизвикат автоимунен процес. Поради последното опасение, Агенцията за храните и лекарства на САЩ (FDA) e наложила забрана за приложение на СГА и негови продукти при хора. Въпреки отмяната на решението през 2005 г, оттогава само четири кандидат-ваксини са преминали към ранен стадии на човешки клинични изпитвания (17).
Литература:
• Учебник по инфекциозни болести, под редакцията на проф. И. Диков,
изд. “Знание” 1997г., стр.84-86
• Учебник по инфекциозни болести, под редакцията на проф. Х. Бояджиян, изд.”Медицина и физкултура” 2009г., стр.82-84
• Учебник Инфекциозни болести за медици, под редакцията на доц. Р. Комитова, изд.”Медицина и физкултура” 2014г., стр.96-99
• Increased incidence of scarlet fever and invasive Group A Streptococcus infection – multi-country https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON429 (2022, December 15)
• Felman A (2023, June 26). What you need to know about scarlet fever. https://www.medicalnewstoday.com/articles/176242
• Group A streptococcal infections: first update on seasonal activity in England, 2023 to 2024. (2023, December 11). GOV.UK. https://www.gov.uk/government/publications/group-a-streptococcal-infections-report-on-seasonal-activity-in-england-2023-to-2024/group-a-streptococcal-infections-first-update-on-seasonal-activity-in-england-2023-to-2024
• Lu Q, Yu D, Yang Y, Group A Streptococcus Is Still at Large J. Clin. Med. 2023, 12, 2739. https://doi.org/10.3390/jcm12072739
• Turner CЕ, Can group A streptococcus infections be influenced by viruses in the respiratory tract? The Lancet Infectious Diseases. 2022, https://doi.org/10.1016/s1473-3099(22)00865-9
• Fernández Romero V, Rodríguez Sánchez I, Gómez Fernández G. Unusual clinical findings in an outbreak of scarlet fever. Rev Pediatr Aten Primaria. 2016;18:231-41
• Alotaibi A, Binsaqr MA, Mutlaq MR, Khojah AA, Khojah SA, Mohamed HA. Atypical Presentation of Scarlet Fever. Cureus. 2022 Dec 30;14(12):e33142. doi: 10.7759/cureus.33142.
• Pardo S, Perera TB. Scarlet Fever. [Updated 2023 Jan 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507889/
• Muthanna A, Salim HS, Hamat RA, Shamsuddin NH, Zakariah SZ. Clinical screening tools to diagnose group A streptococcal pharyngotonsillitis in primary care clinics to improve prescribing habits. Malays J Med Sci. 2018;25(6):6–21. https://doi.org/10.21315/mjms2018.25.6.2
• Dubois C, Smeesters PR, Refes Y, et al Diagnostic accuracy of rapid nucleic acid tests for group A streptococcal pharyngitis: systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection. 2021, doi:10.1016/j.cmi.2021.04.02110.1016/j.cmi.2021.04.021
• A 30-fold rise of measles cases in 2023 in the WHO European Region warrants urgent action. (2023, December 14). https://www.who.int/europe/news/item/14-12-2023-a-30-fold-rise-of-measles-cases-in-2023-in-the-who-european-region-warrants-urgent-action
• Randel A; Infectious Disease Society of America. IDSA Updates Guideline for Managing Group A Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2013 Sep1;88(5):338-40. PMID: 24010402.
• Кантарджиев Тодор, Шаламанов Димитров, 2021, Епидемиология на инфекциозните болести, част първа, първи издание, стр.238.
• Brouwer S, Rivera-Hernandez T, Curren BF et al. Pathogenesis, epidemiology and control of Group A Streptococcus infection. Nat Rev Microbiol, 2023, 21, 431–447 https://doi.org/10.1038/s41579-023-00865-7
• Macy E. Why Was There Ever a Warning Not to Use Cephalosporins in the Setting of a Penicillin „Allergy“? J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Nov;9(11):3929-3933. doi: 10.1016/j.jaip.2021.06.059
• Evaluation and Diagnosis of Penicillin Allergy for Healthcare Professionals | Antibiotic Use | CDC. (n.d.). https://www.cdc.gov/antibiotic-use/clinicians/Penicillin-Allergy.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fantibiotic-use%2Fcommunity%2Ffor-hcp%2FPenicillin-Allergy.html
• Barros RR. Antimicrobial Resistance among Beta-Hemolytic Streptococcus in Brazil: An Overview. Antibiotics (Basel). 2021 Aug 12;10(8):973. doi: 10.3390/antibiotics10080973.
• Vermeulen H, Hens N, Catteau L, Catry B, Coenen S. Impact of the COVID-19 pandemic on community antibiotic consumption in the EU/European Economic Area: a changepoint analysis. J Antimicrob Chemother. 2023 Oct 3;78(10):2572-2580. doi: 10.1093/jac/dkad273.
• Scarlet Fever: Information For Clinicians | CDC. (n.d.). https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/scarlet-fever.html#diagnosis
• DeMuri GP, Wald ER. The Group A Streptococcal Carrier State Reviewed: Still an Enigma. J Pediatric Infect Dis Soc. 2014 Dec;3(4):336-42. doi: 10.1093/jpids/piu030.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Петкова
Клиника по педиатрия, УМБАЛ “Александровска”,
бул. „Aкад. Иван Гешов“ ,11
1612, София