52-годишен мъж от бялата раса, който работи като компютърен програмист, има 10-годишна история на киселинен рефлукс и киселини, които се влошават с времето. Той се обръща към своя личен лекар (GP), където се оплаква от продължаващи симптоми на киселини и регургитация, които се изострят през нощта. Опитал е няколко антиацида без рецепта (OTC), но е имал само временно облекчаване на симптомите. (Таблица 1). В резултат на това той често не може да спи качествено и се чувства уморен през деня, което пречи на способността му да работи. Пациентът посещава своя личен лекар, за да обсъди продължаващите симптоми на рефлукс и киселини. Лекарят му предписва omeprazole 20 mg веднъж дневно в продължение на 8 седмици; въпреки това мъжът продължава да изпитва парене и дискомфорт в горната част на гърдите.
Информация
за пациента
• Възраст: 52
• Пол: Мъж
• BMI: 35.2 kg/m2 (затлъстяване клас 2)
• Раса/Етнос: Бяла
• Професия: компютърен програмист
• Диета: Често висококалорична бърза храна и преработени захари;
• От време на време консумира салата
Персонална и фамилна медицинска анамнеза
• Пушене: Пуши от време на време
• Мед. анамнеза, съпътстващи заболявания, настоящи лекарства:
Omeprazole, 20 mg веднъж дневно
• Симптоми, усложнения: Киселини в стомаха, регургитация
(най-вече през нощта)
• Предишни лечения: антиациди без рецепта, Н-2 блокери
Физикален преглед и изследвания
• Признаци и симптоми: Без дисфагия или гадене/повръщане.
• Скорошно наддаване на тегло – 4.5 kg
• Нормални лабораторни стойности
BMI, индекс на телесна маса
Въпрос: Според клиничните практически насоки, каква трябва да бъде първата стъпка за овладяване на симптомите на пациента?
- Добавяне на прокинетик към omeprazole
- Добавете алгинат към omeprazole
- Удвояване на дозата omeprazole до 20 mg два пъти дневно в продължение на 8 седмици
- Насочване към бариатричен хирург и специалист по затлъстяване
Верен отговор: Удвояване на дозата omeprazole до 20 mg два пъти дневно в продължение на 8 седмици
Според клиничните практически насоки на Американския колеж по гастроентерология (ACG) и Американската гастроентерологична асоциация (AGA) при липса на тревожни симптоми като дисфагия или загуба на тегло, при пациенти като този, които проявяват типични симптоми, трябва да се проведе терапия с инхибитори на протонната помпа (PPI) в продължение на 4 до 8 седмици (напр. омепразол, 20 mg дневно). Ако пациентът не реагира на терапия с еднократна доза PPI, следващата стъпка би била удвояване на дозата, въпреки че това не е по одобрени показания.
Предистория
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (GERD) е хронично стомашно-чревно (GI) заболяване, характеризиращо се с ретроградно връщане на стомашно съдържимо в хранопровода. Пациентите проявяват симптоми като киселини, регургитация (и двата симптома са 70% чувствителни и специфични за обективна GERD), и болка в гърдите в хранопровода, която може да варира от леки и интермитентни до тежки епизоди, които нарушават ежедневието. GERD може да прогресира до дългосрочни усложнения, включително стриктури, хранопровод на Барет и езофагеален аденокарцином. Глобалната честота на GERD се увеличава, въпреки че съществуват географски вариации, поради разлики в диетата и нивата на затлъстяване. В западните страни разпространението на GERD сред възрастните се оценява на 18,1% до 27,8%, докато в Азия разпространението е по-ниско и варира от 2,5% до 7,8%.
Разпространение и рискови фактори
Смята се, че процесите, допринасящи за GERD, включват сложно взаимодействие на няколко биологични фактора, включително дисфункция на долния езофагеален сфинктер (LES), структурно разрушаване на езофагогастралния преход (EGJ) и нарушен езофагеален клирънс. Други допринасящи фактори могат да включват забавено изпразване на стомаха и езофагеална хипомотилност при някои пациенти. Освен това, патофизиологични фактори като излишната телесна маса могат да повишат вътрекоремното налягане, оказвайки натиск върху стомаха и улеснявайки по-голямото излагане на хранопровода на стомашно съдържимо. Рефлуксът на стомашно съдържимо уврежда езофагеалната лигавица, предизвиквайки възпалителни реакции, които водят до отличителните симптоми на GERD и свързаните с него усложнения.
Влияние върху качеството на живот (QoL)
GERD влияе значително върху качеството на живот на пациентите по различни начини, включително физически дискомфорт, емоционален дистрес и социални ограничения. Физическите симптоми на GERD могат да доведат до нарушения в ежедневните дейности на живота и съня, което води до умора, намалена производителност и смущения в социалните взаимодействия (напр. социално избягване, поради необходимостта от избягване на определени храни). Освен това персистиращите симптоми на GERD могат да доведат до емоционални и психологически последици, включително тревожност и депресия, а непредсказуемостта на симптомите и необходимостта от дългосрочни грижи могат да окажат значителен стрес върху пациентите. Предвид необходимостта от дългосрочно лечение, натрупването на значителна финансова обремененост, поради преки медицински разходи и косвени разходи, може допълнително да засили стреса на пациента.
Клинични практически насоки за диагностициране на GERD. Клиничният подход към диагностицирането на GERD се основава на комбинация от фактори, включително наличието на симптоми (отличителни симптоми: киселини, регургитация), анамнеза на пациента и прегледи, оценяващи анатомията и функцията на хранопровода. Терапията с PPI обикновено се използва като първоначален диагностичен инструмент, като подобрението на симптомите по време на прием на PPI подкрепя диагнозата GERD. Емпирично проучване на терапия с PPI обикновено започва с еднократна доза PPI; ако това не се получи, режимът на PPI на пациента може да бъде ескалиран до двойна доза.
Пациенти, които проявяват атипични симптоми (дисфагия, загуба на тегло, кървене), екстраезофагеални симптоми на GERD (напр. хронична кашлица, прочистване на гърлото, промени в гласа, дрезгавост) или рефрактерни симптоми (т.е. нереагиращи към терапия с инхибитори на протонната помпа), както и тези, които имат множество рискови фактори за хранопровода на Барет, може да се нуждаят от обективно изследване, за да се установи основната причина за техните симптоми.
Оптимизиране на терапията с PPI. За пациенти, които не реагират адекватно на терапия със стандартни дози PPI, клиничните насоки препоръчват оптимизиране на терапията с PPI, което включва осигуряване на адекватно време на прилагане на дозата (т.е. 30-60 минути преди първото хранене за деня, за еднократно дневно дозиране; преди първото хранене за деня и преди вечеря, за двукратно дневно дозиране), ескалация до двойна доза PPI и/или преминаване към по-мощен PPI като първа стъпка. След като симптомите на пациента се преценят като добре контролирани, PPI трябва да се титрира надолу до най-ниската ефективна доза или да се премине към по-малко мощен антиацид, който може да се приема при необходимост.
=След 8 седмици на оmeprazole 20 mg два пъти дневно пациентът продължава да изпитва киселини и рефлукс. Личният му лекар го насочва към гастроентеролог за по-нататъшна оценка и лечение.
Въпрос: В този момент, каква би била най-подходящата следваща стъпка в лечението на пациента?
- Продължаване с omeprazole 20 mg два пъти дневно за още 8 седмици
- Смяна на PPI на рantoprazole 40 mg два пъти дневно с молба да дойде на преглед след 4 седмици.
- Извършване на езофагогастродуоденоскопия (EGD) с omeprazole
- Извършване на EGD без omeprazole за ≥ 2 седмици
Верен отговор: Извършване на EGD без omeprazole за ≥ 2 седмици
При пациенти, които не реагират адекватно на инхибитори на протонната помпа (PPI), насоките на AGA и ACG препоръчват EGD без терапия с PPI за ≥ 2 седмици, за да се определи основната причина за симптомите на пациента (т.е. да се изключи GERD или да се потвърди GERD и да се класифицира нейната тежест).
Поставяне на диагноза GERD: Фенотипизиране на заболяването и оценка на тежестта
Фенотипове. GERD се състои от 3 основни фенотипни подтипа: ерозивна рефлуксна болест (ERD или ерозивен езофагит, ЕЕ), неерозивна рефлуксна болест (NERD) и езофаг на Барет. ЕЕ се определя от наличието на видимо увреждане на езофагеалната лигавица. NERD е фенотип на GERD, при който типични симптоми могат да се появят без наличие на езофагеални ерозии. Накрая, езофагът на Барет е подтип, свързан с хронична GERD, при който нормалната плоскоклетъчна лигавица на хранопровода е заменена от метапластична цилиндрична лигавица. Езофагът на Барет се счита за премалигнено състояние, което излага пациентите на повишен риск от езофагеален аденокарцином. Разграничението между GERD и NERD е от особено значение за диагностиката и лечението, тъй като всеки подтип изисква индивидуализирани подходи за лечение.
Основните обективни тестове, използвани за диагностициране на GERD, включват (EGD), който в идеалния случай се извършва след спиране на терапията с инхибитори на протонната помпа (PPI) за 2 до 4 седмици. Такова изследване обикновено се прилага за пациенти с класически симптоми на GERD, които не реагират на 8-седмично проучване на емпирична терапия с PPI или чиито симптоми се връщат след спиране на терапията с PPI. Други клинични сценарии, при които може да се използва EGD, включват оценка на пациенти с болка в гърдите без киселини и без известно сърдечно заболяване, както и пациенти с множество рискови фактори за езофагит на Барет.
Оценка на тежестта на еозинофилния езофагит (ЕЕ): скала за оценяване на Лос Анджелис (LA). Най-широко използваната и валидирана система за оценяване тежестта на ЕЕ е класификацията на LA. Системата присвоява степен на находките от GERD, категоризирайки ЕЕ по нарастваща тежест от A до D. Системата за класификация на LA характеризира увреждането на езофагеалн.
В допълнение към EGD, може да се наложи мониторинг на pH, безжичен или кабелен, докато пациентът е извън терапия с PPI в продължение на няколко дни (7 последователни дни), при пациенти с частичен или никакъв отговор на терапия с PPI. Мониторинг на рефлукс може да се извършва и по време на терапия с PPI, особено в случаите, когато се обмисля операция или когато обективно идентифицираните симптоми на GERD (LA степен C/D EE или Barrett-esophageal) продължават, въпреки терапията с PPI. Този тест може да се използва за характеризиране на тежестта на GERD въз основа на времето на експозиция на езофагеална киселина (AET), където AET > 6% за ≥ 2 дни е потвърждаващ за GERD. Други находки, като повишен брой епизоди на рефлукс и нисък изходен импеданс при мониторинг на pH-импеданса и асоциация между рефлукс и симптоми при мониторинг на рефлукс, са подкрепящи доказателства за GERD.
Актуализиран Лионски консенсус 2.0: Съвременни диагностични критерии за GERD. Лионски консенсус 2.0 предоставя актуализирани клинични критерии за диагностициране на GERD, използвайки обективни доказателства (напр. езофагеално изследване), за да се потвърди или изключи заболяването. Този експертен консенсус е помогнал за по-нататъшно усъвършенстване на диагностичния процес чрез обединяване на клинични, ендоскопски и функционални находки, за да се подобри диагностичната точност на GERD в клиниката. Съответно, насоките могат да бъдат използвани от клиницистите за окончателно установяване на GERD въз основа на обективни доказателства, което позволява индивидуализирани препоръки за лечение въз основа на клиничните данни. Обърнете внимание, че за оптимално разграничаване на NERD от EE, EGD в идеалния случай трябва да се извърши след спиране на терапията с PPI. Констатациите за EE с LA степен B, C или D, хранопровод на Барет и наличието на пептична стриктура са убедителни за диагноза GERD.
Гастроентерологът на пациента извършва горна ендоскопия след терапия с PPI, която разкрива данни за GERD, съответстваща на EE, LA степен C (възпаление, зачервяване, подуване и 1 или повече лигавични разкъсвания [ерозии], простиращи се между 2 или повече лигавични гънки, обхващащи < 75% от обиколката). EE на пациента остава неадекватно реагиращ на оптимизирана терапия с PPI. Той и неговият гастроентеролог обсъждат допълнителни възможности за лечение на състоянието му.
EGD изображение, показващо възпаление, зачервяване, подуване и 1 или повече лигавични разкъсвания (ерозии), простиращи се между 2 или повече лигавични гънки, обхващащи < 75% от обиколката.
Въпрос: Като се има предвид липсата на отговор на пациента към продължителната 8-седмична терапия с двойни дози инхибитори на протонната помпа (PPI) и ендоскопските находки, каква би била най-подходящата следваща стъпка в лечението му?
- Продължаване с omeprazole и добавяне на антагонист на хистамин-2 рецептора (H2RA)
- Продължаване с omeprazole и добавяне на baclofen
- Повишаване дозата на omeprazole до 20 mg 4 пъти дневно
- Превключване на vonoprazan 20 mg веднъж дневно или rabeprazole 20 mg два пъти дневно
Верен отговор: Превключване на vonoprazan 20 mg веднъж дневно или rabeprazole 20 mg два пъти дневно
Тъй като пациентът не се повлиява от оптимизирана терапия с PPI и резултатите от ендоскопската диагностична лапароскопия (EGD) показват данни за EE LA степен C, с неговия гастроентеролог трябва да се обсъдят алтернативни терапии за лечение на GERD. В този случай може да се обмислят по-ефективни средства за потискане на киселинността. Препоръчителните опции в клиничната практика и експертните насоки включват преминаване към по-мощен PPI или преминаване от класа на PPI към калий-конкурентен блокер на киселинността (PCAB, т.е. vonoprazan).
Лечение на GERD
Цели на лечението. Тъй като GERD влияе върху физическото, психическото и социалното благополучие на индивида, персонализираните стратегии за лечение и поддържащите грижи са от съществено значение за облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот. Съответно, важна цел на терапията е да се насърчи заздравяването на GERD и да се предотврати по-нататъшно увреждане на лигавицата на хранопровода. Освен това лечението трябва да има за цел да предотврати дългосрочни усложнения като хранопровод на Барет и езофагеални стриктури, както и да намали риска от развитие на рак на хранопровода.
Нефармакологична интервенция: Промени в начина на живот. Нефармакологичните интервенции са крайъгълен камък в лечението на GERD и трябва да бъдат включени като част от цялостен и персонализиран подход за лечение. Интервенциите и стратегиите могат да включват:
• Отслабване
• По-здравословни хранителни навици (т.е. диета с ниско съдържание на въглехидрати/мазнини; повишена консумация на пълнозърнести храни/фибри)
• Избягване на късно хранене и хранене преди лягане
• Избягване на храни, които ускоряват развитието на заболяването
• Увеличаване на физическата активност (напр. 150 минути упражнения с умерена интензивност седмично)
• Намаляване на стреса
• Повдигане на главата на леглото
• Прекратяване консумацията на алкохол и пушенето
Фармакологични интервенции. Терапията с инхибитори на протонната помпа (PPI) е крайъгълният камък на фармакологичното лечение при пациенти с GERD. PPI обикновено са ефективни и имат солиден профил на безопасност, като много пациенти със симптоматична GERD се повлияват добре от терапия с PPI. При пациенти с EE LA степен B или по-висока (както в този случай с EE, LA степен C), езофаг на Барет или пептична стриктура, терапията за потискане на киселинността трябва да остане неразделна част от дългосрочното лечение.
Въпреки това, значителна част от пациентите със съмнение за GERD (40%-50%) няма да получат адекватно облекчаване на симптомите с тези средства (т.нар PPI-рефракторни пациенти) и по този начин в крайна сметка ще се нуждаят от алтернативни възможности за лечение.
GERD, рефрактерна терапия с инхибитори на протонната помпа (PPI)
По-ранните дефиниции за рефрактерна GERD се ограничаваха до липса на подобрение на симптомите или персистиращо киселини и/или регургитация, въпреки 8-седмичната терапия с двойна доза PPI. Съвременната дефиниция за рефрактерна GERD изисква доказана GERD извън терапията и персистиращ езофагит при EGD или абнормни показатели за рефлукс при pH-импедансен мониторинг, докато се провежда оптимизирана терапия с PPI.
PCAB: Обосновка и механизъм на действие. PCAB са нововъзникващ клас, потискащи киселинността лекарства, които действат чрез обратимо инхибиране на ензима водород-калиева аденозин трифосфатаза (H+/K+-ATPase), намиращ се в париеталните клетки на стомаха. В клинични изпитвания PCAB са показали обещаващи резултати за ефикасност и безопасност при лечение на рефрактерна GERD (както EE, така и NERD) и показват благоприятни фармакокинетични и фармакодинамични профили в сравнение с инхибиторите на протонната помпа (напр. по-дълъг полуживот, бързо начало на действие, по-дълга продължителност на ефикасност). Клиничните изпитвания фаза 3 доведоха до първия одобрен от FDA PCAB, vonoprazan, през 2022 г., като други PCAB, са одобрени за употреба в други региони по света, особено в Азия.
Vonoprazan е показан за лечение и поддържащо лечение на всички степени на енцефалопатия (ЕЕ) и облекчаване на киселини, свързани с ЕЕ, при възрастни пациенти. Освен това, vonoprazan има показания за облекчаване на киселини при NERD. PCAB (перфузионно-зависими ацетатни блокери) вече се препоръчват от актуализирани експертни насоки за избрани пациенти с киселинно-свързан рефлукс, при които терапията с инхибитори на протонната помпа (PPI) два пъти дневно не е успешна (т.е. пациенти с рефрактерна GERD, които имат киселини или непълно облекчаване на симптомите с терапия с PPI).
PCABs срещу PPI: Сравнителни данни за ефикасност. Скорошен мета-анализ на 4108 пациенти показва, че PCABs са по-ефективни от PPIs при лечението на GERD, по-специално по отношение на способността им да лекуват EE (коефициент на вероятност [OR]: 1,67, 95% CI: 1,24, 2,24; P <.01). PCABs също така показват по-висок процент на пълно разрешаване на симптомите, свързани с киселини, въпреки че това не е статистически значимо (OR: 1,43, 95% CI: 0,98, 2,09; P =.06). По отношение на безопасността не е съобщена значителна разлика в нежеланите събития (AEs) между инхибиторите на протонната помпа (PPI) и PCAB, включително сериозни AEs (OR: 0,91, 95% CI: 0,79, 1,04; P = 0,18). Все още са необходими допълнителни проучвания, изследващи ефикасността и безопасността на PCAB, за да се изяснят евентуалните дългосрочни ефекти на тези агенти.
Допълнителни средства за GERD. Други средства, използвани за лечение на GERD, включват антиациди и средства за защита на лигавицата, като алгинов антиацид и агонист на гама-аминомаслената киселина B (GABAB) baclofen (AGA ръководство, за симптоми, преобладаващи регургитация или оригване). Sucralfate и прокинетици също понякога се използват за лечение на GERD, но само при определени пациенти (т.е. съответно по време на бременност и при такива с гастропареза). Употребата на тези средства обаче е ограничена от недостатъчни клинични данни и/или потенциал за развитие на нежелани странични ефекти.
Пациентът и неговият гастроентеролог обсъждат алтернативни възможности за лечение на енцефалопатията му. Те решават да започнат лечение с vonoprazan, 20 mg веднъж дневно, в комбинация със съществени промени в начина на живот, включително загуба на тегло и промени в диетата.
Въпрос: Каква би била вашата стратегия за проследяване на пациента след започване на терапия с vonoprazan?
- Намаляване на vonoprazan до 10 mg дневно след 4 седмици
- Проследяване/повторна EGD на/след 4 седмици
- Проследяване/повторна EGD на/след 8 седмици
- Продължаване на vonoprazan докато симптомите не отшумят напълно
Верен отговор: Проследяване/повторна EGD на/след 8 седмици
Настоящата етикетна информация за предписване на vonoprazan от FDA показва, че терапията трябва да се прилага в продължение на 8 седмици, за да се постигне излекуване на EE. Освен това, в основни проучвания фаза 3 на vonoprazan при пациенти с EE, ендоскопското заздравяване е било оценено на 8 седмици. За поддържане на заздравяването, гастроентерологът на пациента трябва да проследи състоянието му на EE на 24-та седмица от терапията, за да определи дали е постигната терапевтичната цел за заздравяване на лигавицата.
Vonoprazan – препоръки и съображения за етикетиране на предписването
Vonoprazan се препоръчва за лечение на EE в доза от 20 mg веднъж дневно за период от 8 седмици. За поддържане на лечението препоръчителната доза е 10 mg веднъж дневно до 6 месеца. По отношение на безопасността, пациентите на терапия с vonoprazan може да са с повишен риск от развитие на остър тубулоинтерстициален нефрит, диария, свързана с Clostridioides difficile, костни фрактури, включително фрактури, свързани с остеопороза, тежки кожни нежелани реакции, дефицит на витамин B12, хипомагнезиемия и хипокалиемия, и полипи на фундалната жлеза. Честите нежелани реакции, наблюдавани в клинични проучвания на пациенти с EE (≥ 2%), които са получавали vonoprazan, включват гастрит, диария, подуване на корема, коремна болка и гадене. Поради това, клиницистите трябва да променят схемите/дозите на лечение или да прекратят терапията в зависимост от естеството и тежестта на въпросното(ите) събитие(я), съгласно препоръките на етикета за предписване.
Vonoprazan инхибира директно ензимите CYP2B6, CYP2C19 и CYP3A4/5. По-специално, е доказано, че субстратите и индукторите на CYP3A променят метаболизма на vonoprazan (напр. субстрат: нивата на midazolam се повишават след прилагане на терапия с vonoprazan; индуктор: clarithromycin, едновременното приложение на vonoprazan води до повишени нива на vonoprazan). Vonoprazan е също инхибитор на CYP2C19 и следователно може да понижи плазмените нива на активния метаболит на clopidogrel, което води до намалено инхибиране на тромбоцитите.
Медицински и експертни насоки
Насоки за употреба на PCAB при EE. Предвид убедителните клинични данни за употребата им след терапия с PPI, AGA препоръчват употребата на PCAB за лечение на EE при пациенти с киселинен рефлукс, при които терапията с PPI два пъти дневно е била неуспешна. Следователно, освен корекция в начина на живот и диетичните промени, пациентът може да се възползва от PCAB терапия, която би била следващият най-добър подход за управление на неговата PPI-резистентна EE.
Хирургични и минимално инвазивни процедури
Пациентите, които не реагират на медикаментозна терапия, могат да обмислят хирургични варианти. Хирургичните процедури, които могат да се разглеждат, включват лапароскопска антирефлуксна хирургия, трансорална фундопликация без разрез (не трябва да се прави при пациенти с липсваща контрактилност), магнитно уголемяване на сфинктера, стомашен байпас по Roux-en-Y (обикновено показан при пациенти със затлъстяване и GERD, като пациента) и антирефлуксна мукозектомия. Тъй като пациентът все още разполага с терапии за овладяване на заболяването си, операцията не би му била препоръчана в този момент.
Споделено вземане на решения и дългосрочни грижи за пациенти с GERD
Клиницистите трябва да положат всички усилия да разработят персонализиран план за лечение на пациенти с GERD. Такъв план трябва да бъде създаден заедно с пациента, като се използва споделен подход за вземане на решения, за да се изследват симптомите на GERD и да се изберат подходящи терапии, които безопасно се справят със симптомите на пациента и осигуряват дългосрочни грижи. Както в този случай, пациентите трябва да бъдат информирани и консултирани относно симптомите и свързаните с тях усложнения на GERD, подходящи промени в начина на живот и налични възможности за лечение, за да се отговори на индивидуалните нужди.
Решенията за лечение също трябва да се основават на фактори, свързани с заболяването, включително ендоскопски находки (напр. наличие на хиатална херния и нейния вид и размер; наличие на ерозивно заболяване спрямо езофагус на Барет), BMI и други физиологични фактори като гастропареза или неефективен мотилитет. Съответно, трябва да се изисква междупрофесионален модел на лечение за пациенти с GERD, които се представят със съпътстващи заболявания като затлъстяване, както в случая с този пациент. Мултидисциплинарните екипи за грижи могат да включват гастроентеролози, хирурзи, пулмолози, психиатри, фармацевти и диетолози, за да помогнат за справяне със сложните нужди и лечение (напр. усложнения, рискове от дългосрочна терапия) на пациенти с GERD, както в този случай, за да се подобрят резултатите и качеството на живот на пациентите.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациентът започва терапия с vonoprazan 20 mg дневно и след 8 седмици отбелязва значително облекчение на симптомите на киселини и рефлукс. Повторна езофагогастродуоденография (EGD), проведена при 8-седмичния контролен преглед, показва пълно заздравяване на лигавицата на ЕЕ. Сега той може да спи по-добре през нощта и да има качествен сън, с повишена енергия е и е загубил 4,5 kg, благодарение на спазването на строга нискокалорична диета.
Представително изображение на хранопровода, заснето по време на проследяването на пациента след терапия с EGD
