Брой 7/2007
Д-р А. Костова
Медицински център „Детско здраве“
Хирзутизмът е повишено окосмяване от мъжки тип при жените. Засягат се предимно андрогензависимите зони, които са физиологично окосмени при мъжете, с трансформация на белусните косми, които са тънки и непигментирани, в терминални по-дебели, твърди и пигментирани. Той трябва да се различава от хипертрихозата, представляваща повишено велусно окосмяване, което може да е дифузно или локализирано, но не е андроген зависимо.
Хирзутизмът се развива в резултат на въздействието на андрогените върху космените фоликули и зависи както от нивата на андрогенните хормони, така и от чувствителността на космените фоликули към тях. При високи нива на циркулиращите андрогени хирзутизмът може да се съчетава с други белези на вирилизация най-често с акне и менструални нарушения, а при повисокостепенно повишени хормонални нива и с клиторомегалия, надебеляване на гласа, олисяване по капилициума, увеличаване на мускулната маса, мъжки тип поведение.14
Андрогените са С 19 стероиди, секретирани от надбъбречните жлези и яйчниците чрез каскада от сходни ензимни реакции, при стимулация, респективно от адренокортикотропния хормон (АСТН) и лутеинизиращия хормон (LH). Към тях спадат дехидроепиандростерон (DHEA), неговата сулфатирана форма ( DHEA-S), Д4-андростендион, тестостерон и 5а-дихидротестостерон (DHT). Само тестостеронът и DHT могат да свързват директно андрогенния рецептор. По-слабите андрогени се превръщат в тестостерон, DHT или естрогени чрез периферна конверсия в кожата, черния дроб, мастната тъкан и др.12
В циркулацията около 80 % от тестостеронът е свързан със свързващия половите хормони глобулин (SHBG), 19 % с албумина и около 1 % е свободен и биологично активен. Нивата на SHBG се влияят от редица фактори: те се повишават при естрогенно въздействие и хипотиреоидизъм, а андрогените, прогестините, хиперинсулинемията, глюкокортикоидите, затлъстяването и растежният хормон имат инхибиращ ефект.2
За стандартизирана оценка на хирзутизма най-често се използва модифицираната скала на Ferriman & Gallwey, включваща 9 андроген-зависими зони: горна устна, брадичка, гръден кош, поясна област, горна част на гърба, горна и долна част на корема, мишници и бедра, всяка от които е оценявана от 1 (липса на терминални косми) до 4 (мъжки тип окосмяване). При нея максималният сбор точки е 36, а за стойност, дефинираща хирзутизма, е приета 8.9
Хирзутизмът е повсеместно разпространен, но се наблюдават значителни вариации при различните етнически групи. Честотата му е много по-голяма сред народите от Средиземноморието и Близкия Изток в сравнение със средноевропейските и тези от континентална Азия. За кавказката популация тя е около 8-10 %.16
В зависимост от причините за възникването му, хирзутизмът може да се класифицира по следния начин:
1. Идиопатичен хирзутизъм
Това е диагноза, която се приема при наличие на нормални нива на циркулиращите андрогени и нормална овулация. възможни причини са: побишен свързващ капацитет на андрогенния рецептор или нарушения в локалния андрогенен метаболизъм. Идиопатичният хирзутизъм най-често започва около пубертета, развива се постепенно, обикновено е налице и положителна фамилна анамнеза.4
2. Хирзутизъм, обусловен от овариадна хиперандрогенемия
2.1. Поликистозно-овариален синдром (PCOS)
Това е най-честата ендокринопатия при женския пол, засягаща около 6-10% от жените в репродуктивна възраст и обуславяща около 2/3 от случайте на хиперандрогенизъм. Кличничната картина е хетерогенна и включва както симптоми на хиперандрогенизъм: акне, хирзутизъм, менструални нарушения, инфертилитет, така и метаболитни нарушения (инсулинова резистентност с компенсаторна хиперинсулинемия) и абнормен липиден профил (хипертриглицеридемия и намалени ниба на HDL).20
Въпреки че е познат повече от 70 години, патогенезата му не е достатъчно изяснена. Предполага се, че PCOS е заболяване с полигенно мултифакторно унаследяване и се развива в резултат на взаимодействието на увреждащи и протективни гени, и външни фактора като диета и физическа активност. Инсулиновата резистентност играе централна роля в патофизиологията на синдрома, наред с нарушенията в гонадотропиновата секреция и в овариалната стероидогенеза. вероятно е съучастие и на надбъбречните жлези, тъй като при 25-60% от жените с PCOS нибата на DHEAS са умерено повишени.11
Обикнобено PCOS се изявява клинично в периода около менархе, но още в периода на детството могат да се идентифицират някои рискови фактори, като ниско за гестационната възраст тегло при раждането, преждевременно пувархе, централен тип затлъстяване. Заболяването се асоциира и с късни усложнения, обуславящи висок морбилитет и морталитет: захарен диабет тип 2, кардиовавскуларни инциденти, ендометриален карцином. При 67-86% от пациентките с PCOS ехографски се визуализират поликистозни яйчници (увеличен размер > 10 ml или увеличен брой фоликули > 12 с диаметър 2-9 мм в поне единия яйчник).Те се установяват обаче и около 20 % при здрави жени.
Тъй като липсва дискриминативен симптом или тест, за диагнозата PCOS са необходими 2 от следните 3 критерии (на ESHRE/ASRAM ревизия 2003 г.).
1. Хиперандрогенизъм биохимичен и/или клиничен
2. Хронична олиго-анобулация, проявена с менструални нарушения
3. Поликистозни яйчници при изключване на некласическа вНХ, хиперпролактинемия, тиреоидна дисфункция, синдром на Cushing и др.19
2.2. Овариални тумори
За андроген-секретиращите яйчникови тумори са характерни бързо прогресиращ хирзутизъм, аменорея и вирилизация. Типично се регистрират много високи ниба на тестостерона. С такава симптоматика се изявяват SertoIhLeydig клетъчните тумори (< 0.5 % от всички овариални неоплазми, обикновено при млади жени), а също и хиларните тумори, които по-често се срещат в по-късна възраст и са по-индолентни. Специфични за периода на бременност, особено ако тя е усложнена с гестационна трофобластна болест, са текалутеиновите кисти и лутеома на бремеността, които могат да доведат до хирзутизъм и вирилизация, но обикновено претърпяват спонтанно обратно развитие след раждането.
3. Хирзутизъм, обусловен от надбъбречна хиперандрогенемия
3.1. Вродена надбъбречна хиперплазия (вНХ) група от автозомно-рецесивни дефекти в ензимите, участващи в стероидната биосинтеза в надбъбречната кора. Те водят по механизма на обратната връзка до стимулиране секрецията на АСТН и до акумулиране на хормонални прекурсори преди ензимния блок. Над 95 % от случайте се дължат на дефицит на 21-хидроксилаза.
Различават се следните клинични форми:
♦ Класическа форма изявява се в неонаталния период като сол-губеща форма (< 1 % ензимна активност, с намалена секреция на кортизол и алдостерон) или като проста вирилизираща форма (1-5% ензимна активност, с намалена продукция на кортизол, но адекватна на алдостерон).
♦ Некласическа или късна форма лекостепенен ензимен дефицит (10-75% от нормата) с постнатална клинична изява.13
Сред жените с хирзутизъм некласическата вНХ се среща с честота между 1 и 30 %, в зависимост от етнитечските групи, най-често сред евреите Ешкенази.3-5’7’10.Тя може да се изяви клинично във всяка възраст като преждевременно адренархе, акцелериран растеж и авансираща костна възраст с нисък краен ръст. По-късно на преден план излизат симпттомите на хиперандрогенизъм: хирзутизъм, кистично акне, менструални нарушения, инфертилитет. При пациентките с ВНХ се установява увеличена честота на доброкачествени надбъбречни аденоми в 50 % от случайте на класическата и в 40 % от случайте на некласическа форма.
Диагнозата при класическите форми на ВНХ се поставя чрез определяне базалните ниба на 17-хидроксипрогестерон (17-ОНР), но при некласическите форми той по-често е нормален и се изисква провеждане на стимулационен АСТН тест.17
3.2. Вирилизиращи надбъбречни тумори
Те се срещат рядко, но по-често са малигнени. Обикновено клиничната им изява е в първото десетилетие с бързо прогресиращи белези на вирилизация и могат да се съпровождат със симптоми на сбръхсекреция и на други надбъбречни хормони: синдром на Cushing, хипералдостеронизъм, хипогликемия. Тъй като туморната стероидна биосинтеза често е дефектна, хормоналният профил може да наподобяба на ензимен блок.17
3.3. Синдром на Cushing
Характерната клинична картина е резултат от повишени нива на кортизола, независимо от произхода му. в зависимост от патогенетичния механизъм се различабат: АСТН зависим синдром на Cushing, който се дължи предимно на хипофизарен аденом (68 %), по-рядко на ектопична секреция на АСТН (12%) и АСТН независим, обусловен от надбъбречни аденоми (10%), карциноми (8 %) и нодуларна хиперплазия (1 %). всяка от изброените причини може да се асоциира, макар и рядко, с циклична продукция на кортизол и тези случаи създават особено големи диагностични затруднения. Особено изявен е хирзутизмът при случаи, когато се развива двустранна макронодуларна надбъбречна хиперплазия.18
4. Хирзутизъм при други ендокринни нарушения
4.1. Хиперпролантинемия често води до леко изразен хирзутизъм. При редица проучвания са установени повишени нива на DHEA-S, вероятно в резултат на стимулиране на пролактиновите рецептори в надбъбречните жлези. въпреки увеличената андрогенна продукция, клиничните симптоми са слабо изразени, тъй като пролактинът инхибира конверсията на тестостеронът в DHT.
4.2. Други в много no-редки случаи, хирзутизмът може да бъде проява на хипотиреоидизъм или акромегалия.
5. Ятрогенно обусловен хирзутизъм
В малка част от случайте хирзутизмът се обуславя от ятрогенни причини. Към лекарствата, асоцииращи се с хирзутизъм спадат: анаболни стероиди, Danazol, Metoclopramide, Methyldopa, фенотиазини, прогестини, Rezerpine. До хипертрихоза води употребата на Cyclosporine, Diazoxide, Hydrocortisone, Minoxidil, Penicillaminne, Phenytoin.2
Определянето на точната причина за хирзутизма е от съществено значение за прабилнаната терапебтична стратегия. Необходими са анамнестични данни както за началото и еволюцията на хирзутизма, така и за наличието на фамилии и преморбидни рискови фактори. Чрез физикалния преглед се определя степента на окосмяване и евентуални белези на съпътстващо заболяване: вирилизация, затлъстяване, acanthosis nigricans, стрии. Базалните стойности на половите и гонадотропните хормони, както и на надбъбречните андрогени се изследват през фоликуларната фаза на менструалния цикъл. Овулаторна дисфункция се изключва чрез измерване на базалната температура всекидневно или на прогестерона в лутеалната фаза, тъй като близо 40 % от жените с хирзутизъм и нормална менструация имат чести анобулаторни цикли.4 Бързите тестове за овулация не са подходящи, защото те отразяват пика на LH, настъпващ 12-24 часа преди обулацията, а при жени с PCOS нивото на LH е трайно високо.1 При всички пациентки с хирзутизъм е необходимо да се осъществи ехография на малкия таз. При съмнение за неопластична хормонална продукция се осъществяват МРТ или КАТ. Функционалните стимулационни и супресивни диагностични тестове обикновено се извършват в специализирани клиники. въпреки богатия набор от изследвания, около 10% от случайте на хиперандрогенемия остават недоуточнени.