Брой 10/2008

доц. д-р Р. Комитова
Клиника по инфекциозни болести, УМБАЛ „Д-р Г Странски“ ЕАД Плевен

По света над 350 милиона души са заразени с вируса на хепатит в (HBV), от които около 1 млн. годишно умират от хепатоцелуларен карцином или остра чернодробна недостатъчност. Лицата с хронична HBV инфекция са и основен резервоар за трансмисия на вируса. Хронифицирането корелира с възрастта и се наблюдава в 90 % при заразяване <1-годишна, в 30% <5-годишна и в < 5 % > 5-годишна възраст. Заразените в кърмаческа или ранна детска възраст дълго остават асимптомни и често първата клинична прояба е декомпенсирана цироза или остра чернодробна недостатъчност. В България живеят около 40 000 носители на HBV, за които съществува същият риск.

Тези данни извеждат вирусния хепатит в сред „лидерите“ на социалнозначимите заболявания. Хепатит в инфекцията се лекува трудно, но може успешно да се профилактира с ваксина, която стимулира синте­за на специфични анти HBs антитела.
След въвеждането на хепатитната в ваксината в над 100 страни честотата на хепатоцелуларния карцинном и хроничната в инфекция са намалели драстично. По този начин ваксината се явяlа и първата противоракоба ваксина. Очаква се да има предпазен ефект и при делта-инфекцията, тъй като делта-агентът се реплицира Единствено „обгърнат“ от HBs Ад.

За HV ваксината

Хепатитната ваксина е първата лицензирана човешка рекомбинантна ваксина. Съдържа високопречистен HBs Ад, получен чрез ДНК технологии върху дрождеви клетки, поради което не крие никакъв риск от заразяване, тъй като инфекциозността на виру­са се обуславя от неговата централна част. Прилага се в три дози, като втората доза се апликира един месец след първата, а третата доза 5 месеца след първата. Третата доза допринася за максимално ниво на защитни антитела, като същевременно се ябява като бустер, обуславящ продължителността на серопротекцията. важно е да се отбележи, че когато ваксиналната схема не е завършена и са пропуснати един или два приема, не е необходимо имунизацията да започне отново; тя трябва да продължи, независимо от интервала след последната приложе­на доза!
Инжектира се дълбоко мускулно, задължително в делтоидния мускул (при кърмачета и малки деца 6 бедрото) и никога глутеално, тъй като при попадане в маетна тъкан се намаляба имуногенността и. ваксините на различните фирми-производители са взаимнозаменяеми, т.е. ако ваксината е започната с една или две дози от един производител, може да бъде завършена с ваксина на друг производител.

Установено е, че дори при спадане на антителата под най-ниското ниво на определяне, защитният ефект на ваксината се запазва за около 10-15 години. Това се обяснява с имунологичната памет, тъй като след поставянето на една доза ваксина анти HBs антителата се повишават бързо във високи титри. Ето защо реимунизация не се препоръчва рутинно.

Риск от HVB инфекция сред медицинския персонал

Хепатитният в вирус е един от първите патогенни причинители с доказан професионален риск. За медицинския персонал, който е имунен след ваксиниране или преболедуване, не съществува опасност.
При неваксинираните рискът от развитие на хепа­тит се определи от наличието на НвеАд в кръвта или в потенциално инфекциозната биологична течност от източника: при НвеАд(+) той е 22-30%, докато при НвеАд(-) 1-6%. Кръвта, в сравнение с телесните течности, съдържа HBV в много по-големи количества. При убождане с игла се инокулира средно около 1 pi кръв, която съдържа 100 инфектиращи дози HBV (10в-109 вирусни частички).
Перкутанният път е най-ефективният, но не и най-честият път на предаване. Поради високата издръжливост на HBV в околната среда, (резистентен на обичайни дезинфектанти и алкохол; в изсушено състояние на стайна температура по различни повърхности на болничната среда се запазва около 1 сед­мица), предаването му може да стане и чрез непряк контакт ръце на персонала, инструменти или други повърхности, контаминирани с кръв или телесни теч­ности. Значението на този тип експозиция е доказа­но при взривове от хепатит в инфекция сред пациенти и персонал на хемодиализни отделения.

Най-важната мярка за предпазване от HBV е имунизацията, която осигурява протекция над 90 % от реципиентите. Професионално придобитите хепатити в САЩ са намалели с 95 % след въвеждането на хепатитната в ваксина. По данни на CDC през 1983 г. са регистрирани 10000 случая при медицински слу­жители, докато през 2001 г. те са <400. Ваксинацията не замена практиката на добър инфекциозен контрол (щателна дезинфекция на ръцете, носене на ръкавици, предпазване от порязване с остри и режещи инструмент и др.). Хепатит В ваксина за медицинския персонал Най-голям риск от експозиция на HBV при медицин­ския персонал има в началото на неговата професионална дейност, когато опитът е малък, а съзнаванетo на риска от инфекцията недостатъчно. Затова се препоръчва медицинският персонал да бъде имунизиран по бреме на неговото следване. У нас хепатит в ваксината започва да се прилага от 1988г., а през 1992 г. е включена в имунизационния календар. За периода 2000-2005 г. е задължителна и за медицинските специалисти обслужващ персо­нал, студенти по медицина и стоматология, като се финансира от М3. След 2005 г. хепатитната в ваксинация на медицинските и немедицинските специалисти се извършва в съответствие с Наредба №15 на М3 от 2005 г. за имунизациите в Република България и по реда на Наредба № 4/14.10.2002 г. за защита на работещите от рискове, свързани с експозиция на биологични агенти при работа. На практика обаче редица ръководители на лечебни заведения, поради финансови съображения, обикновено не ваксинират неимунния работещ персонал, а нерядко приемат на работа медицински сестри само след като сами поемат ангажимента за осигуряване на ваксината. У нас имунизацията на медицински и обслужващ персонал се извършва след отрицателен резултат за HBsAg. Уместно е също да се определят и антиНвв антителата, защото имунизацията на антиНвэ (+) лица, (т.е. имунните), би било излишен разход. При установяване на HBsAg позитивност трябва да се определи степента на чернодробното засягане. ваксината е високоимуногенна, но при около 5-10% от имунизираните възрастни не се развива имунен отговор. Това се наблюдава при лица на възраст > 30 години и при лица с рискови фактори за недостатъчен имунен отговор (наднормено тегло, пушачи, мъже, имунодефицитни състояния, болни с хронична бъбречна недостатъчност, цъолиакия, интраглутеално инжектиране, определено HLA хаплотипо6е). В тези случаи, както и при медицински лица, при които продължава рискът от кръвна експозиция, 1 -2 месеца след третата доза трябва да се опре­дели нивото на защитните антитела (анти HBs). Неотговорилите на ваксината са с ниво на антиНвг <10 mlU/ml. При изключване на персистираща HBV инфекция е необходимо те да получат 3 допълнителни дози през 2 месеца. Постекспозиционна профилактика на HBV инфекция При рискова експозиция (напр. убождане със замърсена игла от НвАд(+) източник) профилактиката на HBV инфекция се определя от ваксиналния статус (имунен отговор) на засегнатото медицинско лице. Ако медицинското лице не е имунизирано срещу HBV, трябва да започне хепатитна ваксинация, най-късно до седмия ден след експозицията. Познаването на риска от HBV и необходимостта от предпазни мерки (универсалии предпазни мерки и ваксинация) са основните фактори за протекция сре­щу HBV.