Брой 2/2017
Доц. д-р Д. Грозева, д. м., гл. ас.
Факултет „Обществено здраве и здравни грижи“ Русенски Университет „Ангел Кънчев“ – Русе
Въведение
Атопичният дерматит (АД) е е хронично, сърбящо, възпалително, кожно заболяване, което се характеризира с хронична възпалителна реакция на кожата на фона на постоянна ксероза.
Заболяването се дължи на комплекс от фактори и най вече наследствена предиспозиция на имунната система, която води до хиперсенситивни реакции, медиирани от IgE.
Сърбежът, ксерозата и еритемните лезии са главните клинични признаци на заболяването. Рискът от поява на астма, алергичен ринит и конюнктивит също се включват в атопичния профил.
Честота
14–24% от популацията е засегната от атопичен дерматит. Честотата на АД варира в зависимост от географски район, етнически произход и ниво на урбанизация на населението. Процентът на честота на заболяването постоянно нараства в Европа и повечето развити страни. В научната периодика се говори за т.нар. „хигиенна хипотеза” и се базира на факта, че новородените са в контакт с множество микробни причинители в страните с по-нисък стандарт, което тригерира имунните клетки или Т-клетките да се справят по-адекватно с възможна инфекция. Именно поради тази причина Т-клетките имат ключова роля в патогенезата на АД, а заболяването Т-клетъчно медиирано.
Клинична картина
Има 2 форми на АД: алергичен АД, който се асоциира с IgE-зависима сенсибилизация, който засяга между 70 и 80% от пациентите и неалергична форма, където не се наблюдава IgE – сенсибилизация.
АД основно засяха новородени и малки деца, но често може да персистира и в детството и пубертета. Честотата на АД при деца е между 10 и 20%, докато при възрастни е между 1 и 3%. Атопичният дерматит започва през първите 6 месеца след раждането при 45% от случаите, през първата година при 60% от случаите и преди навършване на 5-годишна възраст на детето в най-малко 85% от децата, засегнати от АД.
Лезиите при АД засягат главно конвексните повърхности на лице, скалп, лакти и колена. В по-голяма детска възраст, АД може да се диагностицира повече по индиректни клинични показатели като сърбеж, ксероза на кожата и екземни лезии. При подрастващи и възрастни, АД може да се характеризира с много с ксероза и еритем по лице и шия. Понякога се наблюдават и доста по-сериозни клинични варианти, стигащи до лихеноидно пруриго и дори еритродермия.
Сърбежът е ключова фактор при АД. Той се дефинира като абнормално кожно усещане, което провокира желание за разчесване. Разчесването често е резултат от много суха кожа, което води до задебеляване на епидермиса и нарушен сън. Когато има сърбеж, разчесването освобождава медиатори на възпалението (хистамин, субстанция P, серотонин и др.), те от своя страна засилват сърбежа и разчесването като по този начин се получава порочен кръг. Поради тази причина ограничаването на сърбежа е от основно значение при пациентите с АД.
Терапия
Терапията на АД е комплексен проблем на специалисти от различни специалности като дерматолози, педиатри и общопрактикуващи лекари, тъй като е хронично възпалително заболяване без известен начин за излекуване. Има рецидивиращ ход, често труден за повлияване, а това се явява предизвикателство както за лекарите, така и за близките на пациентите. Висока честота, особено в детството (до ~ 20%) също има значение, а това значително повлиява качеството на живот на пациентите, техните семейства и приятели. Лечебните стратегии изискват дългосрочни перспективи.
Третирането на АД е терапевтично предизвикателство. Екзацербацията може понякога да разкрие подлежащи провокиращи фактори като контактна алергия или инфекция. Лечението касае подлежащите кожни промени като ксероза, сърбеж, суперпонирана инфекция и възпаление. Пациентите също трябва да бъдат обучавани за хроничния ход на заболяването и нуждата от поддържане на правилна грижа за кожата.
Най-често се прилага локалната терапия с КС като тя е ефективна при пациенти с АД, но не бива да е заместител на честата употреба на емолиентите. Локалните и системни странични ефекти от КС са добре познати. Локалните странични ефекти включват кожна атрофия, поява на стрии, телеангиектазии, хипопигментация, розацеа, периорален дерматит и акне. Към системните странични ефекти влизат адренална супресия, катаракта, глаукома и забавяне в растежа при децата. Рискът от страничните ефекти на КС зависи от много фактори като силата на КС, вехикулума, количеството, което се използва, поставянето под оклузия, зоната, която се покрива и целостта на кожата. Най-голяма е пенетрацията в областта на лицето и гънките, а най-ниска е при приложението на КС по длани и ходила. Локалните кортикостероиди са групирани в 4 групи по тяхната потентност, като първата група са най-мощните, а четвъртата най-слабите. Основен принцип при лечението на АД с локални КС е да се използва най-слабия възможен КС и да се ограничи честотата на апликациите.
В последните години към съвременните средства за лечение на АД са калциневриновите инхибитори, какъвто е tacrolimus (Protopic 0.03%).
Активното вещество на Protopic такролимус монохидрат е имуномодулатор. Protopic 0,03% е създаден специално за деца. Използва се за лечение на умерен до тежък атопичен дерматит (екзема) при деца, които не отговарят адекватно или не понасят общоприетото лечение като локални кортикостероиди. Според последните международни проучвания и Консенсуса на Българското дерматологично дружество (БДД) се посочва, че Protopic 0,03% е безопасен за употреба при деца под 2-годишна възраст, включително и при бебета. (AAD Guidelines of care for management of Atopic dermatitis. Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am AcadDermatol 2014, 71, 116-132).
При атопичен дерматит свръхреактивността на кожната имунна система предизвиква възпаление на кожата (сърбеж, зачервяване, сухота). Protopic променя абнормния имунен отговор и облекчава кожното възпаление и сърбежа.
Терапевтичните възможности при АД могат да се обобщят в 3 основни правила при лечението.
- Първо правило: АД позволява предписването на много локални медикаменти – кортикостероиди, калциневринови инхибитори, антибиотици и емолиенти – едновременно или последователно;
- Второ правило: Проактивното лечение е основна стратегия. Използва се основно при КНИ. Интензивното ежедневно лечение продължава до стихване на клиничните симптоми, след което се прилага 1-2 пъти седмично активно лечение. В останалото време е необходима емолиентна терапия. Тази стратегия значително намалява рецидивите и подобрява начина на живот на пациента.
- Трето правило: АД е болест на цялото семейство и в известна степен са нужни находчивост и такт, за да се убедят близките в необходимостта от ежедневно лечение.
Калциневриновите инхибитори (КНИ) се оказват допълнително лечебно средство с много добър ефект по отношение на клиничната картина на заболяването. Намират все по-широко приложение в терапията на АД, особено в ерата на кортикофобия. Според кратката характеристика КНИ са разрешени са за употреба при деца над 2-годишна възраст и се прилагат два пъти на ден до преминаване на екземата, но последните проучвания дават възможност да се прилагат и под 2-годишна възраст и дори при бебета. Добро решение е и разработването на специална концентрация за деца, както е при Protopic 0,03% oint.
При прилагането на калциневриновите инхибитори като терапия може да се използва реактивно и проактивно лечение. Подходът при реактивното лечение включва ежедневно прилагане на медикамента по време на пристъпите като извън тях кожата се поддържа с емолиенти. Проактивното лечение се прилага два пъти седмично на местата на поява на обривите. Реактивното лечение се използва за лечение на рецидивите и то се прилага на интервали, докато проактивното лечение може да се употребява постоянно. По този начин реактивното лечение е показано за обострянията, а проактивното като непрекъсната терапия.
Заключение
ЛКНИ (локални калциневринови инхибитори) са утвърдени при лечението на атопичен дерматит. ЛКНИ са незаменима терапевтична опция за пациентите с атопичен дерматит, особено при тези, при които няма добър терапевтичен отговор при лечение с локални стероиди или имат стероидна фобия. Подходящи са като медикаменти за лезии на по- деликатни кожни повърхности.
ЛКНИ предоставят алтернатива на локалните стероиди без нежеланите странични ефекти и значително подобряват качеството на живот на пациентите и техните близки.
Книгопис
1. Трашлиева М., Атопична екзема, изд. „ Пейчински” – Плевен,1999, 7 – 14
2. Ж. Казанджиева, Р. Дърленски, М. Герговска, Р. Янкова, С. Тонев, М. Кадурина, Д. Господинов, Е. Христакиева, Д. Ганчева, А. Николова, З. Демерджиева, М. Ганчева, Д. Грозева, Д. Етугов, П. Брезоев, Л. Цанкова, К. Кирчева, Р. Станева, К. Милкова, М. Гюрова, Р. Андасорова, Б. Борисов, Г. Матеев, С. Василева, Е. Обрешкова, Н. Цанков, Атопичен дерматит – Национален консенсус за диагностика и лечение на Българското Дерматологично Дружество (Секция по Дерматоалергология), сп. Дерматология и венерология, LII, 2014 (1): 79 – 89
3. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997, 244 – 251
4. Grozeva D., Gospodinov D., Topical Treatment with Calcineurin Inhibitors in Deramtology Practice, Autonimic & Autacoid Pharmacology, 2010, 30, 67-89
5. Hanifin JM, Rajka G, Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol and Vener, 1980, 92: 44 – 47.
6. Ring J., Przybilla, Ruzicka T., Handbook of Atopic Eczema, 2nd edition, Springer, 2006, 26 – 35
7. Bieber Т., Atopic dermatitis, NEJM, 2008, 358: 1483 – 1494
8. Donald Y.M. Leung, Mark Boguniewicz,1 Michael D. Howell, Ichiro Nomura, and Qutayba A. Hamid, New Insights into Atopic Dermatitis, The Journal of Clinical Investigation, 2004, vol. 113 (5).
9. Darsow U, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19:286–295
10. Proksch E, et al. J Dermatol Sci 2006; 43:159–169. 2. Habig J, et al. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2000; 13:174–181. 3.
11. Wollenberg A, et al. Allergy 2009; 64:276–278.
12. Spergel JM. Am J Clin Dermatol 2008; 9:233–244. 5. Leung DY, et al. J Clin Invest 2004; 113:651–657.
13. Baldo A, et al. Clin Cosmet Investig Dermatol 2009; 2:1–7