Брой 9/2018
Д-р П. Тодоров, ревматолог
Медицински Университет Пловдив, УМБАЛ „Каспела“ – Пловдив
Ентезите са анатомични структури, за чиято централна роля в патогенезата и клиниката на някои от най-честите дегенеративни и възпалителни ревматични заболявания се натрупват все повече данни в съвременната ревматология. В настоящото изложение ще бъде направен преглед на структурата, функцията и клиничното им значение, както и на методите за диагноза на патологичната им трансформация, било като проява на самостоятелно заболяване (при т.нар. регионални болкови синдроми) или като кардинален признак на системно възпалително заболяване (например при спондилоартритите).
1. Структура на ентезите
Ентезата са дефинира анатомично като мястото, където сухожилие, лигамент или фасция се залавя за костта. Наричат се също инсерции. Смята се, че в човешкото тяло броят им надвишава 2000. Има два основни типа ентези: фиброзни и фибро-хрущялни. Фиброзните ентези са локализирани предимно по диафизите на дългите кости като свързването се осъществява с фиброзни влакна (Sharpey’s fibers), които директно се сливат с колагеновата тъкан на периоста. Фибро-хрущялните ентези се намират главно върху епифизите на костите – там, където сухожилията променят значимо ъгъла си на захващане при движения в дадената става и имат по-сложна структура. Те съдържат зони на некалциран и калциран фибро-хрущял, чиято функция е да разпределят по-равномерно стреса, генериран от извиването и разтягането на колагеновите фибрили на сухожилието. Това се потвърждава от проучвания, които показват, че дебелината на фибро-хрущялната зона се увеличава при по-големи натоварвания на съответната ентеза. Нивата на механичен стрес, генериран в областта на ентезата, могат да са до четири пъти по-големи, отколкото тези в тялото на сухожилието В зоната на калцирания фибро-хрущял се осъществява същинското захващане на сухожилието или лигамента за субхондралната кост.
Хистопатологичните изследвания при уврежданията на ентезите – ентезопатиите реорганизациr на колагеновата фибрилерна структура, оток на съединително-тъканния матрикс на сухожилието и повишена васкуларизация. Костният мозък в субентезиалната кост е оточен, хиперваскуларен, на места с клетъчна инфилтрация и мастна дегенерация. В по-късните фази на ентезиалното засягане се наблюдават пролиферативни и репаративни процеси с метаплазия във фибро-хрущялната и фиброзната част на ентезата. Всичко това води до оформяне на фиброзна цикатриална тъкан, огнищни калцификати или мастни инфилтрати, руптури на части от сухожилието, образуване на костни ерозии, както и на реактивна остеосклероза и последващо формиране на ентезофити.
2. Патогенеза на ентезопатиите
Има няколко теории за това как се развива увреждането при ентезите:
2.1. Възпалително обусловена патогенеза: Установени са възпалителни инфилтрати, съставени от лимфоцити и плазматични клетки в субентезиалната кост, които водят до ерозивен процес, последван от пролиферация на фиброзна тъкан с вторично образуване на хрущял и последващата му осификация. В субентезиалната кост на пациенти с анкилозиращ спондилит и псориатичен артрит са установени голям брой CD 3+, CD 8+ и CD 20+ лимфоцити. Това е водещата патогенеза при засягане на ентезите при възпалителните ставни заболявания като спондилоартритите.
2.2. Механично обусловена патогенеза: Има доказателства, че травматични поражения, нанесени на ентезиалния фибро-хрущял, водят до активация на вродения имунитет с последващ възпалителен отговор. Това става с участието на т.нар. DAMP – damage-associated molecular patterns (молекулярен механизъм, свързан с травматични увреди), или посредством активацията на т.нар. TLR: toll like receptors.
И двата пътя водят до активиране на макрофаги в областта на ентезата. Те са от М1 (проинфламаторен) фенотип. Макрофагите секретират цитокини (ТНФ алфа, ИЛ-12, 18 и 23), азотен окис и невропептиди. Това е последвано от апоптоза и освобождаване на матриксни металопротеази, които увреждат колагена и протеогликаните на ентезата, както и субентезиалната кост. При нормални обстоятелства (каквито са болшинството от случаите с механично микротравматизиране) се наблюдава превключване към секреция на имуносупресивни цитокини: ИЛ-10 и ИЛ-13, които стимулират макрофагите да преминат от М1 в М2 (репаративен) фенотип. Това поставя началото на възстановителната фаза.
2.3. Метаболитно обусловени процеси (хипергликемия, хиперурикемия, хиперхолестеролемия) водят до промяна във физико-химичните характеристики на молекулите на колагеновите вериги.
Сравнително по-малко популярни са автоимунно-, генетично- и синовиално-обусловените хипотези за патогенезата на ентезопатиите.
3. История на понятията „ентеза“ и „ентезопатия“
В исторически план за пръв път терминът „ентезит“ е използван от португалския лекар La Cava (1959), като с него той означава травматичните промени в залавните места на сухожилията и лигаментите. През 1966 г. чешкият ревматолог Niepel въвежда понятието „ентезопатия“, за да опише патологичните промени в ентезите. Niepel прави връзка между тях и различни заболявания на опорно-двигателния апарат, като описва 39 различни анатомични локализации на клинично значими ентезопатии. През 1971 г. британският ревматолог Ball пръв посочва, че засягането на ентезите е кардиналният белег, по който се различават анкилозиращия спондилит и ревматоидния артрит. През 1991 г. френският ревматолог Dougados включва възпалителната увреда на ентезите (ентезит) в задължителните диагностични и класификационни критерии при спондилоартритите. И накрая през 1999 г. McGonagle и Emery във Великобритания предлагат възпалителните ставни заболявания да се класифицират според наличието или не на ентезиално засягане. Те говорят за „полиентезити“ – с относително по-добра прогноза, и „полисиновити“ – с относително по-лоша прогноза. В първата група се включват спондилоартритите, а във втората – ревматоидният полиартрит.
4. Клинично значение на ентезопатиите
Както вече бе споменато по-горе, ентезопатиите са един от кардиналните белези на спондилоартритите. Те са в основата на диагностичните и класификационните критерии на тази група заболявания. При спондилоартритите могат да са засегнати едновременно голям брой ентези – полиентезит, което стои в основата на много от клиничните индекси, използвани за оценка на активността на това заболяване (фиг2). При спондилоартритите е налице възпаление на ентезите (ентезит) с всичките характерни локални пропедевтични белези на възпалението (tumor, color, dolor, rubor, funcio lesae). В практиката е важно, когато се открият такива белези едновременно в няколко ентези, клиничното мислене да е в посока на спондилоартрит.
Извън спондилоартритите най-честата причина за полиентезопатии са заболяванията, причиняващи отлагания на калций в меките тъкани (calcium deposition diseases); остеоартрозата – с големи и добре отграничени ентезофити на местата на залавянето на ставните капсули; дифузната скелетна хиперостоза (болест на Форестие) се характеризира с изобилие на ентезофити и в чисто фиброзните ентези. До полиентезопатии водят и някои ендокринни заболявания (на паратироидните жлези), както и обменни заболявания (охроноза, затлъстяване, диабет).
Изолирано увреждане само на определени ентези най-често се наблюдава при спортната активност или специфичната професионална дейност (overuse injuries). Такива локализирани ентезопатии са в основата на много чести и добре известни в практиката регионални болкови синдроми, като по-долу ще бъдат изброени някои от тях:
– Тенис и голф лакът: касае се за ентезопатия на общото екстензорно, съответно флексорно сухожилие в областта на лакътната става.
– Синдром на ротаторния маншон на раменната става: на практика най-често при този синдром се касае за ентезопатия на сухожилието на супраспинатус при залавянето му за раменната кост.
– Болков синдром на големия трохантер: много често в практиката състояние при жени на средна или напреднала възраст, дължащ се най-често на ентезопатия на сухожилието на глутеус медиус при залавянето му за бедрената кост и много по-рядко за трохантерен бурсит.
– Болков синдром на криста илиака: Според различни данни е отговорен за между 20% и 40% от болките в кръста, което практически го поставя на второ място като причина за тези оплаквания след дисковата болест. Този синдром се характеризира клинично с добре локализирана болка в областта на медиалната част на криста илиака над сакрума. Нашите проучвания върху този болков синдром сочат, че той се дължи на ентезопатия на сухожилието на най-големия лумбален мускул – еректор спине, при залавянето му за медиалната част на криста илиака.
– Плантарен фасциит (шпора калканеи): Касае се за ентезопатия при залавяне на плантарната фасция към долната повърхност на петната кост.
5. Диагноза на ентезопатиите
Независимо дали засягането на ентезите е генерализирано (както е при възпалителни, ендокринни и метаболитни заболявания), или локализирано (при дегенеративни процеси, професионално и спортно претоварване) диагнозата на ентезопатиите следва общи принципи. Клиничният преглед може да установи типичните за това състояние добре обособени болезнени точки в залавните места на сухожилията и лигаментите върху костта, мекотъканен оток, съпътстващ бурсит, крепитации.
Конвенционалната рентгенография може да покаже ентезопатичните костни промени (ентезофити, локализирана остеосклероза или остеопороза) като белег на хронични промени в ентезите. Тя обаче не позволява оценка на моментната активност на процеса, тъй като веднъж формирали се, структурните промени обикновено персистират.
Съвременните диагностични методи (ЯМР и ултрасонография) превъзхождат значително както клиничния преглед, така и рентгенографията в способността си да диагностицират патологични промени в ентезите. ЯМР е особено ценна при оценка на ентезиалното засягане при спондилоартритите, тъй като изобразява едновременно няколко ентези в дадена анатомична област и може да верифицира костно мозъчния оток (остеит) в характерна близост до ентезата.
Ултрасонографията се използва с нарастваща честота в диагностиката на ентезопатиите през последните три десетилетия. Тя е особено ценна за оценката на изолираните ентезопатии, свързани с претоварване или спорт. Разделителната способност на новите високочестотни трансдюсери е до 0,1 мм (което надминава разделителната способност на ЯМР). В областта на ентезите ултрасонографията може да визуализира както мекотъканните, така и промените в костния контур, като в допълнение чрез Doppler модалностите може да се оцени наличието на активно възпаление.
6. Лечение на ентезопатиите
Лечението на полиентезитите, свързани със спондилоартритите или дължащи се на обменни или ендокринни заболявания, е това на основното заболяване. Ентезитът при анкилозиращ спондилит и другите спондиолоартрити не се повлиява от обичайните болесто-модифициращи средства (метотрексат, арава). Добър ефект при тях имат новите биологични препарати (TNF alfa инхибитори).
При изолираните ентезопатии, свързани с претоварване или професионална дейност, лечението включва модифициране на предизвикващите фактори както и приложение на физиотерапия, кинезитерапия и НСПВС. При необходимост се прилагат инвазивни процедури: инжектиране в областта на ентезата на различни препарати според водещата етиология (кортикостероиди при възпаление, хиалуронова киселина при дегенеративни промени, тромбоцитно обогатена плазма при парциални руптури в областта на ентезата) или фенестрация на терминалното сухожилие и ентезата с цел стимулиране на репаративните процеси. С успех се прилага и екстракорпорална удърновълнова литотрепсия. По изключение се налага хирургично лечение.
