Брой 10/2018
Доц. д-р С. Велизарова, д.м.
МБАЛББ Детска клиника, Медицински университет – София
Кашлицата е симптом със защитен характер. Тя е водещ симптом на заболяванията на дихателната система. В САЩ се регистрират 29,5 мил., а в Австралия – 1,38 мил. посещения годишно в първичната медицинска помощ със симптома кашлица.
Кашлицата представлява волеви или рефлекторен акт, при който, чрез рязко издишване на въздуха дихателните пътища се прочистват от натрупания в тях секрет.
Кашлицата е рефлекс, възникващ при необходимост от дихателните пътища да се отстрани чуждо тяло, като прахови частици, попаднали чрез замърсения въздух, храна и бактерии. Кашлянето по няколко пъти на ден е съвсем нормална реакция на организма, чрез която се прочистват дихателните пътища и се отстранява ненужното количество секрет. Ежедневно само носната лигавица отделя около половин литър слуз, която е необходима за отстраняването на праховите частици, попаднали в дихателната система.
Кашлицата е защитен механизъм за прочистване на дихателните пътища. Рефлексът се отключва при дразнене на разклонения на нервус вагус, разположени в лигавицата на бронхите, трахеята, фаринкса, ларинкса и плеврата. Дразненето се предава до центъра на кашлицата, намиращ се в продълговатия мозък, откъдето се подава сигнал до дихателните влакна на долния нерв на ларинкса и гласната цепка се затваря. В същото време се предизвиква контракция на диафрагмата и интеркосталните мускули. Следва внезапно и силно издишване. Тъй като гласната цепка е затворена, се повишава налягането във въздухоносните пътища и тя внезапно се разтваря. През гласната цепка преминава въздушна струя с голяма скорост като отнася храчките и чуждите частици, намиращи се в дихателните пътища.
Кашлицата има три фази:
❖ Първа фаза: започва с кратък инспириум, изпълване на белия дроб с въздух и затваряне на гласните връзки;
❖ Втора фаза: компресивна – покачване на вътрегръдното налягане до 300
mm Hg, с участие на диафрагма, мускули на корема и гръдния кош;
❖ Трета фаза: експириум, отваряне на глотиса и изгонване на въздуха със скорост 200-300m/sek.
Анатомо-физиологичните особености на детския организъм обуславят причините и протичане на кашлицата в детска възраст. Известно е, че съпротивлението в детските дихателни пътища е много по-високо от това при възрастни. Дихателните пътища са с малък калибър, което обуславя появата на бронхообструктивни състояния. Бронхиалната стена се диференцира едва към 7-годишна възраст. Поради ниското ниво на ИгА и сиалова киселина, в бронхиалния секрет се създава предпоставка за чести инфекции, затова кашлицата е по-чест симптом в кърмаческа възраст и може да бъде сигнал за редица вродени заболявания.
Според продължителността на оплакванията различаваме:
• Остра кашлица – трае до 3 седмици. Обичайно започва внезапно и често се дължи на вирусна инфекция, ринит или инфекция на синусите. При повечето пациенти причината е инфекция на долните дихателни пътища, остър бронхит или трахеобронхит с етиологичен агент бактериална или по-често вирусна инфекция. Острата кашлица, причинена от инфекции, обикновено е ограничена и стихва до 1-2 седмици, заедно с овладяването на инфекцията.
• Подостра кашлица – трае от 3 до 8 седмици. Това е кашлица с продължителност 3-8 седмици. Бронхиалната хиперреактивност, която персистира и е причина или поддържа подостра кашлица, вследствие на атипични инфекции (Mycoplasma pneumoniae), се повишава и може да остане за период от седмици, даже и след напълното овладяване на инфекцията. Друга причина за подостра кашлица е Bordetella pertussis. Тази инфекция води до пароксизмални епизоди на кашлица с характерен инспираторен звук.
• Хронична кашлица – трае повече от 8 седмици. При деца хронична кашлица се наблюдава под 10% в предучилищна и училищна възраст. Честотата нараства при наличие на пушачи в семейството, особено когато това са и двамата родители. В предучилищна възраст за хронична кашлица се съобщава в 22% от децата.
Според начина и на протичане различаваме:
• Пристъпна кашлица – най-често при коклюш и астма
• Периодична кашлица – при хронични заболявания, които се характеризират с обостряне
• Постоянна кашлица – при хронични ларингити, трахеити и бронхити, при туберкулоза, при хора със сърдечна недостатъчност и др.
Характер на кашлицата:
• Конвулсивна/ при коклюш/;
• Битонална при болести в медиастинума, туморни процеси, притискане от увеличени лимфти възли
• Суха кашлица: при процеси в ларинкса, трахея, бронхи, засягане на плеврата;
• Лаеща кашлица: субхордален ларингит, предимно през нощта;
• Дрезгава: възпалителен и алергичен оток на лъжливите, по-рядко на истинските гласни връзки;
• Влажна кашлица: при бронхити, пневмонии, бронхиектазии, вродени аномелии, сърдечна недостатъчност.
• Хронична кашлица: аденоидни вегетации, хроничен тонзилит, бронхиална астма
Основни причини за кашлица при различни възрасти:
За всички деца:
❖ ИГДП;
❖ Бронхит, пневмония.
Новородени и кърмачета:
❖ Аспирация;
❖ Бронхиолит;
❖ Хламидиална пневмония;
❖ Коклюш;
❖ Вродени аномалии.
Предучилищна възраст:
❖ Риносинузит;
❖ Бронхиална астма;
❖ Круп;
❖ Чуждо тяло.
Ученици и по-големи:
❖ Риносинузит;
❖ Бронхиална астма;
❖ Психогенна кашлица;
❖ Бронхиектазии;
❖ Туберкулоза.
Най-често срещаните заболявания, водещи до хронична кашлица, условно се разделят в три групи: заболявания на горните дихателни пътища, заболявания на малките дихателни пътища и белодробния паренхим и извънбелодробни причини.
Заболявания на горните дихателни пътища
Водеща причина за хронична кашлица сред тях има вазомоторен ринит, алергичен ринит, назална полипоза и хронични синуити. Проучвания на някои автори сочат, че тези заболявания се срещат при 33% от децата между 6- и 7-годишна възраст и 52% между 13- и 14-годишна възраст. Като златен стандарт за поставяне на диагнозата се приема провеждането на следните диагностични процедури: рентгенологично и компютър-томографско изследване на синуси, кожни алергични проби. Потвърждаването на диагнозата зависи и от терапевтичния ефект (стихване на симптомите) след приложение на антихистаминови препарати, назално или системно приложение на кортикостероиди, водно-солеви назален лаваж и имунотерапия в някои случаи. При наличие на суперпонирана бактериална инфекция се прилага антибактериално лечение с широкоспектърни антибиотици.
Други заболявания на горните дихателни пътища, протичащи с хронична кашлица, могат да бъдат хронични възпалителни процеси на фаринкса и/или ларинкса, инфекциозни болести (коклюш, морбили), туморни процеси, възпалителни заболявания на ухото, чуждо тяло във външния слухов канал.
Ларингитът е често заболяване в детската възраст, чиито симптоми са дрезгава, честo на серии и суха кашлица. Често при него гласът е променен. Когато вдишването е силно затруднено и звучно, се касае за т.нар. Субхордален ларингит или Псевдокруп. При него детето се събужда най-често през нощта със силно затруднено дишане, неспокойствие и честа неприятна „тенекиена“ кашлица. Традиционното лечение на този вид ларингит включва антихистаминови препарати, кортикостероиди, антибиотици.
Заболявания на малките дихателни пътища и белодробния паренхим
Бронхитът в детската възраст зачестява в последно време. При него кашлицата може да бъде по всяко време на денонощието. Обикновено тя е суха, често на серии и продължителна – продължава със седмици и месеци. Когато бронхитът е съпроводен със затруднено /свиркащо/ дишане се касае за бронхоспазъм.
Кашлицата е характерен симптом за едно от най-тежките заболявания в детската възраст – пневмонията. При нея кашлицата е дълбока, влажна и е през цялото време на денонощието. Винаги е придружена от други симптоми – тежко общо състояние, бледост, температура, нарушено дишане, повръщане и др.
Най-често срещаното белодробно заболяване, което протичат с хронична кашлица, е астмата. Астмата е заболяване, което засяга предимно детската и младата възраст. Касае се за хронично възпалително заболяване с бронхиална хиперреактивност и пълна реверзибилност на бронхиалната обструкция спонтанно или под действието на бързодействащи бронходилататори. Кашлицата при астма има специфична характеристика: непродуктивна кашлица, понякога с оскъден стъкловиден жилав секрет; нощна кашлица; засилване на кашлицата по време на обостряне на астмата; засилване под въздействие на алергени, студен въздух, физически усилия, цигарен дим. Обикновено се проявяват и характерните за астмата симптоми, свързани с бронхиалната обструкция. Провежда се лечение, съобразно приетите консенсус и гайдлайн (GINA), като се цели постигане на добър контрол и намаляване, до изчезване, на симптомите.
Извънбелодробни причини
Една от най-честите причини за хронична кашлица е гастроезофагеалният рефлукс. Среща се като нормална проява в кърмаческа възраст в около 40 до 65% от новородените между четвъртия и шестия месец и преминава спонтанно. Този процес е патологичен, когато протича симптомно, като проява на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). При децата 15% от оплакванията от хронична кашлица се дължат на ГЕРБ. Кашлицата в тези случаи се причинява по няколко механизма. Поради дисфункция на езофагеалния сфинктер, или нарушен киселинен езофагеален клирънс, настъпва рефлукс на стомашно съдържимо с висока киселинност, много често и наличие на жлъчен сок в хранопровода. Това създава условия за рецидивиращи микроаспирации, възпалителни промени на ларинкса и бронхите, механично и химично дразнене на рецепторите за кашлица. Продължителното, няколкомесечно лечение с инхибитори на протонната помпа повлиява симптомите, включително и хроничната кашлица.
Кашлицата след остри възпалителни заболявания на дихателните пътища при някои случаи е с продължителност повече от две седмици и е рефрактерна на лечение с антитусивни медикаменти. Най-честите инфекции, протичащи с този симптом, са вирусните, причинени от респираторно синцитиалния вирус; инфекции, причинени от Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaе, Chlamydia psitaci и Bordetella pertussis.
Диагностичният подход при дете с кашлица включва:
❖ Анамнестични данни: за възраст, пол на детето, характеристика на кашлицата, преморбидна анамнеза, предхождащо лечение. Допълнителни данни за „респираторна драма“, промяна на кашлицата по време на сън, наличие на алергичен ринит, астма, дерматит в семейството, повишена честота на оплакванията в определен сезон, малабсорбционен синдром или муковисцидоза във фамилията, тютюнопушене при по-големите деца;
❖ Обективно: нокти тип“ часовниково стъкло“ и пръсти“ барабанни палки“,
разширен предно-заден размер на гръдния кош, характер на дишането, наличие на хрипове
❖ Образни изследвания: рентгенография на бял дроби и синуси
❖ Бронхоскопия при съмнение за чуждо тяло;
❖ Функционално изследване на дишането при деца над 6-годишна възраст
При децата водещите етиологични причини за хронична кашлица са алергичният риносинуит, бронхит и астмата. Няма точни данни до каква степен синуитите влияят върху продължителността на кашлицата.
Образуване на бронхиален мукус
Бронхиалната секреция, продуцирана в бронхиалната лигавица, образува протективен слой върху дихателния епител. Бронхиалния секрет има известна противомикробна активност във връзка със съдържанието на IgA и лизозим. В този секрет, респективно в храчките, се съдържат биополимери като мукопротеини, мукополизахариди и ДНК. Последната попада в храчките при разпадане на клетъчните ядра на клетките на бронхиалната лигавица. Вискозитетът на храчките е свързан със съдържанието на кисели мукополизахариди, които се увеличават при инфекции на дихателните пътища. Затова, заедно с противомикробните, се прилагат и муколитични средства.
Определение за муколитик
Муколитиците са лекарствени препарати със свободна или субституирана сулфхидрилна група. Тя разкъсва дисулфидните мостове в молекулата на мукопротеините, което води до деполимеризиране на гликопротеините и освобождава двете вериги на ДНК една от друга. За намаляване вискозитета на бронхиалния секрет допринася и увеличаването на водното му съдържание чрез оводняване на пациента.
Муколитиците като acetylcysteine, carbocisteine, erdosteinе подобряват мукоцилиарния клиранс чрез мукомодулационния си ефект, благодарение на -SH (сулфхидрилната) група. По този начин се влияе индиректно върху възпалителния процес. Може да се разглеждат и като инхибитори на бактериалната колонизация.
Експекторанти
Под експекторант се разбира вещество, което предизвиква освобождаване или отстраняване на мукуса от дихателните пътища. Това изисква изкашляне или изкихване, за да се освободи мукуса и да се придвижи от белите дробове към горните дихателни пътища. Когато запушалки от мукус обтурират големите, средните или малките дихателни пътища, изкашлянето подпомага отстраняването на запушалките. Лечението с експекторант подобрява аерацията на алвеолите и намалява нервното дразнение, причинено от механичните дразнения от мукусните запушалки или от възпалителните им съставки.
Хипертоничен разтвор: По-рано се е считало, че хипертоничният разтвор (на сол, урея или аскорбинова киселина) индуцира цилиарния мотилитет, протеолизата и втечняването на мукуса. Мета-анализ на краткосрочни клинични проучвания показва, че небулизираният хипертоничен разтвор на сол подобрява мукоцилиарния клирънс само при кистична фиброза, но е по-слабо ефективен от дезоксирибонуклеазата.
Йодосъдържащи съставки: Счита се, че йодосъдържащите експекторанти спомагат за секрецията на течност в дихателните пътища. Въпреки че йодидите се използват отдавна в клиничната практика, тяхната употреба все още се дискутира, заради потенциалната им токсичност.
Секретолитиците специфично стимулират отделянето на бронхиалните секрети. Прилагат се перорално (сиропи, разтвори, капсули, таблетки) или чрез инхалации. Известни са и растителни екстракти, използвани при кашлица: rad. Primulae, flos. Hederae, rad. Saponariae, Hedera helix.
Модификатори на йонните канали: Трицикличните нуклеотиди (уридин трифосфат и аденозин трифосфат) регулират йонния транспорт чрез P2Y2 пуринергичните рецептори, повишаващи вътреклетъчния калций.
Libexin могат да бъдат назначени само на болни с мъчителна, почти непрекъсната суха кашлица, която изтощава болния и го лишава от нормален сън.
Експекторантите улесняват отделянето на мукус от горния и долния респираторен тракт.
Мукорегулатори
Лекарствата, регулиращи мукусната секреция или влияещи на мрежата ДНК/F-актин, се наричат мукорегулаторни (МР) агенти. Други вещества с подобен ефект са карбоцистеинът, антихолинергиците, глюкокортикоидите и макролидните антибиотици.
Карбоцистеин: S-карбоксиметилцистеинът (карбоцистеин или SCMC, разпространяван още под формата на лизинат, SCMC-Lys) е мукоактивно лекарство с антиоксидантни и противовъзпалителни свойства, което възобновява баланса между сиаломуцините и фукомуцините най-вероятно чрез вътреклетъчно стимулиране активността на сиалил-трансферазата и така възстановява вискозоеластичните свойства на мукуса. (N-acetylcysteine, Carbocysteine, Erdosteine, Mesna) N-Acetylcysteine (NAC) разкъсва дисулфидните мостове в мукуса, има бърза резорбция при перорален прием, метаболизира се основно в черния дроб и червата. NAC не се препоръчва при астматици. Carbocysteine е мукорегулатор – повлиява биосинтеза на мукуса (повишава сиаломуцините за сметка на фукомуцините). Наблюдавано е значително намаление на вискозитета на мукуса, повишаване на мукоцилиарния транспорт и на течливостта на спутума, както и нормализиране на бронхиалния епител след перорален прием на carbocysteine.
Антихолинергични медикаменти: Антихолинергичните лекарства се използват често като мукорегулатори. В дихателните пътища при човека активността на холинергичните парасимпатикусови нерви е активен стимул за мукусната секреция.
Глюкокортикоиди: Глюкокортикоидите са мощни противовъзпалителни средства, широко използвани за лечение на острите екзацербации при пациентите с астма. За тях се приема, че повлияват мукоцилиарния клирънс.
Муколитици
Под муколитици се разбират медикаменти, намаляващи вискозитета на мукуса. Те се категоризират на “класически”, ако деполимеризират гликопротеините на муцина, и на “пептидни”, деполимеризиращи ДНК и F-актиновите полимерни мрежи.
Класически муколитици: NAC, освен антиоксидантните и противовъзпалителните си свойства, е и муколитично лекарство. Прилагането му като аерозол дисоциира дисулфидните мостове и други свързани по подобен начин съставки на гела и така намалява вискозитета му.
Пептидни муколитици: За разлика от класическите муколитици, които разкъсват муциновите връзки, пептидните муколитици са синтезирани да разкъсат високополимеризираната ДНК и F-актинова мрежа, характерна за гнойта. Протеолитичният ензим дорназе-алфа разцепва ДНК полимерите и е разработен за дългосрочно лечение на мукусната хиперсекреция при кистична фиброза.
Недеструктивни муколитици: За разлика от другите муколитици, които разкъсват химичните връзки, недеструктивните муколитици дисоциират или разцепват полийонните олигозахаридни муцинови връзки посредством механизъм, наречен „charge shielding”.
Мукокинетици
Множеството от мукокинетичните субстанции (понякога наричани стимулатори на кашличния клирънс) повишават мукоцилиарния клирънс, като въздействат на цилиите. Въпреки че на пазара са разпространени много мукокинетици, повишаващи цилиарния ритъм, тези медикаменти имат малък ефект върху мукоцилиарния клирънс при пациенти с белодробни болести. Към мукокинетиците спадат бронходилататорите, трицикличните нуклеотиди и амброксолът. Сърфактантите също стимулират кашличния клирънс на мукуса чрез намаляване повърхностното сцепление между мукуса и епитела на дихателните пътища.
Бронходилататори: Съществуват доказателства, че употребата на β2-адренергичните агонисти увеличава мукоцилиарния клирънс. В други проучвания, обаче е наблюдаван малък ефект върху мукоцилиарния клирънс. Скорошни проучвания са показали, че салметеролът може да възстанови секреторната функция на субмукозните серозни жлезни клетки при кистична фиброза, а β2-адренергичните агонисти могат да увеличат мукоцилиарния клирънс при пациенти с реверзибилност на дихателните пътища.
Bromhexine увеличава количеството на спутума, намалява вискозитета на бронхиалния секрет, стимулира мукоцилиарния транспорт, повишава лизозомалната активност.
Амброксол: Ambroxol e метаболит на Bromhexine – муколитик/експекторант. Повишава количеството и намалява вискозитета на трахео-бронхиалния секрет, подобрява мукоцилиарния транспорт, стимулира синтезата и секрецията на сърфактанта. Намалява бронхиалната свръхреактивност. Счита се, че амброксолът стимулира секрецията на сърфактант и Мукус и така стимулира нормализирането на мукусния вискозитет при гъстите секрети. Има секретолитична активност (стимулира мукусния клирънс), противовъзпалителна и антиоксидантна активност, местен анестетичен ефект.
Mesna – представлява мощен муколитик, съдържащ свободна тиолова група в молекулата си, който разгражда макромолекулите, отговорни за вискозитета на мукозните секрети, деполимеризира гликопротеините на бронхиалния мукус и намалява вискозитета му, улеснява елиминирането на мукуса, запушил дихателните пътища.
Erdosteine – молекулата на ердостеина се характеризира с присъствието на два серни атома: единият в алифатната странична верига и вторият – включен в хетероцикличния пръстен (тиололактон). С тези две блокирани тиолни групи ердостеинът е неактивен prodrug. След резорбционното отваряне на тиололактоновия пръстен и разцепването на алифатната странична верига се образуват две SH групи. Те разцепват дисулфидните връзки в глюкопротеините на мукуса и така намаляват вискозитета му и подобряват реологичните свойства на бронхиалните секрети. Erdosteine модулира продукцията на мукус, намалява вискозитета му и има противовъзпалителни свойства.
Протеини – Dornase Alpha е по-ефективен от acetylcysteine за намаляване на мукусния вискозитет при пациенти с муковисцидоза като подобрява очистването от секретите, улеснява антибиотичната пенетрация, намалява честотата и тежестта на респираторните инфекции.
Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети. Тя е рефлекторен отговор в резултат на раздразване на определени рецептори в лигавицата на дихателните пътища и защитен феномен. Поради това, потискането на кашлицата при болни с хиперсекреция е неоправдано. При повече от 90% от пациентите острата кашлица е симптом на остра респираторна инфекция. Честотата на кашлицата и нейната интензивност се определят до голяма степен от характера и активността на възпалителния процес, както и от обема на морфологичните промени в белите дробове.
Непознаването на анатомо-физиологичните особености на дихателната система в различните периоди от живота на детето води до терапевтични грешки и до съчетаването на медикаменти с разнопосочно действие, което в много случаи води до неповлияване или влошаване състоянието на детето.
Библиография:
1. Спасова, А., С. Велизарова. Алергичен риносинуит – диагностичен алгоритъм в детска възраст. Български Мед. Журнал, Vol 10, 2, 2016, стр. 42-46.
2. Спасова, А., Св. Велизарова. Антибиотична терапия в терапевтичния алгоритъм на алергичния ринит в детска възраст. Бъларски Мед. Журнал, Vol 10,2016, стр.38-41.
3. Спасова А.. Алергичен риносинуит – диагностичен и терапевтичен алгоритъм в детска възраст. GP News, 7, 2017, стр. 9-11.
4. Переновска П. Диференциална диагноза на кашлицата, GP News, 2011, 3, 21-23.
5. Г. Форева, Р Асенова, Л. Деспотова-Толева Кашлицата чест симтом в детска възраст, Мединфо, Брой 08/2011, Година ХІ 1-3
6. R. Balsamo, L. Lanata, C.G. Egan Mucoactive drugs Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127–133
7. Michael D Shields and Surendran Thavagnanam The difficult coughing child: prolonged acute cough in children Cough 2013, 9:11
8. Cohen HA, Rozen J, Kristal H: Effect of honey on nocturnal cough and sleep quality: a double blind, randomised, placebo-controlled trial. Pediatrics 2012, 130(93):465-471.
9. De Blasio F, Dicpinigaitis PV, Rubin BK, De Danieli G, Lanata L, Zanasi A: An observational study on cough in children: epidemiology, impact on quality of sleep and treatment outcome. Cough 2012, 8:1.
10. Chang AB, Robertson CF, Van Asperen PP: A multicenter study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest 2012, 142(4):943-950.
11. RMarchant J, Masters IB, Champion A: Randomised controlled trial of amoxycilin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax 2012, 67:689-693.
12. Lim MT, Jeyarajah K, Jones P, Pandya H, Doffinger R, Kumararratne D, Browning MJ, Gaillard EA: Specific antibody deficiency in children with chronic wet cough. Arch Dis Child 2012, 97(5):478-480.
