Брой 12/2013
Д-р Цв. Петранова, д-р И. Шейтанов, д. м.
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Ив. Рилски”, Медицински университет – София
Глюкокортикоид-индуцираната остеопороза (ГКИОП) е най-честата форма на вторична остеопороза (ОП) и има най-голяма клинична значимост. Тя представлява сериозен ятрогенен проблем при пациенти, провеждащи системно стероидно лечение във връзка със заболявания от различни области на медицината (ревматология, гастроентерология, нефрология, дерматология, пулмология, алергология).
Един от най-важните странични ефекти на глюкокортикоидите (ГК) е костната загуба. Тя настъпва дори и при ниски дози (2,5 мг.дн) и степента и варира между 10 и 40 %. Костната загуба е най-голяма през първите 3-6 месеца от започване на лечението. През първата година се наблюдава бързо намаление предимно на трабекуларна кост (10-20%), последвана от около 2% годишна загуба. Намалението на КМП на бедрената шийка е 2-3% годишно. Степента на намаление на КМП зависи както от дозата, така и от продължителността на ГК лечение.
ОП настъпва при около 50% от болните, лекувани с ГК повече от 6 месеца. Фрактури се наблюдават в около 1/3 от пациентите, провеждащи дългосрочна ГК терапия (повече от 1 година). Засяга се предимно трабекуларната кост – прешлени и бедрена шийка, като прешленните фрактури често са безсимптомни. При морфометрична оценка на прешленните тела се установява, че повече от 1/3 от постменопаузалните жени, провеждащи хронично ГК лечение, имат поне 1 прешленна фрактура. Характерно е, че фрактурите настъпват рано, в периода на бързото намаление на костната маса.
Тежестта и последствията от ГКИОП са недооценени в световен мащаб. Само 4-14 % от пациентите, приемащи орални ГК, получават лечение за ОП. Не се осигурява достъпна и адекватна информация относно страничните ефекти на ГК върху костта и възможностите за тяхното редуциране.
ГКИОП може да настъпи при мъже и жени във всяка възраст. Съществуват множество рискови фактори, които се разделят на главни, второстепенни и характерни за първичната ОП (Табл.1).
Табл.1. Рискови фактори за ГКИОП
І. Главни
Висока тотална кумулативна доза на глюкокортикоидите.
Възраст < 15 год. или > 50 год.
Постменопаузен статус.
ІІ. Второстепенни:
Голяма продължителност на глюкокортикоидната терапия.
Заболявания, придружени с повишена продукция на IL-1, IL-6 или TNF(напр. ревматоиден артрит).
ІІІ. Рискови фактори, характерни за генерализираната остеопороза:
Женски пол, имобилизация, непълноценно хранене, съпътстващи заболявания (ревматични, ендокринни, белодробни, гастроинтестинални и др.), съпътстващи терапии (метотрексат, циклоспорин, антикоагуланти, антиконвулсанти), ниска пикова костна маса и др.
Негативният баланс на костната обмяна се дължи на различни системни и локални ефекти на ГК върху костния и минерален метаболизъм. Основните патогенетични механизми са потискане на костното образуване, повишена костна резорбция, намалена чревна калциева абсорбция, повишена уринна екскреция на калций.
Установено е индивидуално предразположение към развитието на ГКИОП. Допускат се генетични фактори, свързани с генен полиморфизъм на ГК рецептори. Друго обяснение е различната активност на периферните ензими, конвертиращи активните ГК молекули в неактивни. 11b-hydroxysteroid dehydrogenase (11b-HSD) е ключов ензим в регулацията на ГК активност. Познати са два изоензима, модулиращи ГК и минералкортикоидното хормонално действие в таргетните органи -11b-HSD1 (ГК активатор), широко експресиран в таргетните за ГК тъкани, включително и костта, и 11b-HSD2 (с обратно действие).
Въпреки че няма безопасна доза на ГК, в последните години като праг за оценка на риска от ГКИОП се приема провеждането на лечение със 7,5 мг. преднизолон дн. за повече от 3 месеца.
Основният инструментален метод за ранна оценка на промените в костната плътност, преценка на фрактурния риск и мониториране на ефекта от лечението, е двойно-енергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA).
Освен КМП, друг определящ фактор за здравината на костта е костната микроархитектура. Тя може да бъде определена с TBS (Trabecular bone score) – ново образно измерване в сивата гама, получено от DXA образ.
От значение са и рентгеновото изследване на торакални и лумбални прешлени в профилна проекция, стандартните лабораторни изследвания, костни маркери, TSH, PTH, ниво на вит.Д в кръвта, полови хормони.
При Т-скор между 0 и (–1,5 SD) са необходими общи мерки за профилактика на ОП и контролна ОДМ след 1 година. Започване на лечение се препоръчва при Т-скор < (-1,5 SD), тъй като фрактурният праг при ГКИОП е различен от постменопаузалната ОП.
Общите мерки включват: приложение на минималните ефективни дози на ГК, използуване на ГК с кратък полуживот или с по-слабо изразен негативен ефект върху скелета, използване на алтерниращи схеми на приложение ; подходящ двигателен и хранителен режим, избягване на приема на алкохол и тютюнопушене. Необходимо е да се осигури достатъчен прием на калций и вит. Д.
Средство на първи избор за лечение на ГКИОП са бифосфонатите – алендронат, ризедронат, золедронат. Доказан ефект върху нарастването на КМП на прешлените при ГКИОП имат калцитонин и рекомбинантен PTH. Резултатите от клинични проучвания с денозумаб показват нарстване на КМП и добра антифрактурна ефективност при пациенти, лекувани с ГК.
Библиографията е на разположение в редакцията.
