Брой 1/2002
Д-р А. Кацаров
Невротрофичното стъпало се обособява като характерен за няколко групи нозологични единици симптомокомплекс:
- вродени костно-ставни деформации на стъпалото;
- травматични и нетравматични нервни увреди;
- травматични и нетравматични съдови увреди;
- обменни заболявания, от които най-голямо значение има диабетът.
Независимо от различната етиология, патогенезата на заболяването е сходна нарушена трофика на стъпалото, обусловена от промени в инервацията и кръвоснабдяването му. Например при наличие на диабетна невропатия се засягат сетивните и двигателните нерви (нарушена двигателна координация) и се променя симпатиковата инервация (потоотделянето).
Клиничната картина е типична: кожата на стъпалото е суха, набраздена, наблюдава се венозна и лимфна стаза, поради нарушения отток на венозната кръв и лимфата. При напредване на патологичния процес трофичните промени се усилват и по кожната повърхност се появяват единични или множествени разязвявания (улцерации). Най-често те се локализират в областта на главичките на метатарзалните кости (в центъра на хипертрофични кожни образувания). Видът на улцерациите зависи от степента на промени в циркулацията, като основата им може да варира от розово-червена до кафяво-черна. При по-продължителен и неблагоприятен ход на заболяването, клиничната картина може да се усложни и с развитието на т. нар. невропатична артропатия. Най-вероятната причина за появата й е частична или пълна загуба на автономната съдова инервация.
Същевременно това води и до остеопения и нарушаване на костния интегритет, последвано от ностни деформации, които се усилват паралелно със загубата на сетивност и проприорецепция под влияние на многобройните, повтарящи се при стъпване травми. Засягат се най-вече костите в областта на таргуса на границата с тарго-метатарзалната област, където могат да се наблюдават тарго-метатарзални луксации и сублуксации. Установява се и вторично деформиране (валгизиране) на стъпалото, плантарна флексия на талуса, а понякога и контрактуры на т. Gastrocnemius.
Патологичната походка на пациентите е обусловена от комплексны фактори и се дължи на:
- кожните промени и улцерации;
- развитието на евентуални артропатии и костни увреди;
- изменените „повърхности на натиск” при стъпване.
Загубата на координация на малките мускули на стъпалото е причина за повдигане на пръстите, при което на най-голямо натоварване са подложени главите на метатарзалните кости. Същевременно върховете на пръстите се травматизират от вътрешните ръбове на обувките. Пациентите обаче, не усещат постоянното триене и увеличения натиск върху пръстите при стъпване, поради загубата на периферна сетивност за допир. Известни са дори незабелязани от пациента случаи на тежки разязвявания, причинени от носене на тесни обувки.
При диабетните пациенти най-често се увреждат малките подкожни съдове, но се засягат и артериите на подбедрицата, а в някои случаи може да се достигне до тежки ненрози на мените тънани (гангрена) и развитие на остеомиелит. Тежките и дифузни съдови поражения ограничават в значителна степен възможностите за оперативна намеса от страна на съдовите хирурзи.
Описаните съдови увреди се свързват най-често с наличие на диабет, но могат да се дължат и на други причини, които трябва да се имат предвид в диференциалната диагноза: параплегия, остеомиелит, миелодисплазия, алкохолизъм, тютюнопушене.
Лечението е комплексно: в него участват интернисти (диабетолози, кардиолози), хирурзи, ортопеди, физиотерапевты (ЛфК-специалисти и рехабилитатори). При лечение на усложненията се включват специалисти по инфекциозни болести, гнойна хирургия, кинезитерапевти и др. Обикновено се използват широкоспектърни антибиотици и химиотерапевтици, прилагат се венотоници. В отделни случаи се правят и опити за протезиране на увредените артериални съдове. Крайна терапевтична мярка са ампутациите на долен крайник, които са максимално щадящи, но се осъщестбябат на различна височина в зависимост от степента на засягане на костите и меките тъкани.
В заключение трябва да се подчертае, че профилактиката на невротрофичното стъпало и усложненията му включва навременно третиране на т.нар. преилиерации при пациенти от рискови грипи и специално при диабетици:
- най-незначителни травми, кожни лезии (разязвявания) и костно-ставни деформации в областта на стъпалото и подбедрицата;
- инкарнирани нокти, гъбичкови и/или бактериални възпалителни промени по ноктите и в областта на междупръетните пространства;
- суха атрофична кожа на стъпалата, с хиперкератотични лезии (мазоли, особено в областта на костно-проминиращи, подложени на постоянно триене и компресия участъци напр. главичката на 1-ва метатарзална кост).
