Брой 12/2017
Проф. д-р Д. Вичева, д.м., д-р Д. Пазарджиклиев, д.м., доц. д-р И. Дойков, д.м.
Катедра по Оториноларингология, Медицински Факултет, Медицински Университет – Пловдив
УМБАЛ „Каспела“, Клиника по УНГ болести – Пловдив
Резюме: Под остър отит се разбира инфекция на средното ухо с остро начало, признаци на възпаление и наличие на излив. Това е една от най-честите диагнози, която се поставя при децата. Около 2/3 от всички деца са имали поне един епизод на ОСО преди 1-годишна възраст, а 80% са имали такъв до 3 години. Диагнозата ОСО се приема за сигурна при внезапно начало, със симптоми на възпаление на средното ухо и признаци за наличие на течност в средното ухо. Лечението е консервативно и при нужда оперативно. Необходима е превенция и диспенсаризация на децата, боледуващи от чести ОСО. Навременната намеса на оториноларинголозите е от съществено значение за правилното лечение и овладяване на острия среден отит у българските деца.
Въведение: Под остър отит се разбира инфекция на средното ухо с остро начало, признаци на възпаление и наличие на излив. Това е една от най-честите диагнози, която се поставя при децата. От него боледуват пациенти от всички възрастови групи, вкл. и новородените, но на практика клиницистите често го хипердиагностицират. Острият среден отит (ОСО) се счита за рецидивиращ, когато са налице 3 епизода в рамките на 6 месеца или 4 и повече епизода в рамките на 1 година. Затова познаването на заболяването и правилното му лечение имат важно значение за изхода, следователно и за съдбата на детето.
Епидемиология. Около 2/3 от всички деца са имали поне един епизод на ОСО преди 1-годишна възраст, а 80 % са имали такъв до 3 години. Тази предразположеност на най-малките към заболяването се определя от имунологични особености (периода на физиологично ниско производство на собствени имуноглобулини и липса на антитела срещу S.pneumoniae) и анатомични фактори (къса, по-широка евстахиева тръба, която излиза под по-малък ъгъл).
Въпреки напредъка в общественото здравеопазване и медицински грижи, заболеваемостта от ОСО нарасна през последните 10-20 години. Заболяването се наблюдава предимно през зимните месеци.
Етиология. Познаването на причинителите на ОСО има важно значение за избора на антибиотик. Безспорно, най-голямо е значението на бактериите, които се доказват в 70 до 93 % от случаите. Ролята на вирусите е ограничена, като най-често от тях се доказва RSV. В немалък дял от случаите микробиологичните и вирусологичните изследвания остават отрицателни.
Данните за нашата страна показват ролята на следните бактериални агенти в етиологията на ОСО: Str.pneumoniae – 36%; H.influenzae – 22%; St.aureus – 18%; M.catarrhalis – 8%; Str. β-haemolyticus гр. А – 8%; E.fecalis – 6%; H.parainfluenzae – 2%.
При това тези резултати не са по-различни от резултатите, публикувани в много Eвропейски страни. Основните изолати показват много добра чувствителност на най-често използвания засега в тези случаи антибиотик – Amoxicillin или Amoxicillin/clavulonic acid.
Рискови фактори за развитие на ОСО:
• Фактори отстрана на пациента: недоносени или деца с ниско тегло при раждане; ранна кърмаческа възраст; фамилна обремененост; компрометиран имунитет; кранио-фациални аномалии; нервно-мускулни заболявания; алергична предиспозиция и др.
• При кърмачетата, които физиологично имат по-къса и широка евстахиева тръба, особено когато страдат от упорита хрема и чести инфекции на ГДП, се създават предпоставки за устойчива среда и излив в средното ухо.
• Фактори на околната среда – експозиция на тютюнев дим, прах и др. замърсители
• Неблагоприятни условия на живот и/или нисък социално-икономически статус
• Есенно-зимен сезон и намален имунитет
• Изкуствено хранене и продължителна употреба с бутилка с биберон, както и на биберон-залъгалка.
Патофизиология. Острото възпаление на средното ухо обикновено възниква като усложнение на предходна вирусна инфекция на ГДП, която води до намалена проходимост на евстахиевата тръба. Лигавицата на средното ухо абсорбира наличния въздух. Ако той не се аерира, поради запушване на евстахиевата тръба, се получава отрицателно налягане, което води до събиране на интерстициална течност в тръбата и създаване на серозен излив. Той е предпоставка и благоприятна среда за микробен растеж. Ако този растеж е достатъчно бърз, се получава възпаление на средното ухо, със серозно-катарален, фибринозен, хеморагичен, гноен или некротичен характер. Тъпанчевата мембрана е задебелена и възпалена и често настъпва спонтанен пробив. Причинителите на инфекцията могат да проникнат в cavum tympani още по хематогенен път или през самата тъпанчева мембрана.
Клинична картина.
Майка съобщава за фебрилитет, болка в ухото (оталгия), неспокойствие, въртене на главата, оторея и др. На съчетанието повишена температура и остра болка в ухото може да се разчита при деца на възраст над 3 години. При по-малките за ОСО трябва да се мисли винаги при неясно температурно състояние, съпроводено с неспокойствие, повръщане и др. клинична симптоматика. В тези случаи индикациите за отоскопия са разширени. При нея тъпанчевата мембрана обикновено показва признаци на възпаление, като се започне с хиперемия на лигавицата и се стигне до образуването на гноен излив в средното ухо, при липсваща мобилност на мембраната. Обикновено е налице изпъкналост в задния ù квадрант. Спонтанната перфорация обикновено настъпва през най-неспокойната нощ и се локализира в задния или долно-задния квадрант на m. tympani. При това пациентът обикновено получава бързо облекчение на оталгията, а майката открива капка гной върху възглавницата на бебето (детето).
Развитие на заболяването. Рецидивиращите изливи в средното ухо често водят до дефицит на слуха и говорно закъснение в ранната детска възраст12. След един епизод на ОСО около 45% от децата имат серозен излив в средното ухо в продължение на 1 месец, след което този дял намалява с по 10% след 3 месеца от заболяването. Повечето спонтанни перфорации на тъпанчевата мембрана се затварят, но някои от тях остават. Появата на холестеатом с унищожаване на слуховите костици при малките деца е рядко усложнение. ОСО не се счита, че е основен източник на бактериемия или се последва от менингеално ангажиране, но е възможна изявата на мастоидит.
Диагноза. Основава се на клиничната картина и данните от отоскопията1, 2. Допълнителни сведения могат да бъдат получени чрез изследване с пневматична отоскопия, тимпанометрия и изследване на слуха3. В съмнителните случаи може да се извърши парацентеза. Диагнозата ОСО се приема за сигурна при внезапно начало, със симптоми на възпаление на средното ухо и признаци на наличие на течност в средното ухо8.
Диференциалната диагноза се налага с други заболявания: otitis externa; булозен мирингит; Herpes zoster, ангажиращ външния слухов проход; остър мастоидит и др.
Усложнения. Най-често те настъпват при закъсняла диагноза и неправилно лечение. Наблюдават се отоантрит, тромбоза на sinus cavernosus, менингит, мозъчен абсцес, субдурални абсцеси, остър лабиринтит, периферна пареза на n. facialis, синдром на Gradenigo (съчетание от гнойно възпаление на средното ухо, ретроорбитална болка, дължаща се на ангажиране на очния клон на n.trigeminus и ипсилатерална парализа на n.abducens). Персистиращата перфорация на тъпанчевата мембрана води до хроничен среден отит16.
Консервативно лечение. То се провежда при неусложнено протичане на ОСО при деца на възраст от 2 месеца до 12 години. Това са здрави до момента деца, без съпътстващи заболявания, които могат да променят протичането на ОСО1,2,4.
Превенция на ОСО:
• Influenza ваксини – ефикасността на този вид ваксина спрямо респираторните вирусни заболявания е неоспорима. Според P. Marchisio et al. използването на този вид ваксини намаляват епизодите на ОСО с 43.7% в сравнение с плацебо третирана група13, 14.
• Пневмококова ваксина – има 7 (PCV-7) (4, 6B, 9V, C14.18, 19F, 23F), 10 (7 валентни серотипа+серотип1,5,7) и 13 (10 валентни серотипа+серотип 3, 6А, 19А) валентни ваксини. Анализът на научните данни за изследване от приложението на този вид ваксини в САЩ и Канада показва до 43% намаление на ОСО в детската възраст. Въвеждането на този вид ваксинация в България показва значително намаление на заболеваемостта от ОСО в нашата страна. Пневмококовата ваксина дава имунитет срещу около 85% от тези серотипове, отговорни за ОСО15.
Основни цели на консервативното лечение:
• Антибиотично лечение, което започва незабавно или до 72 часа от диагнозата.
• Повлияване на болката.
• Преоценка на диагнозата и назначеното начално лечение, при липса на ефект от него.
Днес има два подхода за лечение на ОСО1. Първият от тях, наречен „наблюдение и изчакване”, цели да се ограничи свръхупотребата на антибиотици, като се насърчава рационалната им употреба в условията на увеличаваща се антибиотична резистентност. При вторият, дори съмнението за ОСО изисква незабавно започване на етиологична терапия. Кой от двата подхода ще бъде приложен зависи от няколко фактора: възраст на детето, сигурност на диагнозата, тежест на протичане и възможност за проследяване на детето.
Изчаквателно поведение се препоръчва само във възрастта над 6 месеца при несигурна диагноза и/или леко протичане. В тези случаи е много важно детето да бъде проследено, за което е необходимо разбиране и съдействие отстрана на родителите.
Появата на резистентност спрямо антимикробни агенти е от голямо значение при лечението на ОСО. А през последните 2 десетилетия проучвания показват, че в САЩ 50-100% от изолираните от ГДП H.influenzae и M.catarrhalis, поради продуциране на β-лактамаза, са резистентни на Amoxicillin и съответно на някои перорални цефалоспорини (cefprozil и ceclor). За Str. pneumoniae това важи в 15-50 % от случаите.
Str.pneumoniae е най-честият причинител на ОСО, т.нар. инвазивни пневмококови инфекции се наблюдават у деца от всички възрастови групи, но най-вече до 5 години. Пневмококовите инфекции са отговорни за най-малко половината епизоди на ОСО. Серотипове 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19Е и 23F причиняват най-инвазивните пневмококови заболявания, а от ушни аспирати са изолирани серотипове 19 (23%), 23 (12,5%), 6 (12%), 14 (10%), 3 (8.5%) и 18 (6%). Доскоро S.pneumoniae беше чувствителен на почти всички познати антибиотици, включително Рenicillin G, Еrythromycin, дори и сулфонамиди. Напоследък се наблюдава широко разпространена резистентност към β-лактамoвите антибиотици, макролиди и сулфонамиди. Серотипове 6B, 9V, 14, 19а, 19е и 23F имат най-висока резистентност към пеницилин. Ceftriaxone, cefotaxime, rifampin и vancomycin изглежда все още имат терапевтична ефективност, но се препоръчва и имунизация с поливалентна пневмококова ваксина с цел превенция. Тя предоставя дългосрочна устойчивост срещу най-честите и агресивни щамове.
H. influenzae е вторият най-често изолиран бактериий отговорен за около 20% от епизодите на ОСО в предучилищна възраст. Традиционно той е признат причинител за най-инвазивни заболявания (менингит, епиглотит и септицемия). Има 6 подтипа A, B, C, D, E, F. Проучвания сочат следните данни: 17% от рецидивиращите и пролонгирани епизоди на ОСО, в сравнение с първични атаки – 8%.
M. catarrhalis е основен микроорганизъм и важен патоген при ОСО. В някои проучвания се посочва, че над 26% от децата са носители на този причинител. Голям е броят на изолатите (43%) от ушен секрет, а резистентността към ампицилин тип β-лактами е почти универсална. M catarrhalis се счита за част от нормалната флора на ГДП.
За България данните от 2006 гoд. на системата на Националния надзор на етиологичната структура на инфекциите, антибиотичната резистентност и антибиотичната консумация BulSTAR, показват че резистентните на amoxicillin и/или ampicillin H. Influenzae и М. catarrhalis, изолирани от ГДП при амбулаторни пациенти във всички възрастови групи са приблизително 28 и 66%, а при хоспитализирани пациенти те достигат съответно 44 и 80 %.
Препоръки за начална антимикробна терапия (Табл.1):
• При деца на възраст под 6 месеца, дори само при съмнение за ОСО незабавно се започва антибиотично лечение, поради риска от тежко и усложнено протичане5.
• Във възрастта между 6 месеца и 2 години антибиотичното лечение се започва само при сигурна диагноза или тежко протичане на заболяването.
• Над 2-годишна възраст лечението се започва само при сигурна диагноза и тежко протичане.
При вземане на решение за антибиотично лечение на ОСО една от съвременните препоръки е лечение с висока доза amoxicillin (80-90 mg/kg на 2 приема), или висока доза amoxicillin с клавулонова киселина (90/6,4 mg/kg също на 2 приема)17. Кой от двата варианта ще се приложи зависи от тежеста на протичане, от вероятния причинител и от вероятността той да е резистентен към амоксицилина7.
Оптималната продължителност на АБ лечение при деца с ОСО на възраст до 5 години, както и деца с тежко протичане на заболяването, независимо от възрастта им, е 10 дни, а при по-големите и при леко протичащо заболяване – 5-7 дни 6.
Оперативно лечение. Хирургичните методи на лечение на ОСО могат да се разделят на 3 процедури: тимпаноцентеза, миринготомия и миринготомия с поставяне на вентилационна тръба (шънт)16. Тимпаноцентезата най-често е диагностична9. Миринготомията е разрез на тъпанчето и в зависимост от размера на разреза, тъпанчевата мембрана обикновено се връща към нормалното си състояние за няколко дни до няколко седмици. Миринготомия с поставяне на тръбичка се извършва, за да се постигне вентилация на средното ухо и да се позволи в по-дългосрочен план канализация и достъп за лечение или профилактика. При деца с предразполагащи фактори (цепка на небцето, синдром на Down и др.), които имат чести инфекции на ГДП, често се налага рутинно поставяне на полиетиленова тръба в тъпанчевите мембрани за поддържане на добра аерация на средното ухо.
Документация:
Клиницистите трябва да документират продължителността на престой на излива в средното ухо и присъствието на придружаващи симптоми при всяко изследване на дете с ОСО. Необходимо е да се документира: предшестващ ОСО; анамнеза за остро начало на признаците или симптомите, директно свързани с течност в средното ухо; наличието на абнормна аудиограма или тимпанограма при предишно нормално изследване; да се провежда рутинна скрининг аудиометрия в училищата; умерена интермитентна болка в ухото; чувство за заглъхване или “пукане”; вторични прояви на болка в ухото при кърмачета, които могат да включват “пипане” (не винаги категоричен ушен симптом) на ухото; повишена раздразнителност и разстройства в съня; невъзможност на кърмачетата да отговорят правилно на гласове или звуци от околната среда като например: неточното обръщане към източника на звук; при наличие на слухова загуба се очаква и трябва да се наблюдава: загуба на внимание отстрана на детето, промени в поведението му, невъзможност за отговори на реч с нормално ниво или нужда от звуци с изключително високо звуково ниво при използването на аудио- или телевизионно оборудване; рецидивиращи епизоди на остри ОСО с персистриращ СО между епизодите и др. съпътстващи симптоми, които трябва да се отразят в амбулаторния картон при всеки преглед на дете с ОСО. Оториноларингологът трябва да направи оценка на доказателствата и незабавно да започне подходящо лечение.
Рисково дете:
Клиницистите трябва да разпознават детето с чести епизоди на ОСО, което е рисково за речеви, езикови или учебни проблеми12. Те трябва да оценят слуха, речта и езика, както и нуждата от навременна терапия11, особено да няма хронифициране на процеса. Оториноларинголозите, които лекуват деца с кранио-фациални аномалии, хоанална атрезия, забавен растеж и развитие, ушни дефекти с глухота, загуба на слуха (звукопроводна или звукоприемна), както и забавяне на говора, имат по-висока честота на хроничен СО, отколкото при деца без тези аномалии.
Заключение:
Ранната и точна диагностика на ОСО, както и правилно проведената терапия е от съществена важност за овладяване на процеса в детската възраст. Трябва да се вземат ранни и своевременни мерки в тази насока. Необходим е скрининг и по-чести прегледи при оториноларинголози. Пълните и обстойни изследвания ще предотвратят евентуални рецидиви на ОСО и ще повишат качество на живот у децата10.
Литература:
1. Българско Сдужение по Оториноларингология, Хирургия на глава и шия. Консенсус за лечение на остър среден отит. 2011
2. Шмилев и колектив. Спешна педиатрия, 2012
3. Вичева, Д. Пневматична отоскопия, Тимпанометрия и Скрининг на Серозен Отит в Детската Възраст. Детски болести, 2005, 1:3-9.
4. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media.
Diagnosis and management of acute otitis media.
Pediatrics 2004; 113(5):1451-65
5. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics 99, 1997; 318-333.
6. Dowell SF, Marcy MS et al. Acute otitis media: principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 101, 1998; 165-171.
7. Dowell SF, Butler JC, Giebnik GS et al. Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance – a report from the Drug-resistant Str. Pneumoniae therapeutic working group. Pediatr Infect Dis J 18, 1999; 1-9.
8. Barriga F, Schwarrtz RH, hayden GF. Adequate illumination for otoscopy. Variations due to power source, bulb, and head and speculum desigh. Am J Dis Child, 140, 1986; 1237-1240.
9. Paradise JL, Feldman HM, Campbell TF et al. Effect of early or delayed insertion of tympanostomy tubes for persistent otitis media on developmental outcomes at the age of three years. N Engl J Med. 344, 2001; 1179-1187.
10. Rosenfeld RM, Goldsmith AJ, Tetlus L, Balzano A. Quality of life for children with otitis media. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 123, 1997; 1049-1054.
11. Ruben R. Host susceptibility to otitis media sequelae. In Rosenfeld RM, Bluestone CD, eds. Evidence – based Otitis media. 2nd ed. Hamilton, On, Canada: BC Decker; 2003: 505-514.
12. Clarkson RL, eimas PD, Marean GC. Speech perception in children with histories of recurrent otitis media. J Acous Soc Am. 85, 1989; 926-933.
13. Paola Marchisio at al. Prevention of acute otitis media. XI IAPO Manual of Pediatric Otolaryngology, p.236-245.
14. Marchetti M. Cost effectivenesof adjucvanted influenza vaccination of healthy children 6 to 60 months of age. Hum Vaccines 2007; 3:14-22.
15. Principi N. et al. Prevention of acute otitis media using currently available vaccines. Future Microbiol 2012; 7:457-465.
16. Stool SE et al. The impact of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1989; 8:S11-4.
17. Glasziou PP et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19; 3:CD005657.
