Брой 1/2016
Д-р Д. Янева-Бичовска
Медицински център „Синексус” – София
Остеоартрозата е може би най-разпространеният ставен проблем. Патоанатомичният субстрат е стареенето на хрущялната тъкан, което е неизбежно и започва средно около 40-годишна възраст. Всеки втори човек над 60 години има симптоми – болка, ограничение на движението или оток, които нарушават качеството на живот. Рентгенографски промени на ставите на ръцете имат около 70%, на коленни стави – 33%, на тазобедрени стави – 10%.
Остеоартрозата е свързана с наличието на множество рискови фактори – възраст, травми на ставите, нарушена биомеханика, наднормено тегло. Тя не може да се разглежда като едно заболяване, а по-скоро като краен израз на множество заболявания и състояния, водещи до увреда на една или повече стави. Независимо от предразполагащите фактори, в основата на развитието на заболяването е взаимодействието на локалното тъканно увреждане и имунната система, което води до хроничен възпалителен процес с относително ниска активност. Засяга се ставния хрущял и подлежащата кост.
Ставният хрущял е изключително интересна и уникална тъкан с вискоеластични и механични свойства. Състои се от хондроцити 1-2%, течна фаза 70-80%, 20-30% е колаген тип 2 и протеогликани. При нормални обстоятелства екстрацелуларният матрикс претърпява динамично ремоделиране с балансиране на процесите на разграждане и изграждане, така че да се поддържа обема на ставния хрущял. Участващите в този процес ензими са в равновесно състояние. При ОА деградиращите матрикса ензими/металопротеинази/ преобладават, в резултат на което се стига до загуба на колаген и протеогликани. В отговор на това хондроцитите пролиферират и синтезират колаген и протеогликани с нарушена структура и функция, т.е възстановителният процес е неефективен. На следващ етап се засяга компенсаторно подлежащата кост с формиране на ерозии и остеофити. Или схематично поднесено – предразполагащ момент- възпаление- апоптоза-ангиогенеза-структурни промени.
Клиничната картина при ОА е относително типична:
1 Налична болка от механичен тип – обостря се при натоварване и се успокоява след почивка. Като правило липсва нощната болка, характерна за възпалителните ставни заболявания.
2. Рядко оток на ставите, като синовитът е лек, без зачервяване на надлежащата кожа
3. Непродължителна, от 1-2 до 10 минути сутрешна скованост
Години наред се е считало, че ОА като типично дегенеративно ставно заболяване трудно се поддава или въобще не се поддава на лечение. В последните десетилетия има категорично промяна в това становище. По препоръка на Американския колеж по ревматология от 2012 година и Американската ортопедична асоциация от 2013 година лечението на ОА следва да се насочи в следните направления:
1. Овладяване на рисковите фактори – наднормено тегло, своевременно и адекватно лечение на травмите, корекция на вродените малформации.
2. Физикална терапия и рехабилитация, опорни средства.
3. Медикаментозно лечение. Основната цел е да се успокои болката и да се овладее, ако има, възпалението в ставата. Поради механичния характер на болката, като първо средство на избор следва да е препарат с чисто аналгетичен ефект – парацетамол или производните му. При неповлияване и наличие на синовит на ставите е уместно включване на нестероидно противовъзпалително средство – системно или локално, в кратки курсове, поради потенциалните странични ефекти на тези медикаменти и взаимодействието с други лекарствени средства, приемани от пациенти в напреднала възраст. Опиоидните аналгетици все повече заемат място в овладяването на болковия синдром при тежка, инвалидизираща ОА. Уместно е прилагането им в кратки курсове и възможно най-малката ефективна доза, поради опасност от привикване. Пероралната хондропротекторна терапия е уместна при почти всички симптомни пациенти. На фармацевтичния пазар присъстват множество медикаменти, предимно хранителни добавки, съдържащи глюкозамин, хондроитин сулфат, хиалуронова киселина, ММS в различни съотношения. Изборът зависи от лекуващия лекар. Важно е да се знае, че тези препарати нямат пряк обезболяващ ефект, трябва да се приемат продължително време, поне 3-6 месеца. Коментирането на тези подробности е от изключителна важност за пациента, тъй като осигурява така необходимото в случая придържане към лечението.
4. Вътреставно приложение на хиалуронова киселина е предложено преди около 70 години. Сега разполагаме с множество препарати с различно молекулно тегло и различен ритъм на приложение – от веднъж седмично до веднъж годишно. Така наречената вискосуплементация се приема противоречиво от различните специалисти. Счита се, че освен директния лубрикиращ ефект, хиалуроновата киселина се намесва в метаболизма на простагландините и цитокините, повлиявайки по този начин благоприятно хроничното възпаление в засегнатата става. Според Американската академия на ортопедичните хирурзи ползата от вътреставното приложение на хиалуронова киселина е дискутабилна.
5. Вътреставно приложение на депокортизонови препарати – имат директен противоболков и обезболяващ ефект, но за съжаление той не трае дълго – около 2-4 седмици. Важно е да се знае, че подобни апликации могат да се правят не повече от 3 в годината в една става. Кортикостероидните препарати могат да окажат и известно катаболно действие локално, ето защо се препоръчват след внимателна преценка. Предстои излизане на нов препарат за вътреставно приложение – комбинация от депокортизон и хиалуронова киселина. С него се осъществява едновременно противовъзпалителен, противоболков и вискосуплементиращ ефект.
6. Болесто-променящи /базисни/ медикаменти. До момента няма медикамент, доказал ефективността си като структуропроменящ агент при ОА. Медикаменти, демонстрирали потенциална ефективност като инхибитори на металопротеиназите са доксициклин и комбинирания липооксигеназен/циклооксигеназен инхибитор ликофелон/не са на българския пазар с тази индикация/.
7. Биологични препарати. В последната декада те са едно от основните средства за повлияване на автоимунните възпалителни процеси при редица ревматологични заболявания – ревматоиден артрит, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит, колагенози. В основата на търсенето на нови медикаменти, повлияващи ОА стои разбирането за повлияване регулацията на разграждане и изграждане на ставния хрущял чрез повлияване участващите в това ензими. Известно е, че in vitro проинфламаторните цитокини IL -1 и TNF-alfa могат да стимулират разграждането на ставния хрущял, увеличавайки синтезата на металопротеинази, простагландиновата синтеза и в резултат от това апоптозата на хондроцитите. IL 1 рецепторните антагонисти могат да противодействат на тези дегенеративни процеси. Въпреки доказаната роля на възпалението при патогенезата на ОА, провежданите в последните години проучвания със системно или вътреставно приложение на инхибитори на TNF alfa и IL -1beta не показват обнадеждаващи резултати. Растежните фактори се синтезират локално от ставния хрущял и синовията и допринасят за ремоделирането и стимулирането на синтезата де ново. Най-мощният е трансформиращ растежен фактор бета/TGFbeta/, който не само стимулира възстановяването, но и потиска деградацията на хрущяла чрез стимулиране експресията на IL -1 рецепторните антагонисти, потискане синтезата на IL 1 рецепторите и стимулиране на хондроцитната пролиферация. Друг растежен фактор – невроналният растежен фактор (NGF) при възрастните играе роля на медиатор на болката, който сенсибилизира невроните. Антагонистите на NGF предотвратяват хипералгезията и алодинията и имат влияние върху болковия синдром. Освен това е установено , че при пациенти с ОА или възпалителни ставни заболявания има повишено ниво на NGF в синовиалната течност. Това е една нова възможност за повлияване болковия синдром при пациенти с ОА, върху която са концентрирани клинични проучвания в последните години.
8. Оперативното лечение включва ендопротезиране на засегнатите стави и автоложна хондроцитна трансплантация. Последният метод има различни и все по-нови модификации. Една нова тенденция е автоложната матрикс индуцирана хондрогенеза. При нея се перфорира субхондралната кост и се покрива с с колагенова тип 1,2 мембрана. Това повишава качеството на колаген тип 2 и протеогликаните. Друга модификация е използването на селектирана клетъчна култура, произвеждаща тип 2 колаген и протеогликани. Наблюдават се изключително обнадеждаващи клинични резултати в тази насока. Терапията с мезенхимни стволови клетки е използвана за лечение на изолирани хрущялни дефекти и е показала резултати, близки до тези на автоложната хондроцитна трансплантация. Престоят задълбочени проучвания в тази насока
Преценка на лекуващият лекар е как и в каква последователност да комбинира изброените възможности за лечение на остеоартрозата. Важно е да се изтъкне, че при повечето ни пациенти е необходим повече от един терапевтичен подход, за да имаме успех. За нас като лекари е удовлетворително да кажем на влизащия в кабинета ни пациент с ОА, че има възможност за повлияване и лечение на неговия проблем и да опровергаем съществуващото мнение, че това заболяване си отива заедно с нас.
