Брой 11/2019
Д-р С. Новакова, м.д. алерголог
Вътрешно консултативно отделение, УМБАЛ ”Св. Георги” – Пловдив
Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване и най-честата изява на неинфекциозен ринит. Засяга около 40% от общата популацията. Над 100 милиона европейци страдат от него. Налице е тенденция за повишаване честотата на фона на общото увеличаване на алергиите. Заболяването сериозно влошава качеството на живот, активността, намалява работоспособността и възможностите за обучение, влошава съня. Има висока социално-икономическа цена. Познаването на факторите, от които зависи появата на алергичния ринит би дало възможност за намаляване на риска и провеждане на първична профилактика на заболяването.
Настоящият обзор обобщава научните доказателства в съвременното разбиране за рисковите и протективни факторите, които имат отношение към появата на алергичен ринит.
РИСКОВИ ФАКТОРИ:
Генетични фактори
Един от най-значимите рискови фактори за развитие не алергичен ринит е фамилна анамнеза за заболяване при роднини от първа линия. Проучвания сред монозиготни близнаци доказват най-висока честота на съвпадение. Установената наследственост за алергичен ринит достига 70%-80%. Много гени и генни варианти се считат отговорни за появата, персистирането и тежестта на заболяването. Мащабни геномни проучвания идентифицират сигнификантен локус за алергичен ринит, разположен в 11-та и 7-ма хромозома.
Сравнително скромните нa брой генетични варианти и в същото време нарастващата честота на алергичен ринит и съпътстващи заболявания, напр. астма, насочва вниманието към фактори от околната среда, оказващи влияние върху генната експресия. Все по-голямо внимание се отделя на епигенетиката. Епигенетичните феномени, дефинирани като промяна във фенотипа или генната експресия, предизвикани от механизми (напр. метилиране), различни от промяна в подлежащата ДНК последователност, представляват връзката между гени и фактори на околната среда. ДНК метилиране при деца е силно зависимо от фактори, известни като рискови за поява на алергични заболяване, напр. пушене от майка по време на бременността или излагане на замърсен въздух [1].
Контакт с инхалаторни алергени in utero и в ранно детство
Контактът с алергени при загуба на имунологичен и клиничен толеранс дава възможност за формиране на специфични IgE, известно като сенсибилизация. Сенсибилизацията е сложен феномен и наличието й е условие за поява на алергия, т.с. клинична изява след контакт с алерген. Липсата на контакт с даден алерген изключва възможността за поява на сенсибилизация и алергия към него. Има ли значение ранният контакт с алергени за появата на алергичен ринит?
• Микрокърлежи
Данните от проучванията до момента са противоречиви, но повечето не установяват връзка между ранен контакт с микрокърлежи и развитие на алергичен ринит.
• Полени
До момента две проучвания изследват връзката между ранен контакт с полени и алергичен ринит и правят точно противоположни изводи за такава връзка. Няма категорични данни как влияе ранният контакт с полени върху заболяемостта.
• Домашни любимци
Множество проучвания изследват асоциацията между ранен контакт с домашни любимци и поява на алергичен ринит и дават противоречиви резултати. От значение се оказват множество допълнителни фактори като възраст на животните, пол, брой, предиспозиция към сенсибилизация на собствениците. Така че, що се отнася до риска от алергичен ринит, въпросът за ролята на ранния контакт остава отворен.
• Фунги
Повечето от публикуваните до момента проучвания за ранния контакт с фунги като рисков фактор за поява на алергичен ринит доказват такава връзка. Възниква обаче въпросът за влагата в дома, която е тясно свързана с наличие на плесени, но и условие за развитие на микрокърлежи. Дали алергичният ринит се асоциира с контакт с плесени или плесените са индикатор за висока влажност, която благоприятства развитието на микрокърлежите и те от своя страна да са причина за заболяването все още не е изяснено [2].
До момента няма категорични данни за клиничната значимост на ранния контакт с алергени и появата на алергичен ринит. Рискът или ползата от подобен контакт в най-ранна детска възраст подлежи на обстойни бъдещи изследвания.
Тютюнопушене
Цигареният дим може да ускори поява на алергично заболяване чрез различни епигенетични механизми или чрез директно увреждане на назалната мукоза. Мета-анализи доказват сигнификантна корелация между пасивно тютюнопушене и алергичен ринит при възрастни [3].
Замърсяване на въздуха
Интересът към замърсяването на въздуха като фактор за повишаване честотата на алергичните заболявания все повече се увеличава. Изгорелите частици дизелово гориво пренасят полени и улесняват разпространението им. Повишените нива на СО2, заедно с висока температура, засилват цъфтежа и поленоотделянето, доказано напр. при амброзия. Множество проучвания изследват и значението на определени съставки – праховите частици, NO2, SO2, CO, озон за развитие на алергичен ринит при деца и възрастни. Доказано е, че те увреждат назалния епител. Нарушава се мукоцилиарния клирънс и се улеснява достъпът на аероалергени. Излагането на действието на NO2, дори пренатално, повишава честотата на алергичен ринит в детска възраст.
Установена е връзка между замърсяването с дизелово гориво и сенсибилизация към аероалергени. Установена е връзка между повишено ниво на озона и сенсибилизация към outdoor алергени, както и повишена честота на алергичен ринит в индустриалните райони. Същевременно, най-мащабното проучване, проведено в 51 държави, изследва връзката между фини прахови частици и поява на риноконюнктивит при деца [4]. Трябва да се има предвид обаче, че всички проучвания са проведени сред живущи в жилища, близо до интензивен трафик и силно замърсяване на въздуха. Това обаче са места за обитаване от хора с по-нисък социално-икономически статус и по-лоши жилищни условия, напр. контакт с аероалергени, които биха могли да повлияят върху резултатите от проучванията.
Остават още много въпроси, които налагат бъдещи изследвания.
ПРОТЕКТИВНИ ФАКТОРИ:
Естествено хранене и роля на витамин Д
Една от многото ползи от естественото хранене е превенция на алергични заболявания. Установена е сигнификантна корелация между ексклузивно кърмене през първите три месеца и намалена честота на алергичен ринит при липса на фамилна анамнеза за атопично заболяване. Протективният ефект на естественото хранене обаче е установен при деца до 5-тата година, но не и в по-голяма възраст.
Поради множеството значими положителни ефекти на естественото хранене както за детето, така и за майката, то трябва да се насърчава и препоръчва поне за първите 4 месеца. Подобен подход има отношение и към профилактика на алергичен ринит в ранно детство.
Дефицитът на витамин Д се увеличава в нашето съвремие, поради променения начин на живот и намаленото излагане на слънце. Счита се, че недостигът, особено по време на бременност и ранно детство, се aсоциира и с повишена сенсибилизация и повишени нива на специфични IgE, както и с повишена болестност от атопичен дерматит, алергичен ринит, хранителна алергия и астма [5]. Все още обаче тези данни са спорни, поради противоречиви резултати, получени в някои проучвания. Необходими са допълнителни изследвания върху потенциала на витамин Д в профилактиката на алергичен ринит.
Микробно разнообразие
Идеята за протективния ефект на микробното разнообразие еволюира от обсъждане на ролята на инфекциите и значението на отделни микроорганизми към изследване на потенциалния ефект на колонизацията на кожа и лигавици с разнообразна микробиота. Реално всяка анатомична област, която е в контакт с външната среда, е колонизирана с определена микробиота. Само в стомашно-чревния тракт например са открити 10 14 бактерии, а в дебелото черво има 10 пъти повече бактерии, отколкото са клетките в човешкото тяло. Повече от 1000 вида микроорганизми са идентифицирани до момента, като те притежават 3,3 милиона гени – 150 пъти повече гени от човешкия геном.
Тези гени кодират продукти, жизненоважни за човешкото оцеляване. Все повече данни предоставят доказателства, че резидентна микробна флора в гастроинтестиналния тракт, дихателните пътища и кожата допринасят за състояния на здраве и болест. Тази сложна връзка между микробиота и човека като гостоприемник създава потенциални възможности за манипулиране и насочване по посока на превенция и здраве [6]. Подобни очаквания се засилват и от факта, че микроорганизмите оказват влияние върху съзряването и развитието на имунната система, както и върху появата и клиничната изява на алергични заболявания. На клинично ниво тази връзка е установена още през 80-те години на миналия век с наблюдението, че сред деца от по-многолюдни семейства, болестността от алергичен ринит и атопичен дерматит е по-ниска. На тази основа са и епидемиологичните проучвания, които доказват асоциация между миграцията от традиционен, фермерски начин на живот към урбанизираната градска среда и свързаните с това промени в начин на хранене, хигиена и контакт с животни. Всички тези фактори влияят върху честота на алергичните заболявания.
Установена е връзката между по-големия брой сестри и братя в едно семейство, както и посещения в детски колективи (ясли и градини) и по-малката честота на атопия и алергичен ринит. Подобна среда за отглеждане е свързана с повече вирусни респираторни инфекции в ранно детство с промоция на Th1 имунен отговор.
Увеличава се интересът към протективния ефект на фермерския начин на живот по отношение на алергични заболявания, вкл. алергичен ринит. Установен е 40% по-малък риск от сенсибилизация, установена чрез ниво на специфични IgE и дермален прик тест сред деца и възрастни, израснали във ферми през първата година от живота си [7]. Значение има не само продължителността и интензивността на контакта с микроорганизми, но и тяхното разнообразие. Контактът със селскостопански животни (крави), слама и сурово мляко осигурява превенция на астма, а пребиваването във фуражните складове протектира атопичен дерматит.
По отношение на алергичния ринит обаче все още остават нерешени въпроси.
Когато става въпрос са микробно разнообразие, значение има всяка една екологична ниша. Промяна в имунната активност на дихателната система се свързва, поне на теория, с имуномодулаторната активност на чревната микробиота чрез концепцията за т.нар. „общ мукозен отговор”. Според нея антигенно презентиране в една мукозна част стимулира миграция на лимфоидни клетки към други мукозни части и модулира имунен отговор и в нея. Намаленото разнообразие на чревната микробиота в ранно детство корелира с повишен риск от астма и сенсибилизация. Дисбиоза (бактериален дисбаланс) с повишено присъствие на Bacteroides и Bifidobacterium adolescentis и намалено съдържание на Akkermansia muciniphilia, Faecalibacterium prausnitzii, и Clostridium се асоциира повишена честота на сезонна алергия. При деца с алергия е установена намалена колонизация с Lactobacilli и Bifidobacterium bifidum [6].
Намалено микробно разнообразие в долна носна конха за сметка на St. aureus се асоциира с по-високо ниво на IgE. Кожната микробиота (напр. Acinetobacter) може също да протектира атопия.
Подробното опознаване ролята на микробиома за поява и развитие на алергично заболяване, вкл. алергичен ринит, би предоставило в бъдеще и възможности за профилактика.
В опит да се протектира алергичен ринит е проучена подобна възможност чрез прием на пробиотици [7]. Такъв подход обаче от бременни, кърмещи майки или кърмачета не се явява като фактор за превенция на заболяването.
Съвременните публикации доказват голямата активност, с която се работи в търсене на факторите, които определят риска от поява на алергичен ринит. Към момента обаче медицината на доказателствата не дава еднозначни отговори по този въпрос. Трудностите до голяма степен идват от сложните генетични и епигенетични връзки, многообразието и комплексността във факторите на околната среда и динамичната им промяна. Ясно е, че съвременният, модерен начин на живот променя генната експресия и това оказва влияние върху клиничната изява на заболяването. Необходими са допълнителни проучвания, на базата на които да бъдат разработени стратегии за превенция на алергичния ринит.
Цитирани заглавия:
1. Bonnelykke K, Matheson MC, Pers TH, et al.Metaanalysis of genome-wide association studies identifiesten loci influencing allergic sensitization. Nat Genet. 2013;45:902–906.
2. Joubert BR, Felix JF, Yousefi P, et al. DNA methylation in newborns and maternal smoking in pregnancy: genome-wide consortium meta-analysis. Am J Hum Genet. 2016;98:680–696.
3. Thacher JD, Gruzieva O, Pershagen G, et al. Mold and dampness exposure and allergic outcomes from birth to adolescence: data from the BAMSE cohort. Allergy. 2017;72:967–974.
4. Shargorodsky J, Garcia-Esquinas E, Navas-Acien A, et al. Allergic sensitization, rhinitis, and tobacco smoke exposure in U.S. children and adolescents.Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5:471–476.
5. Hawrylowicz C. Vitamin D and allergic diseases; Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinuitis 2015: 85-87.
6. Yvonne J. Huang, MD,a Benjamin J. Marsland, PhD,b Supinda Bunyavanich, The microbiome in allergic disease: Current understanding and future opportunities—2017 PRACTALL document of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol 2017; 139:1099-110.
7. Cuello-Garcia CA, Brozek JL, Fiocchi A, et al. Probiotics for the prevention of allergy: a systematic eview and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol. 2015;136:952–961.
