Проблеми в развитието на децата с ниско тегло при раждането

Брой 5/2005

Д-р В. Методиева
Клиника по неонатология, СБАЛАГ „Майчин дом“, София

Децата, родени с ниско тегло, са хетерогенна група, която заема значителна част от пациентите, подлежащи на диспансериза­ция и активно наблюдение от личния лекар. За оптималното разрешаване на техните проблеми е необходимо тясно сътрудничество с педиатър неонатолог, невролог, кинезитерапевт и офталмолог, а често пъти и на детски хирург, но в основата на добрия изход стой достатъчната информираност на личния лекар.

Децата с ниско тегло при раждането се разде­лят на три големи групи:
♦ недоносени морфологично незрели новородени с тегло (под 2500 г), съответно на гестационната възраст;
♦ деца, родени с ниско за съответната гестационна възраст тегло, като често пъти те са и морфологично незрели, т.е. недоносени деца и с интраутеринна хипотрофия;
♦ деца, достигнали термина, т.е. оптимална гестационна зрялост 38-40 гест. седмици, но с инт­раутеринна хипотрофия.

У нас е възприето децата с тегло под 2500 г при раждането да се категоризират обобщено като недоносени, независимо от причините за ниското тегло хипотрофия, морфологична гестационна незрялост или и двете. в техните епикризи от родилните заведения обикновено това се уточнява.

Тъй като теглото при раждане е една съществена величина за очакваните проблеми, се разглеждат и няколко подгрупи, като особено внима­ние изискват децата, родени с тегло под 1500 г, и най-вече тези с екстремно ниско тегло под 1000 г. За правилното проследяване на тези пациенти е нужно да се отчете и съответната степен на зрялост и гестационна възраст.

КЪСНИ ПРОБЛЕМИ НА ДЕЦАТА, РОДЕНИ С ТЕГЛО ПОД 1500 г
Това е най-рисковият контингент, обикновено се касае за деца с гест. възраст под 32 г.с., като най-честата причина за преждевременно пукнатия околоплоден мехур е инфекция на майката вирусна или бактериална (грипен, парагрипен, аде­но-, ентеровируси, стрептококи, ентеробактер, листерия и др.) Обикновено бременните неглижират тези инфекции, тъй като в повечето случаи те не предизвикват тежка клинична изява и лаически се свеждат до настинки. Затова е важно да се изостря вниманието на лекаря при съобщение за хрема и отпадналост от страна на бременната. От друга страна, поради широкото популяризиране на вредното въздействие на лекарствата върху плода много от инфекциите на горните дихателни пътища не се лекуват своевременно и се създават условия за хематогенно заразяване на плода.

Друг източник на зараза на околоплодните ципи е бактериалната вагиноза, често с нихилозни оплаквания, която е обект на следящия бременността акушер-гинеколог. Наличната инфек­ция обикновено предизвиква хориоамнионит, което води до освобождаване на медиатори на възпалението, покачване на нивата на интерлевкини и простагландини в утеринните кръвоносни съдове с последваща руптура на околоплодните мембрани и започване на преждевременно ражда­не. Инфектирането на плода може да стане освен по хематогенен път също и при поглъщането на околоплодната течност. в този аспект подходящото антибиотично лечение на бременната при налична инфекция се явява и профилактика на евентуално прематурно раждане.

В перинаталния период основните проблеми на тези деца са свързани с анатомичната и функционалната незрялост, често на фона на инфекция и перинатална асфиксия, което създава условие за развитие на инсуфициентна репарация на тъканите с последваща различна по тежест дисфунк­ция. За оцеляването на тази група недоносени в повечето случаи са необходими изкуствена вентилация и продължителна кислородотерапия, които допълнително повлияват нормалната матурация на тъканите. Проследяването цели своевре­менно диагностициране на отклоненията, за да се използва максимално възстановителният потен­циал на незрелите тъкани за постигане на функционална и отчасти морфологична компенсация на настъпилите патологични репарационни изме­нения.

Акцентът пада върху нервно-психическото развитие и сензорните органи, тъй като рискът от развитие на интравентрикуларни кръвоизливи и перивентрикуларни левкомалации е значите­лен. Това се обуславя от морфологично несъвършените еднослойни кръвоносни съдове, преминаващи през делящия се герминативен матрикс, паралелно с практически липсата на автономен кон­трол на кръвното налягане в мозъка на недоносените. На трансфонтанелна ехография промените се визуализират и разпределят в няколко сте­пени в растяща градация, като последната сте­пен отразява настъпилите най-тежки пораже­ния. Диагнозата се поставя въз основа на ехографската находка, като се посочват и степените на тежест според двете общоприети класификации.

Класификация на J.J.VoIpe et al. 1992 г.:
Интравентрикуларен кръвоизлив I степен (ИвК)
♦ кръвоизлив в субепендимното пространство;
ИВКII степен кръвоиздив във вентрикула с коазулум, заемащ до 50 % от обема на вентрикула;
ИВК III степен коазулум, заемащ над 50% от обема на вентрикула;
ИВК IV степен кръвоизлив в мозъчното вещество, представен с перибентрикуларна хиперехозенност.

Класификация на перивентрикуларните левкомалации I. de Vries et al. 1992 г.:
Перивентрикуларна левкомалация (ПвЛ) I степен патолозична перивентрикуларна хиперехозенност, визуализираща се за повече от 7 дни;
ПвЛ II степен локализирани перивентрикуларни кисти;
ПвЛ III степен перивентрикуларни кисти, обхващащи цялото протежение на латералния вентрикул;
ПвЛ IV степен перивентрикуларни и субкортикални кисти.

Еволюцията изисква трансфонтанелно ехографско проследяване през средни интервали от около месец от неонатолоз или детски невролог паралелно с подробен невролозичен статус. Независимо от констатираните промени за максимална възможна компенсация на невролозичния дефицит е необходимо провеждане на кинезитерапия, назначена от детски невролог и кинезитерапевт. Диспансеризацията в Центъра по ДЦП е нужно да се осъществи възможно най-рано, но не по-късно от 20-ия ден от изписването на детето от болничното заведение, в което е родено или отгледано, като разходите се поемат от Здравната каса. Продължителността на рехабилитацията се определя от детския невролог въз основа на неврологичния статус и развитие и образната (ехозрафска или скенерна) находка. Затова ежемесечният контрол е много важен за благоприятния изход. възможно е някои от тези деца да развият в следващите месеци и епилепсия с различна гърчова симптоматика, което прави уместно и електроенцефалографското просле­дяване по преценка на неонатолога или детския невролог.

Специално внимание следва да се обърне на зрението, тъй като недоносените под 32 г.с. са застрашени от развитие на ретинопатия поради две групи фактори. От една страна, съзряването на ретината става при необичайни условия липса на пълна тъмнина, въздушна среда и прочие. От друга развиващите се структури са изложени на жизненонеобходими нокси, като допълнителен процент кислород, често съпътстван от обдишване с положително налягане, респективно баротравма, при това на фона на недостатъчно развити антиоксидантни системи. Това създава условия за нарушена секреция на съдовоендотелния растежен фактор в ендотела на ретиналните съдове с последваща абнормна васкуларизация на ретината. Развитието на ретинопа­тия у недоносените носи риск от слепота, зато­ва стриктното контролиране от компетентен детски офталмолог е абсолютна необходимост
за своевременното лечение (най-често криотера­пия). Еволюцията на заболяването изисква диагностичен преглед на 1-месечна възраст, кое­то става още преди изписването, и след това на 10-14-дневни интервали, които се определят от лекуващия офталмолог.

Известна част от децата, родени с екстремно ниско тегло (под 1000 г), развива бронхо-пулмонална дисплазия и в последствие хронично белодробно страдание, изразено с бронхиална хиперреактивност, повишена възприемчивост към инфекции на дихателните пътища и различна тежест на хронична дихателна недостатъчност. При някои слу­чаи е възможно да се стигне до значителна хипоксия и по-рядко хиперкарбия.Тези деца подлежат на диспансеризация от детските пулмологични диспансери в страната. Практически всички неонатологични звена в страната, които отглеждат деца с тегло под 1500 г и гестационна възраст под 32 з.с., проследяват децата, отглеждани при тях, до 1-годишна възраст и са в състояние активно да подпомагат и партнират на личния лекар за нормалното им израстване и развитие.

Друг чест проблем, особено при момчетата, е наличието на съединително-тъканна инсуфициенция с развитие на хернии на предна коремна сте­на. Пъпната херния е често срещана и рядко изис­ква хирургична намеса, обикновено се коригира с превръзка и последващото развитие на мускулите на коремната стена. Ингвиналните хернии са потенцирани и от незавършилия десцензус на тестисите при мъжкия пол, често са двустранни и с доста големи размери, но рядко се стига до инкарцерация. Повечето съвременни автори препоръчват ранно коригиране на дефекта и в този аспект е наложителна ранна консултация и про­следяване от детски хирург.

Един по-рядко засяган проблем е анемията на недоносените. Тя е свързана основно с морфологичната незрялост на костния мозък, който покачва соята активност с нарастването на гестационната възраст, като регенерационният му потенциал продължава да расте и след раждането. Достигайки термина на раждане, костният мозък на недоносените преодолява своя­та хипорегенеративност и успява да осъществява достатъчно адекватен клетъчен обмен, без да предизвиква анемия. Независимо от това недо­носените имат по-ниски стойности на хемогло­бина в сравнение с доносените деца, но са адаптирани и понасят без клинични прояви стойнос­ти от порядъка на 90-100 г/л и хематокрит 0,320,30, без да се отразяват върху тегловната кри­ва и кислородното насищане. Счита се, че ретикулоцитоза от порядъка на 40 % е в състояние да компенсира анемичния синдром. Прилагането на синтетичен еритропоетин и железни препарати ускорява този компенсаторен процес и намалява нуждата от заместващи кръвопреливания. За повечето недоносени е достатъчно приложението на железен перорален препарат, така както се изписва в по-голяма възраст. При оплаквания от повръщане, ненаддаване на тегло независимо от храненето, отпуснатост, сънливост и обективна бледост е уместно да се проследят хемоглобинът и хематокритът.

Често възникващ въпрос е и схемата на имунизиране. По правило имунизациите се отлазат до навършване на полагаемата се не календарна, а коригирана (спрямо очаквания термин на раждане) възраст. Освен това се отчита и наличието на невролозични увреждания, което изисква допълнително отлагане. За децата, родени с тегло под 1000 г, практически имунизациите се отлазат до навършване на 1 година или започват след навър­шване на 6 месеца коригирана възраст. Целта е да се избегнат страничните реакции, особено на живите ваксини. По отношение на рекомбинантните, каквато е противохепатитната ваксина, реално този проблем не стой и те се прилагат по обичайната схема. БЦЖ се поставя при изписването от родилния дом и последваиците контроли са по утвърдения имунизационен календар. За тази група деца е препоръчително прилагането на убитата полиомиелитна ваксина Имоваксполио, в схема три последователни апликации мускулно през 1 месец с реваксинация след 1 годи­на от последната ваксина. ДТК се отлага по вече описания по-горе начин. Предстоят регистрациите на ваксина срещу респираторно-синцитиалния вирус, която е препоръчителна за недоносени и високорискови деца.

Профилактиката на рахита се провежда както при доносените деца, но по отношение на храненето е уместно да се приема от сериите храни, които предлагат и специфични такива за недоносени. Те са съобразени с повишените белтъчни и енергийни нужди на недоносените бебета. Времето на захранване е дискусионно, но повечето автори предпочитат по-късното. Техническият начин при хранене е много важен за недоносените, тъй като добра координация меж­ду сукане, гълтане и дишане се достига едва след 36 г.с. и рискът от аспирация остава дълго време. Тези деца се хранят по-бавно, с много почивки.

ДЕЦА, РОДЕНИ С ТЕГЛ0 1500-2500 г
Подобни са и късните проблеми на децата, роде­ни след 32 г.с. и тегло 1500-2000 г, като при тях се среща рядко ретинопатия на недоносените, за възрастта над 33-34 гестационни седмици прак­тически е изключение. При децата, родени с тегло 2000-2500 и гестационна възраст под 37 г.с., ретинопатия на недоносените не се среща, но уврежданията на мозъка при асфиксия са по-често по типа на хипоксично-исхемичната енцефалопатия при доносените новородени. Независимо от състоянието на децата те също подлежат на контрол от педиатър, неонатолог или невролог. Често пъти за подсигуряване на благоприятния изход е необходима кинезитерапия, което прави абсолютно задължителна своевременната консултация.

Анемия на недоносените също се наблюдава по-рядко, като профилактиката на желязодефицитната анемия се преценява индивидуално.
Имунизациите при тях се извършват според два месеца коригирана възраст, освен ако не се касае за наличие на прекаран ИВК II, III степей, ПВЛ или неонатален сепсис. При последните слу­чаи имунизирането се отлага до 6-месечна коригирана възраст или до 1 година по допълнителна преценка.
При всички недоносени рахитопрофилактиката започва с витамин D от 30-ия ден след раждането.
Известен процент от родените с ниско тегло са морфологично no-зрели и тегловният недостиг е резултат от пренатално настъпила интраутеринна хипотрофия, т.е. говори се за деца, малки за гестационната си възраст. Децата с интраутеринна хипотрофия имат нарушен растежен потенциал, който се преодолява трудно. И след изписване от родилното или болничното заведе­ние, в което са отглеждани, растежът им оста­ва за дълго забавен, като физичните им пока­затели за ръст и тезло остават под нормите за възрастта. Хиперкалоричният режим не променя плоската тегловна крива. Пренатално при тези деца са резистрирани ниски нива на инсу­лин. Хипопродукцията се задържа и в по-голяма възраст са застрашени от развитие на захарен диабет, което изисква и профилактичен контрол на кръвната захар. При тях морфологично по-зрелите структури реагират по типа на тези при доносените деца. Те също подлежат на неврологично проследяване и рехабилитация, ако имат съответната нозология.

Прознозата на родените хипотрофични деца поради прееклампсия на майката е по-благоприятна, тъй като основната причина е в нарушената функция на фето-плацентарната единица, без да са съществено засегнати растежните фактори на плода. Те бързо компенсират тегловния дефи­цит. Сравнително благоприятен е изходът при бебетата на майки с хронични заболявания, кои­то също бързо наваксват теглото си след преодоляване на интоксикационния синдром. Лоша про­гноза има настъпилата в резултат на генетични и хромозомни аномалии интраутеринна хипотрофия, както и при наличие на вродена инфекция от групата наТОЯН токсоплазмоза, цитомегаловирус, рубеола, херпес и луес.

Имунизациите се извършват според общите указания и неврологичния статус, както и профи­лактиката на рахита.