Брой 12/2013
Д-р В. Решкова, д. м.
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Ив. Рилски”, Медицински университет – София
Фибромиалгията е добре оформен неставен ревматичен синдром. В последните години се счита, че се касае за болест фибромиалгия, която е съвкупност от функционални синдроми.
І. Определение. Дадено е от американския колеж по ревматология (ACR) през 1990 г. Характеризира се с генерализирани мускулни болки, които са спонтанни, дифузни продължителни и необясними, болка при механичен натиск в 11 от 18 болезнени точки. Палпацията в тези точки е със сила 4 кг/см2.
Основна клинична характеристика е наличието на болезнени точки в определени места по тялото, които са източник на скованост и дискомфорт. Те често се съчетават с палпируеми мекотъканни уплътнения в точката на болката, наречени „миогелози”.
ІІ. Етиологични фактори и хипотези
1. Имунна хипотеза.
Тя се базира на промени в имунната система. Имунологични промени при ФМ се предполагат от различни автори. Причина за това е връзката на ФМ с автоимунни болести (склеродермия, ревматоиден полиартрит, СЛЕ), алергични промени, наличие на кожни имунореактивни прояви при ФМ.
2. Генетична предиспозиция – фамилност на болестта, генетични аномалии, HLA
системата – повишена честота на ФМ с определени алели на НЛА-системата – В 58, DR 5, DR 8.
3. Хипотеза за вирусна, бактериална или паразитна инфекция – наличие на
връзка на ФМ със СПИН (10%), хепатит С (16%), лаймска болест (10-40%), инфекция с Epstein-Barr virus и др.
4. Травматизъм, стрес и начин на работа.
5. Проблеми със съня, невъзстановяващ сън.
6. Придружаваща депресия.
ІІІ. Патогенеза на ФМ.
Хомеостазата в регулацията за усета за болка е резултат от баланса на антиноцицептивната система, потискаща болката и активиращата болката проприоцептивна система. При болните с ФМ се установява дисфункция и на двете системи. При пациентите с ФМ се установява понижена концентрация на серотонин и 5-хидроксииндолоцетна киселина в плазмата и ликвора, на соматомедин в плазмата, повишена концентрация на субстанция Р в ликвора и на пролактин в плазмата, аномалии в хипоталамуса, хипоперфузия на определени региони от мозъка. Променена е нервно-ендокринната регулация.
ІV. Диагноза на ФМ
Американският колеж по ревматология (ACR) приема два критерия за диагноза:
1. Първи критерий – дълбока, дифузна болка в дясната, лявата част на тялото или двустранно, понякога опасваща, в областта на шийния, гръдния или поясния отдел на гръбначния стълб, или предната част на гръдния кош. Болковите симптоми трябва да са с продължителност най-малко 3 месеца.
2. Втори критерий – болки, провокирани най-малко в 11 от 18 болезнени точки:
Оксипитална област Д+Л, Шиен отдел С5-С6 Д+Л, Мускул Супраспинатус Д+Л, Втора костохондрална става Д+Л, Трапецовиден мускул Д+Л, Епикондил на лак. става Д+Л, Голям трохантер Д+Л, Глутеус Д+Л, Коляно Д+Л.
Болезнените точки са налице при всички хора, но при пациентите с ФМ :
Тригерните точки са болезнени при натиск по-малък от 4 кг/см2; болката е по-продължителна, понякога трае цял ден и е по-силна; тя става факт на съзнанието и смущава ежедневието на пациентите.
V. Клинични прояви на ФМ
Ревматичните оплаквания са постоянни, типични за ФМ и са причина за възникване на тревожност, реактивна хронична дифузна болка и чести посещения при лекар. Най-важното за тези оплаквания е, че:
– Болката не е локализирана в определена става, а в болезнени точки,
– Сутрешна скованост – непостоянна и преодолима,
– Локални отоци – субективно усещане. Вътреставни отоци не се установяват,
– Често главоболие – темпорално, супраорбитално, окципитално,
– Оплакванията се усилват от работа, студ, преумора, стрес,
– Оплакванията намаляват от масаж, почивка, спорт, ваканция.
1. Болка
Този симтпом е основен и на него се основават критериите за поставяне на диагноза. В началото болката е локализирана – шиен, гръден или поясен отдел двустранно, на нивото на раменете, след което се превръща в дифузна и хронична. Болката е постоянна, по-силна при физическа активност, но присъства и в покой. Описва се от болните като пареща, опасваща, ирадиираща, режеща, спазматична. При долориметрия се установява болка в 11 от 18 болезнени точки. Болните не могат да локализират мястото на болката: мускули, сухожилия, ставни или периставни области. Единственият обективен метод за оценка на болката се извършва с долориметър на Фишер. Болката при ФМ може да се придружава от други болкови синдроми. Счита се, че болката при ФМ е невропатна.
2. Нарушения в съня. От нарушения в съня страдат 80% от болните с ФМ. Сънят е нездрав и невъзстановяващ, с голям брой събуждания и с намаляване на продължителността на бавния дълбок сън, появяват се фази на апнея по време на сън.
3. Вегетативни нарушения. Други симптоми, проявени в хода на ФМ са „дразним колон” (повече от 50% от случаите), главоболие или истинска мигрена (40% от случаите), промени в циркулацията – синдром на Рейно, съдова игра (дермографизъм), палпитации, съпроводени с тревожност до сърдечна невроза, „дразним пикочен мехур”, кожни обриви, намаляване на способността за концентрация, намаляване на зрението и слуха, виене на свят и прилошаване, профузно изпотяване, миалгии, артралгии с чувство на подуване на пръстите, миоклоничен тремор на крайниците и др
4. Депресия, тревожност и стрес.
Комплексът от хронична болка, умора и промени в съня дава основание да се мисли за ларвирана (маскирана) депресия. Средно около 25% от болните с ФМ развиват истинска депресия и 50% от тях проявяват депресивни симптоми. При ФМ не са цитирани случаи на депресия с обсесивно-компулсивно разстройство. Депресията при ФМ се проявява като реактивна, следствие на болковата симптоматика. Към тези депресивни елементи често се добавят и симптомите на тревожност, раздразнителност, чувство на вътрешно напрежение и повишена емоционалност.
VІ. Диференциална диагноза на ФМ.
Необходимо е да се търсят и изключат ревматични заболявания, които могат да причинят симптомите на ФМ; миалгии при вирусни инфекции от групата на Coxakie, HbsAg, HIV, грип, при неопластични заболявания, при ендокринни и електролитни нарушения, неврологични заболявания – множествена склероза, миастения гравис, ранен паркинсонов синдром в неговата ригидна форма, депресия.
VІІ. Лечение на ФМ.
Най-важният фактор за подобряване на състоянието на болните с ФМ е насочен към:
– повлияване в положителен аспект на адаптацията и качеството на живот,
– адекватно лечение на хроничната болка, промените в съня, депресията,
– изработване на правилна стратегия и индивидуален подход при всеки болен,
– редовни прегледи при общопрактикуващ лекар и специалист ревматолог.
Терапевтичната програма се състои от медикаментозно и немедикаментозно лечение.
А. Медикаментозно лечение на ФМ
1. Антидепресанти.
1.1. Трициклични антидепресанти:
– от амитриптилинов тип – Amitriptyline, Clomipramine, Imipramine, Trimipramine,
– от нортриптилинов тип – Nortriptyline, Desipramine.
1.2. Селективни МАО-инхибитори – Moclobemid.
1.3. Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина /SSRI/ – Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine.
1.4. Селективен антагонист и реъптейк инхибитор (SARI) -Trazodone.
1.5. Инхибитори на обратното захващане на норадреналина и серотонина /SNRI/ – Duloxetine, Milnacipran, Venlafaxine.
2. Антиепилептични средства с аналгетичен ефект – Pregabalin.
3. Хипнотици – Zolpidem, Zopiclone.
4. Антагонисти на допаминовите рецептори от ІІ генерация –Pramipexole.
5. Миорелаксанти:
5.1. Централни – Tolperizone.
5.2. Алфа 2- адренергични агонисти.
6. Аналгетици – Tramadol.
7. Антагонисти на серотониновите 5-HT 3-рецептори –Tropisetron.
8. Растежен хормон.
9. Анестетици – Lidocaine.
10. Други.
Б. Немедикаментозно лечение. Прилага се за повлияване на генерализираните мускулни болки и постоянната мускулна контрактура, на нарушенията в съня и общата активност на болния с много добър ефект.
1. Физиотерапия – масаж, мануална терапия, електро- и ултразвуково лечение, активна гимнастика, стречинг, хидротерапия, балнеотерапия.
2. Релаксация и когнитивна терапия, акупунктура, хипноза, хомеопатия, изработване на правилен режим на хранене, хигиена на съня.
